第一章　慢性病高风险人群健康管理的目标和保障

第一节　目标

一、总目标

推行全民健康覆盖，营造有利于慢性病高风险人群健康管理的政策支持性环境；依托社区，建立自我为主、人际互助、社会支持以及政府指导的慢性病高风险人群健康管理模式；建设健康支持性环境，开展以合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡为核心的慢性病高风险人群健康管理；早发现、早干预，未病先防，减少和延缓慢性病发生，提高人群健康水平。

二、具体目标

1.开展政策倡导，完善政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的工作机制，健康政策融入社会各部门、各行业，营造有利于慢性病高风险人群健康管理的政策支持性环境，推行全民健康覆盖。

2.建立、完善以社区为平台，自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的慢性病高风险人群健康管理模式。加强慢性病防控队伍的健康管理能力建设，促进医防合作，发挥专业机构和社会组织力量，发展多样化健康服务，引导健康消费，为居民提供全面、连续、主动的健康管理。

3.制订慢性病高风险人群健康管理路径，明确健康管理的工作流程。探索和发展高风险人群健康管理的干预技术和适宜工具。建立高风险人群健康管理评估指标体系，发展相关评估技术和工具。

4.通过机会性筛查、职工健康体检、居民健康档案建立、自助检测等方式筛查发现慢性病高风险人群，建立健康管理信息档案，根据个人的健康状况进行风险评估，并为个体提供有针对性的健康指导和随访管理服务。

5.注重培养居民健康的自我管理理念，开展多种形式的健康生活方式的宣传教育，提高目标人群慢性病防治知识知晓率和自我保健意识，掌握高风险因素干预技能，并能主动采取健康行动。通过自我管理小组、健康俱乐部、健康互助小组等实施以自我为主、人际互助的健康自我管理活动。

6.充分利用信息平台，动态收集慢性病高风险人群基本信息、高风险因素干预和随访信息，及时评价高风险人群健康管理的效果，实现高风险人群全程健康管理。