枳实薤白桂枝汤治愈反复心中发堵半年，心前区胀痛1个月案

孟某，男，62岁。初诊日期：2015年2月26日。

主诉：反复心中发堵半年，心前区胀痛1个月。

现病史：患者于半年前出现心中发堵，反复发作。

近1个月，又伴随心前区胀痛，每天均发作，活动则加重，为求诊治，就诊于我处。

刻下症：心中发堵，心前区胀痛，每日均发作，活动则加重，气短。睡眠佳，全身偏怕热，大便干，1日1次，小便调。

查体：舌边有齿痕，两侧有液线，苔薄白，脉弦滑。

方证辨证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。”笔者临床体会到枳实薤白桂枝汤的方证是：胸痛，胸中气塞痞满，胸胁胀满，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重。本案患者心中发堵，心前区胀痛，每日均发作，活动则加重，气短，符合枳实薤白桂枝汤的方证，故辨为枳实薤白桂枝汤证。

诊断：胸痹　枳实薤白桂枝汤证。

治疗：方用枳实薤白桂枝汤。

枳　壳12g　薤　白45g　桂　枝6g　厚　朴18g

瓜　蒌15g

7剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。

患者诉服5剂汤药后心中发堵、心前区胀痛均已愈，气短明显减轻，二便调。

按语

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。枳实薤白桂枝汤方 枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，桂枝一两，栝蒌实一枚，捣。上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服。人参汤方 人参，甘草，干姜，白术各三两。上四味，以水八升，煮取三升，温服一升，日三服。”

《圆运动的古中医学·金匮方解篇·内伤胸痹心痛短气》言：“治胸痞肋下气逆抢心者。胆胃之气上逆，浊气不降，风木上冲。枳实、厚朴降胆胃，栝蒌、薤白降浊逆，桂枝达肝阳以平风冲。肋下为肝胆经气升降之路，故于升浊之中，加调和木气之法。肝阳下陷，则风气上冲。肝阳上达，风气自平。此桂枝平风冲之义。”彭氏认为此方中，枳实、厚朴降胆胃之气逆，瓜蒌、薤白降胸中之浊逆，佐桂枝以平风冲。《皇汉医学·少阳病篇·枳实薤白桂枝汤之注释》引《勿误药室方函口诀》说：“此方治胸痹抢逆之势甚，心中痞结者，虽为瓜蒌薤白白酒汤一类之药，但白酒汤主喘息胸痛，半夏汤主心痛彻背不得卧，此方主胁下逆抢心，其趣各异。”可见此方与前两方区别在胁下逆抢心、痞满。此案中，患者初以心前区疼痛来诊，遂投瓜蒌薤白白酒汤，前后20剂，只收“疼痛有所缓解”之功，后重新诊查，知其心前区以胀痛、发堵为主，故易为枳实薤白桂枝汤，5剂便收大效，提示方证辨证当细辨。

仲师言此方之证，人参汤亦主之，是为何意？《金匮要略浅注补正·卷四·胸痹心痛短气病脉证并治第九》说：“此言胸痹已甚之证。出二方以听人之临时择用也。或先后相间用之，惟在临时之活泼……其人参汤又与此方一攻一补，为塞因塞用之变法。”此道出枳实薤白桂枝汤为泻实，人参汤为补虚，仲师设此二方，只因临床上病情复杂多变，或实或虚，或虚实夹杂，或先虚后实，或先实后虚，随证而变，唯在临床时采择。临床上，何时用人参汤，何时用枳实薤白桂枝汤？彭氏在《圆运动的古中医学·金匮方解篇·内伤胸痹心痛短气》中给出了答案，“（人参汤）治枳实薤白桂枝汤证者，理中气之旋转以升降四维也。此方（人参汤）全是温补中气之药，其脉必虚而不实，枳实薤白桂枝汤证，其脉必实而不虚也。是此证有脉实者，有脉虚者”。即脉虚用人参汤，实则用枳实薤白桂枝汤。总言之，笔者临床体会到枳实薤白桂枝汤的方证是：胸痛，胸中气塞痞满，胸胁胀满，或自觉有气从胁下向上窜至心胸或咽喉，生气后加重。本案患者心中发堵，心前区胀痛，每日均发作，活动则加重，气短，符合枳实薤白桂枝汤的方证，故投之以除胀消痞宣痹止痛。