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三、治疗方法
1.活血理气治痛经——阶段疗法
对于痛经明显的患者主要目的是控制或解除疼痛症状,《血证论》中指出:“瘀之为病,总是气与血胶结而成,须破血行气以推除之。”故治疗本症主要采用活血理气,化瘀止痛为基本之法。具体治疗时采用经前、经期、经后3阶段疗法,且强调掌握时间窗。经前重在疏理气血,以防经潮腹痛,用药要“专与猛”,“专”要专一,集中药力直达患处;“猛”,是指药性、药力而言,破瘀导滞直达病所。可在经前7~10日开始用药,常用药:鹿角片、川芎、制香附、三棱、莪术、元胡、赤芍、水蛭、牛膝、益母草、红藤、路路通、王不留行等。经行期,重在活血祛瘀止疼,用药“稳与度”。“稳”,是指用药及配伍平稳,攻不可过,“度”,是指掌握适度,中病而止。具体说,既要活血,解除疼痛,又要控制离经之血,防进一步蓄瘀,且要防止血液妄行。过寒过热、大辛大散,破血之品宜慎用,以免动血,导致月经过多,经期延长,甚至崩漏等发生。月经第1天开始用药,常用药:当归、赤白芍、制香附、花蕊石、血竭、元胡、失笑散、鸡血藤、益母草、乳香、没药、三七片、九香虫等。经后重在养血活血,经后用药要“疏与养”,“疏”即继续疏通气血,调整阴阳,以平为期,“养”即养血益气,扶正周本。常用药:黄芪、党参、桂枝、鹿角片、炮穿山甲、柴胡、当归、白芍、三七、鹿衔草、胡芦巴、丹参等。此疗法遵循了中医有关月经生理的认识,与现代医学对卵巢、子宫周期性变化的认识不谋而合,在辨证准确的基础上往往可以取得比较满意的疗效。
2.消癥散结治癥瘕——综合疗法
卵巢巧克力囊肿,肌腺瘤,局部痛性结节,属中医的有形之邪,为痰瘀互结所致,治疗应消癥散结,活血理气,是治疗癥瘕的惯用之法,陈颖异认为癥瘕之病,非一时而成,该病有缠绵难愈之特点,必须综合治疗,缩短疗程。综合疗法其概念有二:一是组方综合考虑,应根据患者身体状态及病情夹杂症,消癥散结,活血理气与其他法合理兼用。常用消癥散结药:丹参、莪术、制鳖甲、生牡蛎、石见穿、炮穿山甲、皂角刺、穿破石等;配理气药常用:制香附、郁金、柴胡等;配清热解毒药常用:红藤、败酱草、夏枯花等;配化痰药常用:白芥子、姜半夏、浙贝母、海藻,昆布等;配扶正药常用:黄芪、红景天、党参等;顽痰久瘀,配用虫类药,因为虫类药灵动走窜,搜剔经络,常用:水蛭、地鳖虫、蜈蚣等。病症结合,常常结合现代药理研究,同时加用一二种抗肿瘤的中药,如鬼箭羽、喜树子、红豆杉、蛇六谷等。月经量多加用失笑散、花蕊石;量少加用益母草、牛膝;若形体肥胖,加山楂、白芥子;若疼痛剧烈,加元胡、乳香、没药;若体质壮实而血瘀甚者,加地鳖虫、水蛭;经后加用黄芪、当归;若体虚血枯者,应养血消癥,加用当归、鸡血藤、赤芍等。二是治疗方法,采用综合疗法,配合中药保留灌肠可使有效成分通过直肠黏膜直接吸收,直捣病所,吸收迅速,疗效显著,常用药物:红藤、败酱草、三棱、莪术、丹参、元胡、红花、金银花、川芎;配合中药熏蒸外敷,通过温热刺激来促使包块消散,常用药物:白芷、艾叶、羌活、独活、防风、桂枝、秦艽、伸筋草、透骨草、牛膝、鸡血藤、附片、五加皮;善用中药泡酒,借助酒力增强活血散结的功效,常用药物:黄芪、丹参、枸杞子、三七、制鳖甲。