第一节　望诊

望诊，即医生运用视觉来观察患者的神色形态、性征、乳房、外肾前阴、分泌物、排泄物、舌质舌苔及舌下络脉等的变化，来测知病情的一种诊断方法，是四诊的重要环节之一。通过望诊可为诊断疾病、辨别证候提供有价值的线索和依据。

一、望神

神是以精气为物质基础的，是人体生命活动的外在表现，通过望神可以了解患者机体精气的盛衰、病情的轻重以及预后。《灵枢·本神》篇曰：“两精相搏谓之神”。《灵枢·平人绝谷》又曰：“神者，水谷之精气也”。生命活动外在表现之神，是由父母先天精气结合而成，又依赖后天水谷精气的滋养。“得神者昌，失神者亡”。若精气充盛，体健神旺，表现为精神振作、两目灵活、明亮有神、神思不乱、气息均匀，谓之“得神”，表明正气未衰，多为病轻，即或症情较重，预后亦佳；若精气亏虚、体弱神衰，表现为精神萎靡、萎顿不振、形容憔悴、瞳仁呆滞、气息急促或不均匀或气息微弱、言语失伦，谓之“失神”，表明正气已伤，多为病重，预后不良。若在房事过劳、遗泄久作的患者中，可见一派神衰之象；肾阳虚衰，人体功能活动低下，常出现精神萎靡不振；若在急性前列腺炎等重度感染性疾病患者中，见到烦躁不安、神情淡漠或神昏谵语，则为邪入营血，毒陷心包。精为男子之本，精气的盛衰对男科疾病有着重要的作用，直接影响到神的变化。因此，观察神的盛衰，可以了解脏腑精气功能的正常与否，衡量病情的轻重，判断病证的发展与预后。

《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。故望神应以目为重点。精气充盛则目睛灵活、明亮有神，精气内夺则瞳仁呆滞、目陷无光。《灵枢·本神》曰：“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止”“恐惧而不解则伤精，精伤骨酸痿厥，精时自下”，消极的精神状态或情绪反应是多种男科疾病的诱发因素或直接因素。

二、望面色

面部色与泽的变化，可以反映脏腑的盛衰和病机变化、气血的盛衰与运行情况。

青色属肝，主寒证、痛证、瘀证、气滞，由于寒凝肝脉，使筋脉拘急，气血运行不畅，阻滞筋络脉道，可见于子痛、疝气、缩阳症、筋瘤病、慢性精浊、阳痿、不育等病证。赤色属心，主热证，可见于射精疼痛、不射精、强中、急性子痈、急性精浊等病证。黄色属脾，主脾虚、湿证，多见于阳痿、早泄、不育、遗精日久等病证。白色属肺，主虚证（阳虚、气虚、血虚）、寒证、失血，多见于缩阳症、疝气、房劳伤等病证。脾肾阳虚，常出现面色苍白或㿠白。黑色属肾，主寒证、痛证、血瘀、水饮、肾虚证，多见于阳痿、早泄、精少、不育、水疝等病证。

色泽红黄隐隐，明润含蓄有光，为善色，见于正常人或病情轻浅者，预后好；但若面色枯槁，晦暗不泽，为恶色，见于久病、重病，预后差。

三、望形

人体是一个有机整体，内有五脏六腑，外应皮毛筋骨。故形体的胖瘦、强弱，能体现内在脏腑气血阴阳的盛衰。故望形体可以测知内脏气血的盛衰和邪正的消长。形肥神疲者，多为阳气不足或痰湿内停；形瘦潮热者，多为阴血亏虚。肾阳虚衰，人体功能活动低下，常出现精神萎靡不振。

男子到14岁左右，肾气渐充，肾精渐渐盈盛，天癸启动，身体逐渐发育，四肢及躯干肌肉逐渐发达壮健，口唇胡须开始生长，阴茎及睾丸逐渐增大，阴囊皮肤变暗色黑，阴毛变长，精液分泌并逐渐增加。到18～20岁左右，达到完全成熟。如身体矮小，肌肉瘦削，须毛、腋毛、阴毛稀少，阴茎短细，睾丸小，为肾气未充，肾精不足，天癸迟至。

毛发色黑，茂密荣润，是肾气足，精血充盈的表现。若毛发稀疏、脱落或干枯，为肾气虚衰，精血虚少；若须发早白，伴腰酸腿软、头晕目眩、耳鸣健忘，为肾虚精亏。

乳房属胃，乳头属肝。正常男性无乳房发育，如果乳房发育或肿大，皆为异常表现。若男子单侧或双侧乳房增大，宛如女性，内有结节，偶有触痛，皮色不红不热者，多为乳疬，多因肝失疏泄，痰湿结聚，气血瘀阻所致。单侧乳房肿硬结块，质地坚实，推之不移，与体表皮肤相粘连，或伴乳头血性溢液者，多为乳癌。

