七、窍病的辨证论治
【医论精华点睛】
仝小林阐释中医开窍法：开窍法讲的是神之窍，与意识相关。中医应当把七窍，称为脑之窍。脑之窍病，可以是单纯的窍生病，也可以是脑病而引起的窍病。大体可分为两大类：神窍病和窍病。神经科管的是神窍病，五官、口腔、眼科管的是窍病。治窍病，有局部治窍法和从脏治窍法；治神窍病，有开窍醒神法和从窍治神法。不论治窍法还是从窍治神法，多用外用药。脑系分成神经窍，神病若昏病神窍。单纯窍病不累经，累经经累曰经窍。
【医论现场再现】
（一）窍的概念
仝小林：何谓窍？
徐海蓉：窍者，穴也、空也。《内经》从天人相应的观点提出“地有九州，人有九窍”（见《灵枢·邪客》），然而对于九窍的具体所指，历代医家看法不尽一致。多数医家认为，九窍系指眼、耳、口、鼻、前阴、后阴而言，如郑康成云：“九窍者，谓阳窍七，阴窍二也。”喻嘉言曰：“人身有九窍，阳窍七，眼、耳、鼻、口是也，阴窍二，前后二阴是也。”《脾胃论》注释和《中医大辞典》解释亦然。人体之窍可分为两类，一为生理之窍，如七窍或九窍，与外界相通连；一为精神之窍，如心窍、脑窍，是对外界环境做出反应的途径，也主导着脏腑功能的发挥，因而具有双重属性。
周毅德：窍，指孔穴、关键点、联通机关所在。窍之于人，宏观指内外相通之孔穴，微观乃指生命活动一切贯通连接之所在。
仝小林：何谓脑窍？
周毅德：脑为奇恒之腑，脑髓所居，元神之中宫，是个体生命感觉运动的信息控制中心。脑窍，泛指的是脑细胞组织器官形态功能基础上的各信息工作站，包括所有的脑信息的交通节点。生理状态下，气血调和，脑髓充盈，脑窍开合自如，各关窍节点信息处理高效通畅，觉醒有常，神明机敏，安然统领着全身心的吐故纳新过程。一旦气血不调，失其所养，脑髓伤害，痰瘀阻滞，关窍节点信息处理障碍，则会发生脑髓空虚，脑力不足，脑窍蒙蔽，开合不灵及相应的精神躯体病理改变。
仝小林：张予主任，耳鼻喉怎样看窍？
张 予：五官位居人体上部，皆为孔窍，分属五脏。各官窍生理与五行相属或开窍相关的脏腑关系尤为密切，具有特殊的依赖性。同时，各官窍生理功能对五脏六腑、十二经脉等也具有普遍依赖性。如耳司听觉，尚与心肝脾肺、十二经脉有关。以心主血脉，心血奉养于耳；脾为气血生化之源，上奉于耳；肝主藏血，疏泄气机；肺主声，令耳闻声；十二经脉之别气走于耳而为听。又喉主发音，亦与五脏六腑、经脉气血有关，如《仁斋直指方论（附补遗）》说：“心为声音之主，肺为声音之门，肾为声音之根。”
宋 坪：皮肤亦有窍，是谓毛窍。皮肤给药现在也很热门。
（二）神窍病、经窍病、窍病的辨治
仝小林：那怎么治疗窍病呢？
宋 坪：我觉得开窍大多与醒神相连，传统开窍剂应当说的就是开精神的窍。而生理的窍（七窍、九窍）包括毛窍应当归在玄府中。在刘完素的《素问玄机原病式》中就用开玄府的方法治疗眼科以及耳鼻喉科疾病。后来王永炎院士用开玄府药物治疗脑血管疾病，又让我试用这种方法治疗皮肤疾病。现在看来，是否都可以归为仝老师所说的窍病。
徐立鹏：有关中药治疗关窍急症的资料，我先按五脏分论。心开窍于舌，舌下给药是治疗心脏病的方式之一，如舌下含硝酸甘油、冠心苏合片；肝开窍于目，暴发火眼，俗称红眼病，可以用白蒺藜治之；脾开窍于口，急性呕吐，止吐为先，可用半夏、生姜、紫苏治之；肺开窍于鼻，鼻塞不通，可用苍耳子、辛夷、细辛急通之；肾开窍于耳和二阴，大便不通，承气主之；小便不利，以葱管导之，如导尿管；妇女阴道，血崩下注，阿胶生姜。以上皆属急症，请老师和大家补充。我理解，窍是脏腑通于外的关口，也是气机升降的通道，故窍之急闭，多属危急。
