全国临床医学检验技术资格考试指南
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第13节 浆膜腔积液检验

考纲要求

①胸腔、腹腔、心包腔和关节腔积液标本的采集与保存;②胸腔、腹腔、心包腔和关节腔积液的理学、化学、免疫学、病原微生物学及显微镜检验;③胸腔、腹腔、心包腔和关节腔积液检验的质量控制及临床应用。

复习要点

一、胸腔、腹腔和心包腔积液检查

1.胸腔腹腔心包腔积液标本的采集与保存★★

正常情况下,人体的胸膜腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔,内有少量的起润滑作用的液体。根据产生的原因及性质不同,将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液。

(1)漏出液 漏出液的产生是由于毛细血管流体静压增高、血浆胶体渗透压减低、淋巴回流受阻及水钠潴留,常见于静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化,血浆白蛋白浓度明显减低的各种疾病,如肾病综合征及丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍。

(2)渗出液 渗出液的产生是由于微生物的毒素、缺氧以及炎性介质、血管活性物质增高、癌细胞浸润、外伤、化学物质刺激等,常见于结核性、细菌性感染,转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌,血液、胆汁、胰液和胃液等刺激,外伤等。

(3)标本采集 穿刺成功后,留取中段液体于无菌的容器内。理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2mL,厌氧菌培养留取1mL,结核杆菌检查留取10mL。由于积液极易出现凝块、变性,因此标本应及时送检,不能及时送检的标本可加乙醇以固定细胞成分。理学检查和细胞学检查宜采用EDTA-Na2抗凝,化学检查宜采用肝素抗凝。需留取1份不加任何抗凝剂,用于检查积液的凝固性。总之,浆膜腔积液检验的主要目的是鉴别积液的性质和引起积液的致病原因。

①胸膜腔穿刺的适应证 原因不明的积液或伴有积液症状;需进行诊断性或治疗性穿刺的患者。

②腹腔穿刺的适应证 新发生的腹水;已有腹水且有突然增多或伴有发热的患者;需进行诊断或治疗性穿刺的患者。

③心包腔穿刺的适应证 原因不明的大量心包积液;需进行诊断或治疗性穿刺的患者。

2.胸腔腹腔心包腔积液的理学检查★★

(1)量 正常浆膜腔内均有少量的液体,胸腔液<200mL,腹腔液<50mL,心包腔液10~30mL。病理情况下液体增多,其量与病情严重程度和病变部位有关。

(2)颜色 正常浆膜腔液为淡黄色。一般渗出液颜色随病情而改变,漏出液颜色较浅。

①红色 见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等。

②白色 见于化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液。

③黄色或淡黄色 见于各种原因的黄疸。

④草黄色 多见于尿毒症引起的心包积液。

⑤绿色 见于铜绿假单胞菌感染。

⑥棕色 见于阿米巴脓肿破溃进入胸腔或腹腔。

⑦黑色 见于曲霉菌感染。

(3)透明度 正常浆膜腔液清晰透明。漏出液因其所含细胞、蛋白质少,且无细菌而呈清晰透明外观;渗出液因含有大量细菌、细胞、蛋白质而呈不同程度的浑浊。

(4)凝块 正常浆膜腔液无凝块。漏出液一般不易凝固或出现微小凝块;渗出液多有凝块,与凝血因子I(纤维蛋白原)、细菌、凝血活酶有关。

(5)比密 比密常采用比密计法和折射仪法测定,其高低与其所含溶质的多少有关。漏出液比密常<1.015,而渗出液比密常>1.018。

3.胸腔腹腔心包腔积液的化学检查

(1)蛋白质

①检测原理 黏蛋白定性检验(又称Rivalta试验),炎症时浆膜腔间皮细胞被刺激,分泌黏蛋白增多。黏蛋白是酸性糖蛋白,在稀乙酸液中产生白色雾状沉淀;蛋白质定量检验,采用双缩脲法。

②参考值 Rivalta试验中漏出液为阴性,而渗出液为阳性;漏出液蛋白质定量<25g/L,而渗出液蛋白质定量>30g/L。

③方法学评价 Rivalta试验是一种简易过筛试验,简便、快速,无需特殊仪器,但只能测定黏蛋白。积液蛋白质定量检验可测定白蛋白、球蛋白、凝血因子Ⅰ等蛋白质的含量。

④质量控制 蛋白质定性或定量试验应离心取上清液进行;若标本中球蛋白含量过高,Rivalta试验可呈假阳性;进行Rivalta试验时,量筒中的蒸馏水加入冰乙酸后应充分混匀;人工配制含黏蛋白的溶液做阳性对照,按漏出液成分配制基础液并加入不同量的黏蛋白。