外肾前阴的望诊是男科望诊的一项重要内容。唐代王冰在《素问六气玄珠密语》中将外肾前阴先天畸形概括为天、漏、犍、怯、变。指出天宦、阴茎短小、睾丸先天发育不良、隐睾、两性人等均难以生育。外肾前阴的望诊主要观察阴毛、阴茎及阴囊等。其有无异常，对诊断男性疾病有较大的意义。

阴毛是男性的第二性征，青春期以后，阴部开始长毛，阴茎基底部带色阴毛几根，逐渐耻骨上阴茎基底部阴毛一撮，再后阴毛逐渐增多，但局限于耻骨，最后长至大腿内侧，阴毛全如成人。分布于下腹部和会阴部，典型呈菱形分布。

青春期发育时阴茎生长、增长、增粗。主要观察阴茎的大小、形态、有无畸形，包皮的长短，有无包茎，有无包皮垢，与龟头有无粘连，同时应注意阴茎有无皮疹、红肿、糜烂、溃疡、结节、赘生物以及颜色和形状，尿道口有无分泌物以及颜色和黏稠度，以及及时发现性传播疾病或其他阴茎疾病。正常成人的阴茎，未勃起时一般平均长度为4～7cm，直径2～3cm，勃起时长度可增加一倍。

阴囊发育是青春期启动的标志之一，青春期发育最早变化是阴囊变红而痒，随后阴囊进一步生长，阴囊皮肤皱褶，色素加深。注意观察阴囊的颜色、两侧是否对称，有无皮疹、窦道、肿胀等。阴囊皮肤松弛下坠多属热证或气虚；阴茎或阴囊收缩，伴有少腹拘急疼痛者多为肾阳虚衰，或寒凝肝脉所致的缩阳症；阴囊内一侧或两侧无睾丸，为无睾症或隐睾症；睾丸形小质软，可导致不育；阴囊皮肤青筋暴露，囊中隐见一团如蚯蚓状软块，平卧时减轻或消失，站立或劳累后加重，多为子系筋瘤。阴囊偏坠，皮色不变，咳嗽时有冲击感，平卧时肿物消失，为疝气的重要特征。阴囊肿大，不痒不痛，皮泽透明，透光试验阳性为水疝。

四、望分泌物与排泄物

观察患者排泄的尿、精液、分泌物的色、量、质及其性状的有关变化，是诊断男科疾病的重要依据。

小便清长，常以夜间为主，为寒证；小便黄赤短少，常伴灼热涩痛，为热证；小便色白而混浊为白淫、尿浊；小便点滴而下，或不通，不伴疼痛者为癃闭，痛者为淋证；尿中有砂石状物或排尿中断为石淋；尿中有血，不痛者为尿血，伴灼热刺痛者为血淋；尿浑如膏脂或有滑腻状物而痛者为膏淋。

小便混浊即“浊在溺”，包括四症：①前列腺液尿：排尿过程中出现一段白色尿，镜下见多量卵磷脂小体。②乳糜尿：白色乳汁样，尿乳糜试验阳性。③尿碱：先清后浊。尿酸盐尿于加热或口服小苏打后、磷酸盐尿加热或加醋酸（乙酸）后尿液迅速澄清。镜检发现大量形态不均一的磷酸盐结晶。④脓尿：浓稠，镜检见大量脓细胞。

正常的前列腺液为乳白色，质稀；当前列腺出现炎症时，前列腺液可为淡黄色或灰白色，甚至呈脓状，质黏稠；伴有精囊炎时，可为红色、淡红色或暗红色。

精浊是指异常的前列腺液：前列腺液的过多分泌可表现为晨起或大便时尿道口出现乳白色、黏稠的黏液性分泌物，镜检有白细胞、卵磷脂小体。

尿道分泌物常见于尿道炎：慢性非特异性尿道炎、慢性淋菌性尿道炎，非淋菌性尿道炎亦可表现为尿道口稀薄的黏液性分泌物；而脓性尿道分泌物见于非特异性尿道炎（由大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌引起，大多有原发病变，如尿道损伤、结石、狭窄、憩室等。）、非淋菌性尿道炎（沙眼衣原体、解脲支原体引起）及淋菌性尿道炎。