仝小林：大家认为，脑窍，就是神窍、心窍吗？中医讲的开窍，是开脑窍吗？
沈仕伟：古人将神志病归于心，开窍药指的是治疗昏迷、神志障碍疾病的药物。因此，这个窍指的是狭义的窍，心窍。广义的窍可能包括五官的窍，二阴的窍等。
周毅德：开窍——治疗学名词，即开闭，治疗邪阻心窍神志昏迷的方法，适用于邪盛气实的闭证，有凉开、温开的不同。中医所谓的“开窍”“通窍”，通常指的是通过各种治疗方法，使发生病理改变的脑窍恢复到生理状态之意。药物常用辛香走窜的麝香、冰片、苏合香、石菖蒲等。分清热开窍、化痰开窍、逐寒开窍等法。
郭 允：中医的开窍药，在古代医书上，多以成药的形式存在，比如丸散膏丹，以便急救时方便取用，给药途径虽然多种多样，但无外乎经七窍途径用药。
仝小林：所以我以为，中医之开窍法，讲的是神之窍，与意识相关。中医应当把七窍，称为脑之窍。脑之窍病，可以是单纯的窍生病，也可以是脑病而引起的窍病。如果是脑神经损害引起的窍病，则归入神经科。我的理解，大体可分为两大类：神窍病和窍病。神经科管的是神窍病，五官、口腔、眼科管的是窍病。治窍病，有局部治窍法和从脏治窍法；治神窍病，有开窍醒神法和从窍治神法。不论治窍法还是从窍治神法，多用外用药。
脑系分成神经窍，神病若昏病神窍。单纯窍病不累经，累经经累曰经窍。这是我总结的神病、神窍病、经窍病、窍病的鉴别诊断。大家来理解一下这段话。
周 源：上焦脑系列分为神经窍和单纯窍（目、舌、口、鼻、耳），若有神志失常则为病在神经窍，单纯的窍病则无大脑中枢神经系统损害的表现。由经（脑神经）累及七窍，或由七窍累及经者，可称之为“经窍病”。
王 强：窍病、经窍、神窍三种。其中窍病只是单纯窍器官病变，比如鼻炎。经窍病，窍病为累及或合并相关脑神经系统。如果伴有神昏等神系病症则为神窍病了。
（三）窍病案例分析
仝小林：我发一个神窍病的病例。某男，61岁。主因“头晕1天，昏迷12小时”收入神经内科住院治疗。入院后第4天颅脑MRI示：双侧小脑大面积梗死，双侧丘脑及脑桥梗死，脑白质病，脑萎缩。给予脱水、降颅压、抗凝及对症治疗，患者仍处于浅昏迷状态，发病10天后出现发热，体温在38～39.5℃之间波动。发病第23天颅脑CT示：双侧基底节区、放射冠区脑梗死，左侧枕部、左小脑脑出血并溃入第4脑室。发病第26天患者体温39.3℃，查血常规未见异常。患者为多发性脑梗死，目前又出现梗死后出血，故考虑为中枢性发热，给予药物降温及物理降温，效果均不理想。午后及夜间患者体温39.5℃，意识蒙眬，大声呼之能应，面红赤，大便数日未行。体查：压眶反射存在，双瞳孔不等大，右侧直径约3mm，左侧直径约2.5mm，四肢肌张力低，肌力0级，双侧巴氏征（+）。予①安宫牛黄丸1丸，2次/d（当日下午5时、次日上午8时各1次），温开水化开后胃管注入；②犀角地黄汤加减：水牛角60g，羚羊角粉1g，生石膏60g，生地黄60g，牡丹皮30g，赤芍30g，生大黄9g，金银花30g，败酱草30g，野菊花30g，紫花地丁30g，2剂水煎服，于当日晚8时、凌晨1时、次日早7时分别服用150ml。次日早8时体温降至38℃，大便3次，下午4时服用150ml，晚8时体温为37.1℃，连续观察2日体温均正常。
