六、中医诊疗思维之“症、证、病、因”

【医论精华点睛】

仝小林对审因论治的认识：临床论治疾病，对症是最低层次，其上是辨证，其上是辨病，最高是审因论治。可以这样表述：以因为求（治病求本，除掉病因），以病为基（抓住疾病的主线），以证为向（把握八纲的大方向），以症为靶（解决当下的突出矛盾）。根据实际情况，组合成不同的治疗策略和方案。若病因不清楚，则从病入手，如果病的规律或效方还没有找到，则从证入手。

【医论现场再现】

（一）论审因治疗的重要性

黄飞剑：《伤寒杂病论》方证对应用了1 800年鲜有变化，有人说经方只讲方证对应，不讲病因，有人说经方讲病因，如何讲解病因却无从说明。我的观点是在学经方之前，必须把《内经》的三因学通学精，《内经》多处言审因的重要性，比如“知标本者万举万当”“必伏其所主而先其所因”“治病必求其本”等都说明审因的重要性。只有通过审因才能透过现象看本质，讲本质，治本质。没有“邪”（病因）与机体的结合症状从何而来。仲景也注重“三因”的重要性，他在论述痰饮病时就明确指出“病痰饮者当以温药和之”，正合《内经》所指的“形寒饮冷则伤肺”的经旨。而到东汉仲景出《伤寒杂病论》之后人们开始研究方证对应，至宋朝达到高峰，方证对应几乎涵盖了一切疾病，忽略了审因在临床诊疗的重要性。仲景在为他的书定名时想必是煞费苦心的，他最终把书名定为《伤寒杂病论》而不是伤温、伤气、伤血、伤精杂病论，这就很能说明问题，《伤寒杂病论》是最重视病因的。

仝小林：重病症轻病因，是如今临床普遍存在的现象，审因治疗的确有其重要性，亦有其难度，我们做的事，第一是要解决临床实际问题，思考的是提高疗效和简明实用；第二是要搭建中西医病理生理之桥梁。只有这个框架搭好了，才能使中医理论与时俱进，汲取古今之精华，才能吸纳最新成果的八面来风。因此，一切从临床实际出发，在继承和创新之中，找到恰到好处的支点。我多次谈过，中医大变革的时代已经到来，这是时代的呼唤、时代的推动！中西医融合是未来中国医学之大势，也是我辈之使命。

（二）中医诊治的基本顺序

仝小林：通过糖尿病及其并发症的经方实践，我们证明了临床在辨病方基础上加减，是非常可行的，如糖尿病末梢神经病变使用黄芪桂枝五物汤、糖尿病肾病使用芪丹军蛭汤、重症胃瘫使用附子理中汤等。但是，把握“度”很重要，既不可“太粗”，也不可“太细”。如辨治“心水”，先立一主方，再针对常见的病因或证候或主症给出加减方案。这样的取舍是否可行？愿闻高见。这种辨病方，是我们追求的目标。当然，若能找到病因方，则是治病求本了，但是经常做不到。所以，我认为，对症是最低层次，其上是辨证，其上是辨病，最高是审因论治。可以这样表述：以因为求（治病求本，除掉病因），以病为基（抓住疾病的主线），以证为向（把握八纲的大方向），以症为靶（解决当下的突出矛盾）。根据实际情况，组合成不同的治疗策略和方案。若病因不清楚，则从病入手，如果病的规律或效方还没有找到，则从证入手。

王 蕾：老师所说四大方面，理清了中医治疗的各个次第，受益匪浅！审症求因，是最根本的，可惜，针对病因的治疗，有的是大环境的问题，这个病因难以去除；有的是患者心态情绪的问题，药物有部分帮助，但又有限。在传统中医辨证基础上，突出辨病重要性，感觉是给辨证加了准星，更好地落到了实处。就如同辨证的“引经药”，通过辨病，可让辨证直达“病所”，复习了对水气病的讨论，诚如您提出的问题，如何把握水气病辨证的“度”？这个经纬理起来不太容易，像您提到的糖尿病，和之前讨论的哮病，这些都是具体的疾病，有明确的病理变化认识。而水气病，更靠近症状描述，背后的病理基础差别大，如何梳理得进一步探讨。

仝小林：疾病各有不同，症、证、病、因的认识亦各有偏重，但中医在诊治层次的顺序，似乎应当和追求的目标层次，因、病、证、症相反，即抓主症、辨证候、论疾病、查病因。