咽下困难是指食物由口腔经食管进入贲门受到阻碍的一种症状，表现为吞咽发噎、胸骨后发堵、食物停滞不下，或食团不能进入食管而停在口中。

根据病因分为炎症性、梗阻性、神经肌肉性和精神疾病等；根据部位分为口咽、食管、食管外来压迫、神经肌肉疾病；根据发病机制分为机械性和动力性。

口咽性咽下困难的患者通常能准确定位吞咽困难的部位，能够明确的表述食物在口腔内无法形成食团或无法吞咽，在吞咽之前、之后或过程中常伴有误吸或呛咳；食管性咽下困难的患者则很难明确指出食管梗阻的部位。表1-2-1列出了两者的常见病因。

（1） 胃镜结合病理检查可明确食管占位的性质、鉴别炎性狭窄或是癌性狭窄、食管病变是来自腔内或是腔外压迫。超声胃镜，有助于明确食管黏膜下肿物的来源。

（2） 上消化道钡餐确定食管有无机械性梗阻或动力障碍、是腔内梗阻或是腔外压迫。

（3） 胸部X片及CT可了解纵隔有无增宽、肺部有无炎症或占位、心脏是否增大或有积液。

（4） 食管测压对动力性咽下困难是重要的检查方法。

（5） 24小时食管pH监测了解是否存在胃食管反流。

（6） 其他：甲状腺功能及超声、头颅CT或MRI，免疫全项，血电解质，血清铜蓝蛋白等。

①急性扁桃体炎和周围脓肿，常急性起病，发病年龄多在15～35岁，发热、咽疼，吞咽疼，扁桃体肿大、有脓性分泌物；②咽后壁脓肿，幼儿多见，发热、咽疼，咽后壁充血肿胀，有脓性分泌物。

舌癌、喉癌、鼻咽癌都可有吞咽困难，专科检查可见肿物，组织活检确诊。

详见第二篇第一章。

患者多有因食管癌、纵隔肿瘤接受放疗的病史。放疗后1～2周可出现吞咽疼痛，胸骨后不适及咽下困难等症状。糖皮质激素治疗有效，但少数病例出现永久性食管瘢痕狭窄。

白色念珠菌侵入食管黏膜所引起的一种溃疡性伪膜性炎症，多见于年老体弱或长期应用抗生素或免疫抑制剂患者。内镜下可见食管黏膜充血、糜烂、覆盖豆渣样物，严重者为大片伪膜。涂片可见真菌菌丝。

有吞入强酸、强碱等腐蚀剂史，早期出现口咽、食管黏膜的水肿、溃疡、坏死、穿孔，晚期形成狭窄。

均呈食管溃疡及狭窄，PPI治疗无效。食管结核的组织病理可发现抗酸杆菌和结核性肉芽肿，抗结核治疗有效；克罗恩病活检可见非干酪性肉芽肿，对于激素治疗和水杨酸制剂有效。

良性肿瘤多是黏膜下肿瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤和血管瘤等。胃镜下可见到食管黏膜下隆起，大小不一，表面光滑，当肿瘤增大阻塞管腔时，才会出现吞咽困难。超声胃镜可明确其起源层次，确诊依靠切除的肿瘤病理。

食管癌多见于老年男性，进行性吞咽困难。内镜下可见到肿瘤呈不规则溃疡型、菜花样、结节型，可伴有管腔的狭窄；X线可见黏膜不规则充盈缺损、黏膜皱襞中断、管腔狭窄、管壁僵硬等。确诊依靠病理检查。

各类型纵隔肿瘤如体积较大或进行性增大均可压迫食管；大量心包积液、左心房增大、主动脉瘤、肿大的甲状腺、脊柱病变均可造成相应食管部位的外压。胃镜下常呈食管黏膜隆起，突入管腔。超声内镜可明确隆起是否由外压所致，对于纵隔肿瘤应行CT检查。