我再举个单纯鼻窍病的病例。周某，女，鼻流清涕，喷嚏不止反复发作2年。晨起喷嚏不断，清涕不止，遇冷风或吸入凉气则发作不已，得热好转。后头空痛，平素怕冷甚。予以生麻黄6g，附子12g，细辛3g，鹅不食草30g，苍耳子12g，薄荷6g（后下）。患者服用2剂后喷嚏已止，其他诸症皆减轻，服药1个月后诸症消失。随访，一直未复发。
案例分析：鼻窍药通走鼻窍，擅治鼻塞流涕、鼻嗅不灵、鼻渊等病症。因鼻又为肺之外窍，故鼻窍药多为肺经解表药，常用药有辛夷、鹅不食草、苍耳子、细辛、白芷，其中以辛夷、鹅不食草通走之力较大，白芷作用相对平和，苍耳子偏于散风寒表邪，细辛擅于搜剔在里之邪。
张 予：鹅不食草通窍效果虽好，但性寒凉，脾虚之体往往用后不适，宜减量或配伍应用。
仝小林：鹅不食草，又名石胡荽。《本草汇言》曰：“石胡荽，利九窍，通鼻气之药也。其味辛烈，其气辛熏，其性升散，能通肺经，上达头脑，故主齁蛤痰喘，气闭不通，鼻塞鼻痔，胀闷不利，去目中翳障，并头中寒邪、头风脑痛疾。”古方多以此药纳鼻中治疗鼻渊、脑漏等病症。现代临床中将鹅不食草制成多种剂型，通过鼻腔给药，广泛用治急慢性鼻炎、肥厚性鼻炎等多种鼻炎。张主任说其性寒的依据是什么？我常用15～30g，尚未发现明显不适。
张 予：鹅不食草大半患者用后胃感不适，个人当成寒凉之品。
段 娟：我也临床发现鹅不食草小儿多食会腹痛。
祝 捷：小儿吃鹅不食草确有言胃不适者，不过不多，传统均认为鹅不食草是辛温药，觉得胃不舒服应该不是寒性造成的。
仝小林：张主任说说自己平时治疗耳鼻喉窍病的经验吧。
张 予：我们科常见的分泌性中耳炎、耳鸣、过敏性鼻炎都属窍病。我平时仙方活命饮治疗分泌性中耳炎，用穿山甲通耳窍。
给大家举一个典型的耳咽管阻塞的病例。刘某，女，63岁，右耳胀闷反复发作2年，伴耳鸣，头昏。查右耳传导聋，声导抗B型曲线。已多次西医行鼓膜穿刺治疗，后来我予金银花10g，白芷20g，当归10g，川芎6g，穿山甲3g，皂角刺 10g，没药 10g，枳壳 10g。14剂，耳胀闷消失，听力正常。
仝小林：张主任的病例是窍病？经窍病？穿山甲为什么通耳窍呢？
张 予：窍病。穿山甲最善走窜，耳咽管阻塞很难治疗，故选用穿山甲，临床应用十余年，常见奇效，使患者免于手术之苦。
王 强：张主任的病例是经窍病。
仝小林：王强说是经窍病，是窍累经？还是经累窍？
祝 捷：个人亦认为是经窍病，窍累经。
仝小林：祝捷说得对。《本草新编》言“辛夷，通窍而上走于脑舍，（治）鼻塞鼻渊之症”，明言辛夷能够上走脑窍。另外，将大皂角粉涂抹鼻内，可通过取嚏止呃，其作为鼻窍给药，亦可属鼻窍药。
举个皂荚取嚏止顽呃案。某女，32岁。5天前无明显诱因突发呃逆，频作不止，呃声低弱，欲呕不出，昼夜不停，经神经内科、消化内科等会诊，诊为“神经性顽固性呃逆”，给予甲氧氯普胺、哌甲酯等治疗3日未效。刻下见：呃声连连，沉闷微弱，但膈肌活动幅度较大，数日未眠，精神疲惫。取生大皂荚1个研粉，手指拈，鼻吸之，并指压左耳枕顶部穴，数分钟后喷嚏大作，呃逆顿止。后用四七汤加减以巩固疗效。2周后来诊，诉药后呃逆一直未作。
郑俊谦：辛夷是通鼻窍之上品！恩师刘弼臣从肺论治，辛夷是第一味。请仝老师讲讲麝香的临床应用吧！