(2)葡萄糖

①检测原理 多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。

②参考值 正常积液3.6~5.5mmol/L。漏出液葡萄糖较血糖稍减低;渗出液<3.33mmol/L。

③临床意义 鉴别腹水的性质,结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为0.25~0.93,而肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为1.00~3.68;判断积液的性质,葡萄糖减低主要见于化脓性积液,其次是结核性积液。

(3)脂类

①检测原理 胆固醇、三酰甘油均采用酶法测定,脂蛋白采用琼脂糖凝胶电泳。

②参考值 胆固醇为1.6mmol/L,三酰甘油为0.56mmol/L。

③临床意义 腹水中胆固醇>1.6mmol/L时,多见于恶性积液,而胆固醇<1.6mmol/L多见于肝硬化性积液。

(4)酶学

①乳酸脱氢酶(LD) 漏出液LD接近血清,渗出液LD>200U/L,积液LD与血清LD比值>0.6。LD活性增高见于化脓性积液、恶性积液、结核性积液等,以化脓性积液LD活性增高最明显,且与感染程度呈正相关。由于恶性肿瘤细胞分泌大量LD,因此积液LD/血清LD比值>1.0则为恶性积液。

②溶菌酶(Lys) Lys活性增高见于感染性积液。94%的结核性积液的Lys含量>30mg/L,且积液与血清Lys比值>1.0,明显高于恶性积液、结缔组织病性积液。

③腺苷脱氨酶(ADA) ADA活性增高主要见于结核性、风湿性积液,而恶性积液、狼疮性积液次之,漏出液最低。结核性积液ADA活性可高于100U/L,当经抗结核药物治疗有效时,其ADA活性随之减低,因此ADA活性可作为抗结核治疗时疗效观察的指标。

④其他 胸膜间皮瘤透明质酸酶(HA)增高;结核性积液β-葡萄糖苷酸酶(β-G)显著增高;恶性浆膜腔积液、小肠狭窄或穿孔所致腹腔积液碱性磷酸酶(ALP)明显增高;胰源性腹腔积液淀粉酶(AMY)显著增高;结核性胸腔积液血管紧张素转化酶(ACE)显著增高,恶性胸腔积液低于血清水平。

4.胸腔腹腔心包腔积液的显微镜检查★★

(1)细胞计数

①检测原理 细胞计数方法主要有显微镜计数法和仪器法。显微镜计数法操作简便,但受主观因素影响较大,结果准确性较差;仪器法简便、快速,可自动化,但病理性标本,细胞形态改变及细胞碎片可影响仪器计数结果。

②质量控制 标本放置过久可影响细胞计数结果,标本采集后1h内及时完成检验;标本中有凝块将影响细胞计数,因此细胞计数前应混匀标本;应计数10个大方格的细胞,细胞总数和有核细胞计数时应包括间皮细胞。

③参考值 正常浆膜腔积液中无红细胞,漏出液中白细胞<100×106/L,渗出液中白细胞>500×106/L。

④临床意义 红细胞计数对鉴别漏出液和渗出液的意义不大,淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助。中性粒细胞增高常见于化脓性积液,淋巴细胞增高多见于结核性、肿瘤性积液。

(2)有核细胞分类计数

①检测原理 浆膜腔积液中有核细胞分类计数方法主要有直接分类法和染色法。直接分类法简便、快速,但准确性差,细胞变形则分类困难,适用于新鲜的清晰或微浑的浆膜腔积液标本;染色法结果准确,可以发现异常细胞,但操作烦琐、费时。

②临床意义 漏出液中细胞较少,以淋巴和间皮细胞为主,渗出液中细胞种类较多。

a.中性粒细胞增高:主要常见于化脓性积液、早期结核性积液、肺梗死、膈下脓肿。

b.浆细胞增高:主要见于充血性心力衰竭、恶性肿瘤或多发性骨髓瘤浸润浆膜所致。

c.淋巴细胞增高:主要见于结核性积液以及肿瘤、病毒、结缔组织疾病等所致积液。

d.嗜酸粒细胞增高:主要见于血胸、气胸、肺梗死、真菌或寄生虫感染、间皮瘤、过敏综合征等胸腔积液和腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等腹腔积液。

e.间皮细胞增高:主要见于漏出液,提示浆膜受刺激或损伤。

f.大量红细胞增高:主要见于恶性肿瘤。

5.胸腔腹腔心包腔积液检查的质量控制★★

为了保证检验结果的准确性,必须严格按照临床检验操作规程进行操作,加强室内质控措施。浆膜腔积液检验应该统一操作规程,采用规范化的检验方法,统一报告方式;定量试验应随常规工作做室内质控,以提高结果的准确性和可比性;定性试验应做阴性、阳性对照,防止假阴性和假阳性结果,保证结果的准确性和可靠性。