哺乳期出现间歇性或经常性食后呕吐与咽下困难，应考虑食管先天性疾病。如食管蹼（又称食管隔膜）、食管先天性狭窄、先天性食管过短或扩张。先天性疾病的诊断主要依据病史、胃镜和X线检查。

① 弥漫性食管痉挛，多见于老年人，病因不明，是一种以高压型食管蠕动异常为动力学特点的原发性食管运动障碍。患者多有胸骨后疼痛和间歇性咽下困难。X线可有螺旋状、串珠状或卷曲状食管。食管测压有确诊价值，可显示食管各段收缩不协调。内镜除外器质性疾病。

② 贲门失弛缓症，多见于20～50岁。是一种原发性食管神经肌肉运动失调，表现为吞咽后食管不蠕动和下食管括约肌（LES）不能完全松弛。其咽下困难多为间歇性，可有食物反流和夜间呛咳。典型的X线表现为食管下段呈漏斗样狭窄，边缘光滑平整，为“鸟嘴样”。胃镜可见上段食管扩张，LES持续关闭，内镜推进有阻力。食管测压可见LESP升高（>45mmHg）和LES松弛障碍。

③ 胡桃夹食管，病因不明，可能与胃食管反流、压抑、焦虑等精神因素有关。患者有慢性、复发性或间歇性发作性胸痛（除外心源性），伴或不伴咽下困难，X线检查无异常表现，胃镜除外其他疾病。食管测压显示食管下段高幅收缩，10次吞咽平均收缩波幅>120mmHg，其中一次达180～200mmHg，收缩时限>5.5秒，全部吞咽伴原发性蠕动，酸灌注试验和依酚氯铵药物激发试验可诱发胸痛发作和食管功能紊乱。

① 系统性硬皮病，又称进行性系统性硬化症，为一种自身免疫性疾病，多见于20～50岁女性患者。食管受累见于50%以上的病人。患者多有硬皮病的皮肤改变，雷诺现象；免疫学检查异常，包括抗Scl-70抗体、抗着丝点抗体阳性；X线钡餐（卧位检查）可见食管下段2/3蠕动减弱，食管下段痉挛，钡剂潴留；食管测压可有LES压力降低，食管体部蠕动收缩波幅降低。

② 皮肌炎，表现为皮炎和肌炎改变的一种结缔组织病，仅有肌炎而无皮炎者，称为多发性肌炎。患者可有对称性四肢近端肌无力；肌酶谱增高；肌电图显示肌源性改变；肌活检异常；皮肤特征性改变；免疫学检查异常，如抗Jo-1抗体、抗SRP抗体、抗Mi-2抗体阳性。

食管异物可引起不同程度的咽下困难和吞咽疼痛。X线检查可见不透X线的异物阴影。胃镜下可取出异物。

食管憩室可发生在食管任何部位，最多见于上端，其次是中段食管和膈上部食管。咽食管憩室（Zenker憩室）是最常见的一种。当合并有憩室炎时会出现胸骨后痛。X线钡剂造影检查可确诊。

食管环是一种位于食管-胃黏膜交界处的同心环或隔膜样狭窄，可能系食管发育不良所致，以40岁以上的男性多见。X线平卧吞钡可显示环，内镜可见狭小而成同心的环。

症状常首先出现在眼肌，当累及延髓支配的肌肉时，患者可出现吞咽困难、咀嚼无力和饮水发呛。X线可见吞咽启动迟缓，持续时间延长，重复吞咽。动力学测定可见上食管括约肌高压、低压和松弛异常。

破伤风、狂犬病、肉毒杆菌中毒、士的宁中毒均可出现吞咽困难的表现。

延髓麻痹亦称延髓性麻痹，可由延髓的退行性病变、颅底脑干部位肿瘤、血管性病变引起。可有吞咽困难、语言障碍、呛咳、舌肌萎缩及颤动、神经病理体征。头颅CT/MRI可帮助确诊。

精神因素如癔症、神经官能症等也可有吞咽困难。多发生在年轻妇女，有明显情绪因素，各项检查均无异常，症状间断发作。