癥瘕外用药组方也要精简,且注意选择药猛力专之品,以增加局部的渗透力,并注意药物归经,可适当加以辛散之品引导药物直达病灶,充分发挥药效;同时陈颖异强调外用处方药的组方同内服中药亦需要辨证论治。对于一些EMT重症患者,如卵巢巧克力囊肿直径大于4cm并伴粘连者,中药保守治疗难以达到治疗目的,则应建议患者接受手术或激素治疗。
3.补肾祛瘀治不孕——分步疗法
首先要审明原因;西医学认为EMT引起不孕的原因主要有以下几方面:EMT可造成盆腔粘连,输卵管梗阻或通而不畅;不破裂卵泡黄素化综合征(luteinzed unruptured follicle syndroms,LUFS)造成卵巢无排卵;黄体功能不全引发的月经紊乱。陈颖异认为肾虚血瘀为不孕的主要病机,不仅有血瘀的表现,还常见腰膝酸软,小腹冷感,头晕耳鸣,夜尿频多,面色晦黯等肾虚的症状;故常以补肾活血法贯穿治疗EMT不孕的始终,祛瘀则气血通畅,补肾养血,调理冲任以养胞宫。其次整体调理,对因治疗。首先嘱病人避孕二三个月,围绕主症,针对不同的病因采用不同的治疗方法,且治疗具有特异性。
如EMT造成盆腔粘连,输卵管梗阻或通而不畅,大多数医家倾向于“湿热瘀阻胞宫”为其主要病机,治疗多投以活血化瘀通络、清热解毒利湿之品。而陈颖异结合多年的临床经验认为:治疗输卵管阻塞的最终目的是促其受孕,如果一味化瘀清热,终使宫寒不能触发氤氲之气而不能摄精成孕。而胞宫失于温煦,胞脉气血运行迟缓成瘀,又加重了输卵管阻塞。故治疗本病在抓住“瘀阻胞宫”这一根本病机的同时,暖宫摄精以助胞胎受孕,意在“微微生火,即生肾气”,温煦胞宫土壤以待日后种子,且能助阳行瘀。故陈颖异提出“暖宫助孕,行瘀通歧”的治疗新观点。在清热解毒行瘀通络的基础上,佐以温肾暖宫,以增加受孕率。自拟暖宫通歧汤(当归、赤芍、丹参、桂枝、鹿角、胡芦巴、生薏苡仁、炮穿山甲、红藤、穿破石、鸡血藤等)加减治疗输卵管阻塞,湿热重者重用红藤、加败酱草;虚寒者重用桂枝;肾虚者加用仙灵脾等。连续治疗3个月,输卵管碘油造影复查通畅者,改为补肾活血促孕治疗。
如对于月经紊乱的患者则遵中医周期疗法调经助孕,目的在于强健黄体、改善卵巢功能、恢复正常排卵、提高卵子质量、优化子宫内环境,而这些作用恰是西药调经无法力及之处。合并黄素化不破裂卵泡综合征(LUFS)者,在经间期用药倡导“补与破”,即补肾破血,因此时为阴转入阳的过渡阶段,肾非补不可,卵非破不排,所以要补肾破血。常用药:鹿角片、巴戟、小茴香、穿破石、续断、乌药、丹参、王不留行等。所有的病人,经过3个月避孕治疗,病因消除,症状基本消失,应马上促孕治疗。因EMT相关不孕的患者求诊的最终目的为怀孕,女性一经妊娠,体内分泌大量孕激素可达到假孕疗法的相同目的,使得子宫内膜转为分泌期,在一定程度上切断异位内膜的激素供应,使其萎缩脱落,临床可缓解痛经诸症,一举两得,事半功倍。