6.胸腔腹腔心包腔积液检查的临床应用★★

浆膜腔积液检查对鉴别积液的类型、病因诊断具有重要的临床价值。随着检验方法和手段的不断发展,化学、免疫、分子指标的应用,提高了浆膜腔积液诊断的符合率。漏出液和渗出液的鉴别要点见表1-21。

表1-21  漏出液与渗出液的鉴别要点

目前将浆膜腔积液的检验分为三级。

(1)一级检验 一般检验项目,包括比密(BG)、总蛋白(TP)、Rivalta试验、细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验。

(2)二级检验 主要为化学检验,包括C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)、溶菌酶(Lys)、淀粉酶(AMY)、葡萄糖等。

(3)三级检验 主要为免疫学检验,包括癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、肿瘤特异性抗原(TSA)、铁蛋白等。

二、关节腔积液检查

1.关节腔积液标本的采集与保存★★

(1)关节腔穿刺的适应证

①原因不明积液伴肿痛。

②关节炎伴积液过多。

③急性关节肿胀、疼痛或伴有局部炎症反应。

④需进行关节造影、关节镜检查、滑膜活检或切除、关节腔内注射药物治疗。

(2)关节腔积液穿刺标本的分装 关节腔积液穿刺标本应分装在3支无菌试管内,第一管进行理学和微生物学检查;第二管进行化学、免疫学和细胞学检查,需加适量肝素抗凝,但不能用草酸盐和EDTA抗凝;第三管进行凝固性检查,不加抗凝剂。化学和免疫学检查的标本需预先用透明质酸消化,以减低标本的黏稠度。

2.关节腔积液的理学检查★★

(1)量 正常关节腔内液体极少,为0.1~2.0mL,关节炎症、创伤和化脓性感染时,关节腔液量增多,且积液的多少可反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度。

(2)颜色 正常关节腔液为淡黄色、草黄色或无色黏稠液体。病理情况下颜色可变化。

①淡黄色 关节腔穿刺损伤。

②乳黄色 细菌感染性关节炎。

③金黄色 胆固醇含量增高。

④绿色 铜绿假单胞菌性关节炎。

⑤红色 穿刺损伤、创伤、出血性疾病、恶性肿瘤、关节置换术后。

⑥乳白色 结核性、慢性类风湿关节炎、痛风、系统性红斑狼疮等。

⑦黑色 褐黄病。

(3)透明度 正常关节腔液清晰透明,其浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关,随病变加重而增加,甚至呈脓性,见于炎性积液。结晶、纤维蛋白、类淀粉样物质、脂肪滴、软组织碎屑等也可致其浑浊,但临床较少见。

(4)黏稠度 正常关节腔液高度黏稠,其高低与透明质酸有关。黏稠度减低见于重度水肿、外伤引起的急性关节腔积液,关节炎症越严重,积液的黏稠度越低。黏稠度增高见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引起的黏液囊肿等。

(5)凝块 正常关节腔液不发生凝固现象。当关节有炎症时,血浆中凝血因子渗出增多,可形成凝块,凝块形成的速度、大小与炎症的严重程度成正比。

3.关节腔积液的化学检查

(1)黏蛋白凝块形成试验 正常关节腔液中含有大量的黏蛋白,在乙酸的作用下形成黏蛋白凝块,有助于反映玻璃酸的含量和聚合作用。凝块形成良好见于创伤性关节炎、系统性红斑狼疮;凝块形成不良见于化脓性关节炎、结核性关节炎、痛风、类风湿关节炎。

(2)蛋白质 正常关节腔液蛋白质为11~22g/L,白蛋白与球蛋白之比为4∶1,无凝血因子Ⅰ。关节腔积液蛋白质含量增高主要见于化脓性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎,总蛋白、白蛋白、球蛋白和凝血因子Ⅰ均增高,并与炎症严重程度有关。

(3)葡萄糖 正常关节腔液葡萄糖为3.3~5.3mmol/L。浆膜腔积液葡萄糖减低见于化脓性、结核性、类风湿关节炎,以化脓性关节炎减低最明显。关节腔积液葡萄糖定量测定时应注意以下两点。

①关节腔积液葡萄糖测定最好与空腹血糖测定同时进行,特别是禁食或低血糖时。

②采用含氟化物的试管留取积液标本,并且采集后立即检测,以防白细胞将葡萄糖转化为乳酸,影响其准确性。

4.关节腔积液的显微镜检查★★

(1)细胞计数 正常关节腔中无红细胞,白细胞为(0.2~0.7)×109/L。关节腔积液白细胞计数可筛选炎症性和非炎症性积液的性质。急性尿酸盐痛风、类风湿关节炎时细胞数可达20×109/L,而化脓性关节炎的细胞总数往往超过50×109/L。