通过望诊了解精液量的多少，色之深浅，质之稀稠，再结合其他情况，是诊断和辨证的重要依据之一。正常精液为乳白色，禁欲时间较长时，可呈淡黄色，室温下30分钟应完全液化，正常精液量为2～7ml。一般通过询问患者了解，在必要时，可通过精液常规检查了解。精液量少，多为肾气不足；精液黄稠或带有血液，甚或奇臭，多为湿热扰动精室或阴虚火旺扰动精室；精液清冷，多为肾阳虚；精薄稀少而味淡，多为肾精亏虚；精液黏稠，甚或呈块状，难于液化或不液化，多为阴虚、痰凝或精瘀；血精多为精囊炎或前列腺炎的主要特点。

五、舌诊

舌诊是中医诊断的重要部分，在男科的诊断上具有重要意义。舌诊包括望舌质、舌苔、舌下络脉、舌缨线等。可资判断正气的盛衰、邪气的性质和深浅，以及疾病的转归和预后。一般来说，舌质主要反映脏腑气血的盛衰，舌苔主要反映病位的深浅、病变的性质、邪正的消长。大凡气病察苔，血病观质。气病而血不病者，有苔的异常而无质的变化；血病而气无病者，有质的异常而无苔的变化。《形色外诊简摩·色诊舌色应变论》云：“治病必察舌苔，而察病之吉凶，则关乎舌质也。”

舌质红，急性热病如急性子痈、急性前列腺炎等见之，属实热证；内伤疾病见之，为肝经实热，或心火偏旺，其中舌边红赤，伴茎中热痛，阴囊红肿热痛，肾子肿痛，囊内积液，外阴多汗味臊者为肝经实热，若舌尖红赤，伴心烦舌糜、小便短赤者为心火亢盛；舌质深红，或瘦红，或合并裂纹、少苔，为阴虚火旺。红而起刺者属热极；红而干燥者属热盛津伤；舌绛多为邪热入于营血；舌绛光如镜，伴有口糜，为阴伤胃败或应用大量抗生素之后。

舌质淡白，为气血不足或肾阳虚；舌质不仅淡白，而且舌体胖嫩，边有齿痕，为脾阳虚损；舌质可见青紫而黯或紫色斑点，则为脾肾阳虚、阴寒内盛、瘀血阻滞。

一般来说，舌苔薄者病情较轻，舌苔厚者病情较重；舌苔黄者属邪热蕴结，舌苔白者属寒或脾胃有湿；舌苔干燥者为伤津；舌苔润者为津液未伤或有寒湿。舌苔白厚而燥者，为湿郁化热，津液已伤；舌苔淡白润而厚或白腻，为内有寒湿；舌苔薄微黄，为邪热尚轻；舌苔厚深黄，为内热炽盛。舌苔黄厚而腻，为湿热壅盛；舌苔黄厚而干，为热盛伤津。舌苔灰黑润滑，为阳虚有寒或寒盛阳衰；舌苔黑燥裂，为火炽热极津枯。在疾病过程中，如果白苔渐变成黄苔，多为寒湿瘀血郁久化热的征象；如果腻苔由薄变厚，多是湿热交蒸邪进，反之则是邪气渐退；如果舌燥日甚，苔少甚至无苔，多是邪热日盛、气阴大伤，反之，舌渐转润，苔渐转匀，多是阴液来复的征象。

正常舌下络脉色黯红，不兼青紫，不见浅淡，脉形柔软不粗胀，不紧束，不弯曲。舌下络脉青紫或黑、粗大或弯曲者，对于瘀血的临床诊断有重要意义。舌下络脉紫红而粗大或弯曲者，为邪热炽盛，血瘀脉络；舌下络脉暗紫红而粗大或弯曲者，为阴虚火旺，络脉血瘀；舌质淡白，舌下络脉青紫或黑、粗大或弯曲者，则为脾肾阳虚、阴寒内盛、瘀血阻滞。舌下络脉淡白，且充盈度差者，为气血不足或阳虚。

舌缨线就是舌面两侧唾液形成的白线。因为舌的两侧属肝，舌缨线可以认为是肝郁气滞，气滞津停的表现，临床用于情志病、肝胆疾病，特别是肝气郁滞的诊断。

临证望舌与苔尚要注意，热饮刚过，舌质多红，约1小时后方复原色；食橘之后，每染黄苔；食橄榄之后，易染黑苔，但刮之即去；夜间弱光灯下，黄苔每易看成白苔。以上种种，切记不可以假乱真。

男科的舌诊方法与其他学科基本相同，在临证时，应注意舌苔与舌质的结合，进行综合分析。