经方治疗脑梗死采撷

笔者在“读经典，做临床”的学习中，尝试运用经方（真武汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤）治疗脑梗死患者的顽固性头晕、双下肢冰凉症，取得了令人满意的临床疗效。笔者认为运用经方，不应拘泥于疾病的西医诊断，关键是要辨方证，如真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，目眩，心悸，身动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证是：手足厥寒，腹中（或其他部位）冷痛，呕吐，头痛，脉细。正如宋·林亿评价经方说：“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”

案1.真武汤治愈脑梗死头晕20年案

患者刘某，女，74岁，初诊日期：2013年3月8日。

主诉：间断头晕20年，加重1个月。

现病史：患者20年前出现头晕，就诊于某医院，查头颅CT：两侧基底节区、侧脑室旁腔隙性梗死灶。颈动脉超声示：①双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成；②右锁骨下动脉斑块形成。测血压160/90mmHg，经治疗后好转，但头晕仍间断发作。

1个月前出现头晕加重，伴视物旋转，于北京某医院被诊断为陈旧性腔隙性脑梗死，高血压病，予以马来酸桂哌齐特注射液等治疗12天后，症状无改善，后就诊于某老中医处，予天麻钩藤饮汤药10余剂治疗，头晕未见改善。遂就诊于我处。

刻下症：常于活动后（如买菜后）发作头晕，视物旋转，卧床休息数分钟后缓解，心慌，活动后加重。气短，头部多汗，右侧头痛。腰酸冷甚，全身畏寒肢冷，自觉后背冒凉气，双下肢乏力。夜间时有呃逆，纳可，眠差，入睡困难，易惊醒，每晚只能睡2～3个小时，需服用安眠药方可入睡。大便每日1次，夜尿5～6次。

查体：精神萎靡，舌淡胖，苔白腻，边有瘀斑，脉沉弦。

方证辨证

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，目眩，心悸，身动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者精神萎靡，常于活动后（如买菜后）发作头晕，视物旋转，心慌，活动后加重，腰酸冷甚，全身畏寒肢冷，自觉后背冒凉气，双下肢乏力，舌淡胖，苔白腻。故方证辨证当为真武汤证。

病机辨证

本案患者有多年陈旧性脑梗死病史，症见头晕、右侧头痛，舌边有瘀斑，脉沉弦，符合清·王清任《医林改错》通窍活血汤的血瘀阻络的病机，故用之以活血化瘀，通利脑络。

中医诊断：眩晕　真武汤证　通窍活血汤证。

西医诊断：①陈旧性脑梗死；②高血压病2级（很高危组）；③双侧颈动脉多发斑块形成；④严重失眠。

治疗：方用真武汤合通窍活血汤。

茯　苓20g 　生白术20g 　白　芍15g 　附　子 12g（先煎半个小时）

赤　芍20g　生　姜8g　九香虫12g　当　归15g

桃　仁12g　川　芎18g　大　枣8g　红　花12g

水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时服用。

5剂后患者诉头晕缓解约50%，睡眠改善，现每晚睡眠4～5小时。

治疗：效不改方，患者继服原方9剂后，诸症若失。

随访3个月，患者头晕未见复发。

按语

《伤寒论》说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。真武汤方：茯苓、芍药、生姜各三两（切），白术二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。”近代伤寒大家刘渡舟认为这一《伤寒论》条文论述的是太阳病过汗伤阳而致阳虚水泛的证治。少阴阳气亏虚，水寒之邪内盛，阳气外越，故见发热。肾为水脏，阳虚则主水无权，阴邪搏阳，故见心下悸，头眩。阳虚阴盛，周身经脉失于阳气的充养，故见身动（身体摇动），振振欲擗地（站立不稳）（刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿.人民卫生出版社，2013：84）。笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，目眩，心悸，身动，振振欲擗地，舌淡或舌淡胖，苔白。综观本案患者的四诊信息，符合真武汤的方证，辨证当属肾阳亏虚，水邪上泛，故用真武汤以温阳利水。

此外，通窍活血汤中的麝香，因为其珍贵，很难买到，且医院药房常不备，笔者常用九香虫替代，临床效果亦不错。

案2.当归四逆加吴茱萸生姜汤治愈脑梗死头晕、头痛伴双下肢冰凉案

患者李某，女，78岁，初诊日期：2013年3月12日。

主诉：头晕、头痛反复发作10年，双下肢冰凉3个月。

现病史：患者10年前因头晕、头痛于河北某医院查头部CT示：腔隙性脑梗死。2012年9月患者因头晕、头痛发作，查头颅核磁示：两侧基底节区及右额侧脑室旁、半卵圆中心多发陈旧性腔隙性脑梗死，10年间患者头晕、头痛反复发作。

患者因2012年冬等车站立于雪地约2小时致双下肢冰凉，此后患者双下肢整日似站在冰地，十分痛苦。

刻下症：头晕、头痛时作，后头枕部时有麻木感。眠差易醒，双下肢冰凉，右下肢酸麻胀痛、伴无力。纳可，偶有烧心，胸骨后如置冰块，自觉腹中冷。汗少，大便调，日1行，厌油腻，每于饮食油腻时则大便溏泻，夜尿2～3行。

既往史：46年前行腰椎结核病灶清除术及后固定术，遗留右下肢无力。

查体：体形肥胖，面色灰暗，微红。舌体胖大，苔薄白。脉左沉滑，右沉细弱。

方证辨证

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”笔者临床体会到当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证是：手足厥寒，腹中（或其他部位）冷痛，呕吐，头痛，脉细。本案患者双下肢冰凉，胸骨后如置冰块。自觉腹中冷、头晕、头痛时作。符合当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证，故方证辨证为当归四逆加吴茱萸生姜汤证。

中医诊断：中风　中经络　当归四逆加吴茱萸生姜汤证。

西医诊断：①陈旧性腔隙性脑梗死；②腰椎结核术后。

治疗：方用当归四逆加吴茱萸生姜汤加味。

当　归20g　赤　芍15g　白　芍15g　桂　枝12g

细　辛10g　通　草10g　炙甘草20g　吴茱萸12g

生　姜6g　天　麻90g　钩　藤20g　菊　花18g

九香虫15g

水煎服，日1剂，分2次早、晚饭后半小时服用。

3剂后患者头晕、头痛均痊愈。9剂后患者双下肢冰凉完全消失，诸症若失。

随访3个月，患者头晕、头痛、下肢冰凉症状未见复发。

按语

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归三两，芍药三两，甘草二两（炙），通草二两，桂枝三两（去皮），细辛三两，生姜半斤（切），吴茱萸二升，大枣二十五枚（擘）。”唐·孙思邈的《千金要方》说：“当归四逆加吴茱萸生姜汤，治阳邪陷阴，手足厥冷，脉细欲绝方，即此方。”左季云的《伤寒论类方汇参》谓当归四逆加吴茱萸生姜汤说：“此厥阴脏寒，经久伤营血，外复伤寒。为制温内解外，散寒行阳之温方也”（左季云.伤寒论类方汇参.人民卫生出版社，2012：270）。笔者临床体会到当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证是：手足厥寒，腹中（或其他部位）冷痛，呕吐，头痛，脉细。综观本案患者的四诊信息，符合当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证，故用之以温经养血散寒。

这里值得一提的是本案中所用的天麻，天麻是2002年《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》中规定的可用于保健食品的药物，南方有些地区经常用之炒菜，所以用大剂量十分安全，笔者在临床上治疗头晕一症，若辨为肝阳上亢，并是陈年痼疾，笔者喜用重剂天麻，一般60～90g，少则40g，疗效甚佳。