(2)细胞分类计数 主要是单核细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞,偶见散在的软骨细胞。白细胞增加主要见于感染性炎症疾病(如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等)、轻度非感染性炎症疾病(如系统性红斑狼疮、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等)、重度非感染性炎症疾病(如类风湿关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎);类风湿细胞见于类风湿关节炎、痛风及化脓性关节炎等;红斑狼疮细胞见于SLE等;组织细胞(吞噬细胞)见于Reiter综合征等;多核软骨细胞见于骨关节炎;肿瘤细胞见于骨肿瘤。

(3)结晶 采用光学显微镜,最好采用偏振光显微镜观察积液中结晶的类型。正常关节腔液结晶为阴性。尿酸盐结晶可见于尿酸盐引起的痛风;焦磷酸钙结晶见于软骨钙质沉着症;滑石粉结晶见于滑石粉引起的慢性关节炎;类固醇结晶见于类固醇制剂引起的急性滑膜炎;胆固醇结晶见于结核性、类风湿关节炎。

5.关节腔积液的病原生物学检查

感染的关节腔积液中可发现致病菌,如链球菌、革兰阴性杆菌及淋病奈瑟菌。若怀疑结核杆菌感染可行抗酸染色寻找结核杆菌,必要时进行结核杆菌培养或PCR检查,以提高阳性率。大约30%细菌性关节炎的关节腔积液中找不到细菌,因此,需氧菌培养阴性时,不能排除细菌性感染,还应考虑到厌氧菌和真菌的感染。

6.关节腔积液检查的质量控制

关节腔穿刺液分析技术已成为关节炎最有价值的检查方法之一。目前尚无理想的质控方法,为了保证关节腔积液检验质量应做到以下几点。

①严格执行操作规程。

②标本及时检验。

③采用生理盐水合理稀释积液,以防黏蛋白凝块的形成。

④结晶检验最好采用偏振光显微镜。

⑤化学和免疫学检验标本需预先用透明质酸消化处理,以减低标本的黏稠度。

⑥细胞分类采用染色分类法。

7.关节腔积液检查的临床应用

临床上将关节腔积液分为四类即非炎症性积液、炎症性积液、化脓性积液、出血性积液,其特征见表1-22。

表1-22  常见关节腔积液的特征

考题回顾与同步练习

【例1】人体浆膜腔不包括

A.胸腔 B.腹腔 C.心包腔 D.关节腔 E.侧脑室

【例2】下列哪种疾病的积液一般为渗出液

A.细菌感染 B.充血性心力衰竭 C.重度营养不良 D.重度贫血 E.晚期肝硬化

【例3】渗出液的产生多见于

A.细菌感染 B.外伤 C.血液刺激 D.胆汁刺激 E.恶性肿瘤

【例4】渗出性浆膜腔积液LD/血清LD比值一般大于

A.0.3 B.0.4 C.0.5 D.0.6 E.0.7

【例5】一份浆膜腔积液化验结果为:外观(黄色)、浊度(清)、Rivalta(-)、比密(1.015)、有核细胞计数(0.07×109/L),该份标本为

A.非炎性漏出液 B.脓性渗出液 C.浆液性渗出液 D.血性渗出液 E.胆汁性渗出液

【例6】浆膜腔积液中ADA活性增高,提示积液性质最可能为

A.结核性积液 B.恶性积液 C.狼疮性积液 D.漏出性积液 E.乳糜性积液

【例7】渗出液LD值(U/L)一般大于

A.100 B.150 C.200 D.250 E.300

【例8】渗出性的原因中致葡萄糖降低最明显的是

A.外伤 B.化脓性感染 C.病毒感染 D.类风湿积液 E.血管破裂性积液

【例9】下列关于渗出液的叙述,错误的是

A.多为浑浊 B.常自凝 C.比密多>1.018 D.蛋白定量多>30g/L E.Rivalta试验常阴性

【例10】Rivalta试验是

A.葡萄糖定性试验 B.黏蛋白定性试验 C.氯化物定量试验 D.LD的测定方法 E.ADA的测定方法

【例11】下列哪项不符合漏出液形成机制

A.淋巴回流受阻 B.肿瘤压迫 C.水钠潴留 D.静脉栓塞 E.血管内胶体渗透压升高

【例12】浆膜腔积液三级检查内容不包括

A.总蛋白测定 B.黏蛋白试验 C.同工酶分析 D.细胞形态学检查 E.细菌检查

【例13】关节炎症时引起滑膜液黏稠度减低的原因为

A.白蛋白降低 B.球蛋白降低 C.玻璃酸聚合物分解 D.葡萄糖减低 E.尿酸减低

【例14】浆膜腔积液中有重度凝块常见于

A.膈下脓肿 B.结缔组织病 C.化脓性积液 D.血管炎 E.充血性心力衰竭

参考答案

1.E 2.A 3.A 4.D 5.A 6.A 7.C 8.B 9.E 10.B 11.A 12.C 13.C 14.C