仝小林：麝香为开窍之上品，通走力大。《本草纲目》言：“麝香走窜，能通诸窍之不利，开经络之壅遏……治中风、中气、中恶、痰厥、积聚癥瘕”。《本草备要》还言其：“治耳聋，目翳，阴冷。”《太平圣惠方》以麝香治中恶客忤垂死，《济生方》以麝香治中风神昏不醒，《圣济总录》制麝香汤主治厥心痛。现代研究证实，麝香具有兴奋中枢神经、保护脑组织、增加冠脉血流、抗炎、抗肿瘤等多种药理活性。以麝香为主药的制剂可用治如化脓性中耳炎、冠心病心绞痛、消化道肿瘤等多种疾病。我常用麝香治疗嗅觉味觉失灵、突发耳聋等疾病，皆取其通诸窍、开经络之功用。
麝香虽为通开药，却最善通走脑窍，醒神开闭。在安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸等治疗各种神昏闭证的方剂中，均有一味麝香。实验研究显示，麝香主要成分麝香酮静脉给药后能够迅速通过血脑屏障进入脑组织，并很快达到峰值，且与其他主要脏器相比，其在脑组织中蓄积时间长，衰减慢。麝香的药理活性也主要表现为对中枢神经系统及脑组织的作用，故而有学者提出麝香应归经入脑。麝香，为窍药之霸王药，辛香浓厚，走窜力峻，能通一切闭阻之窍，外头面、内脏腑，开一切壅遏。我们把它称为“通开”之药，诸窍闭之重症皆可用之。
给大家分享一个麝香治味觉、嗅觉消失十余年的案例。某女，56岁，有高血压、糖尿病史。辨证为肝胃郁热、气阴两虚。予柴胡9g，黄芩30g，夏枯草45g，天麻15g，钩藤30g，黄连15g，知母45g，芍药30g，生牡蛎60g，天花粉30g，西洋参6g，生姜5片，麝香0.1g（分冲），加减治疗5月余，味觉恢复、嗅觉明显好转。大家认为这个是神窍病还是窍病？
宋 坪：虽然是神经病变，但不是脑血管意外，而是外周神经的问题，所以应当是窍病。
徐立鹏：首先，看对“神”字的理解，如果当成是神志，那肯定算窍病。但如果是指脑神经的信号传导来说，就该算神窍病。
仝小林：某男，13岁，突发耳聋，诊为“急性神经性耳聋”，静滴神经节苷脂4天后，视力下降，胸前出现红色丘疹，遂停药。额头两侧自觉发紧有压迫感，视物不清、乏力、易汗、舌胖大齿痕、苔腻。予葛根120g，川桂枝15g，白芍30g，炙甘草15g，石菖蒲15g，白鲜皮30g，生姜3片，麝香0.2g分冲。服上方14剂，听力学检查显示明显改善，声反射阈下降，听力好转。那这例是神窍病还是窍病？
王 蕾：是神窍病，仅以功能改变者，应为神窍病。
沈仕伟：我觉得也可说是窍病，因为神志未变化。
王 强：我认为老师所举两个病例应该均属“窍病”（体窍，而非神窍病），现论述于下，以求引玉。首先明确二者都是“感官”病，用中医习惯可称为“五觉”病，即嗅觉、味觉、听觉、视觉、触觉。那么，要明确是否为“神窍病”，关键点就是判断“五觉”是否属神系。①《灵枢·脉度》说：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭香矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。”显然，五觉从古中医角度归为脏、窍，不属神系。②病例中未伴有意识障碍、谵语、癫狂、抑郁等典型神系病变症状，故神窍病证据不足。③从现代医学角度来看，感官是通过神经反射实现的，感受器—神经通路—中枢整合，缺一不可。故感官异常未必尽是中枢问题，比如感受器、外周通路。退一步讲，即使是中枢故障也未必归属神系。比如基底节梗死导致偏瘫，属中医中风中经络，而不是中脏腑，八系中应该归于髓系。神系虽居脑，但脑中未必尽是神系（部分功能属于髓系）。所以，以脑神经病来确定神窍病，不妥。综上所述，我支持仕伟等认同的窍病。