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第五节 泌尿系统结核
【概述】
泌尿系统结核（urinary tuberculosis）常见，多为继发性，原发病灶主要位于肺，可由肺结核血行播散而来。肾、输尿管、膀胱等均可累及，其中尤以肾结核最为重要，输尿管和膀胱结核多继发于肾结核。据统计泌尿科住院患者中肾结核占16.3%。
图2-2-9 肾结核
a.腹平片示右肾弥漫性钙化，体积缩小，输尿管近端可见约3cm条状钙化（箭头）；b.右肾影增大，沿周边部肾实质内可见广泛的淡薄云朵状钙化影，可衬托出结核性空腔（箭头）
【临床特点】
男性较女性多见，好发于20～40岁。肾结核在早期往往没有明显的临床症状，尿检仅有少量蛋白和程度不等的红白细胞。典型症状是尿频、尿痛、米汤样尿及脓尿和血尿。血尿常是终末血尿，乃因结核性溃疡在膀胱收缩时出血所致。腰痛亦是常见的症状之一。
【影像检查技术与优选】
影像学诊断方法有：X线检查（尿路平片、IVP或逆行肾盂造影）、超声检查、CT、MRI、肾动脉造影等。泌尿系结核主要依赖尿路造影和CT检查。
【影像学表现】
1.X线表现
X线片可无异常发现，有时可发现肾实质钙化。肾钙化主要可分为以下三种：全肾或肾大部的弥漫性钙化（图2-2-9a），即“肾自截”；云朵状钙化（图2-2-9b）；不规则、无定形散在或比较局限的斑点状钙化。输尿管结核钙化常与肾结核一起存在（图2-2-9a），与输尿管走行一致，呈线状钙化。膀胱结核钙化少见，可呈线状钙化影。
尿路造影：早期病变局限在肾实质时，可表现正常。只有当结核病变破坏肾盏形成乳头空洞或引起集合系统病变时，才能在尿路造影上有阳性发现。尿路造影有多种表现，临床肾结核的早期，当肾实质空洞与肾小盏相通，累及肾小盏时，可显示肾小盏扩张及虫蚀样边缘不整（图2-2-10）；病变进展肾结核灶的结缔组织增生和瘢痕化，使肾盂肾盏牵拉移位，出现狭窄、变形、扩张（图2-2-11）；有时还可以看到干酪空洞（图2-2-12），表现为肾影内小盏外侧与之相连的密度不均、形态不规则的囊腔。当肾实质有大量破坏以致功能减退或消失，IVU常不显影（图2-2-13），逆行尿路造影可显示变形的肾盂、肾盏及肾实质内空洞。
图2-2-10 左肾结核
IVP示左肾上盏扩张，边缘虫蚀样不整（箭头）
图2-2-11 左肾结核
IVP示左肾盂狭窄变形，中上肾盏显影浅淡，边缘不整（箭头），下肾盏扩张（箭头）
图2-2-12 右肾干酪空洞型结核
IVP示右肾盂及中上肾盏不显影，下肾盏部显示多个囊状扩张，有的密度不均，边缘不整，提示为干酪空洞（箭头）
图2-2-13 右肾干酪空洞型结核
IVP示右肾不显影，左肾显示正常
输尿管受累时，表现为结核性狭窄伴同侧肾积水（图2-2-14）。膀胱受累主要表现为膀胱挛缩（图2-2-15），肾结核累及膀胱，晚期还可出现一侧肾不显影和并发对侧肾积水。
图2-2-14 右侧输尿管结核
IVP示右侧肾盂输尿管连接处狭窄，边缘光滑（箭头），肾盂肾盏扩张，表面光滑（病理见肾实质内有粟粒状结核灶）
图2-2-15 膀胱结核
IVP示膀胱挛缩，体积明显变小
2.超声检查表现
肾结核的超声表现不具特异性。早期可表现为肾实质内无回声区及细小强回声斑，后期可显示肾盂积水改变。超声对输尿管及膀胱结核诊断价值不大。
3.CT表现
（1）肾脏大小、形态的改变：
肾实质内肾盏周围的结核脓肿和肾盂、肾盏积水均可引起病肾体积增大，而肾实质破坏及纤维化可使病肾缩小、变形。
（2）肾内低密度灶：
表现为肾实质内单发或多发大小不等的低密度病灶，边界欠清，增强扫描无强化；当病变与肾小盏相通时，肾实质内结核空洞形成，增强后可见造影剂进入空洞内。
（3）钙化：
钙化是结核的常见征象，CT可以清晰显示肾内钙化灶，肾结核钙化多样，可表现为沙砾状、斑点状、片状、弧线状及壳样，甚至整个肾脏不规则钙化（图2-2-16）。
（4）肾内实性肿块：
少数肾结核可表现为肾实质内密度不均匀的实性肿块，可有钙化，边缘多光整，增强后强化不明显，病理上为干酪样脓肿。
（5）肾盂肾盏及输尿管膀胱壁改变：
肾内病变进展，累及肾盂肾盏致其壁增厚、积水，肾盂常不扩张或与肾盏扩张不成比例，表现为肾内多个囊状低密度影（图2-2-17）。病变向下蔓延可使输尿管全程管壁增厚，管腔不规则狭窄与扩张；膀胱皱缩、壁厚、膀胱腔变小。肾盂肾盏及输尿管膀胱壁自上而下增厚是泌尿系结核的又一特征性表现。
图2-2-16 左肾结核
左肾体积缩小、皮质变薄，实质内可见多发片状、斑点状、条状钙化，并可见多发肾盂扩张积水
4.MRI表现
肾结核的MRI表现类似于CT，肾实质内脓肿呈长T 1长T 2信号，DWI上扩散受限，呈高信号；扩张的肾盂、肾盏内的液体呈长T 1长T 2信号。MRU上可有泌尿系积水的表现，肾盂、肾盏变形，不规则扩张，输尿管僵硬、不规则，多发相间的狭窄与扩张。
【诊断要点】
肾结核患者常伴有尿频、尿痛、米汤样尿等临床表现，尿路造影可显示早期肾盏改变；CT发现肾内低密度病灶，增强后可有造影剂进入，晚期肾盂、肾盏变形，泌尿系积水改变。
【鉴别诊断】
泌尿系统结核诊断主要依赖于临床、化验、影像特征等，诊断不困难，但当临床症状不典型或孤立分析某种影像时须注意鉴别。
图2-2-17 右肾结核
a～d.分别为平扫，增强扫描动脉期、静脉期、延迟期，右肾结核累及肾盂肾盏，肾盂壁增厚，肾盏扩张，肾内多个囊状低密度影
1.CT上肾实质内的结核性脓肿有时需与肾囊肿鉴别，脓肿边界模糊，增厚扫描壁较厚且有强化，囊肿边界清晰、菲薄，无强化。
2.结核性肾积水应与结石性肾积水相鉴别，结石引起的积水表现为肾盂肾盏均匀性扩张，肾盂扩张更明显，边界清楚，皮质可变薄，无肾盂肾盏壁增厚，增强扫描延迟期可有造影剂进入；而结核性积水成不均匀性积水，CT显示部分肾盏扩张而其他肾盏无扩张甚至缩小，肾盂肾盏壁增厚。
3.肾结核与黄色肉芽肿性肾盂肾炎的鉴别，黄色肉芽肿性肾盂肾炎囊状扩张的肾盏壁较肾结核更厚，输尿管无异常改变，尿液中有泡沫细胞。
4.结核性肾内实性肿块需与肾癌鉴别，前者常无明显强化，可伴钙化，肾癌为富血供肿块，增强后明显不均匀强化。
（程 悦 沈 文）