第3节 中国医疗美容业乱象的深层次原因
一、一个“只问输赢、不问是非”的行业
中国医疗美容业乱象的深层次原因首先在于人们对于医疗美容中“医疗”的性质不明确。中国医疗美容业仍然处于早期阶段，行业发展的成熟度、人们对医疗美容的认知水平、政策法规的完善性、医疗美容机构的整体观念等方面，都处于初级阶段。
在这个阶段，医疗产品、器械存在普遍不合规与适应证模糊的现象。看看那些玻尿酸、肉毒素的适应证就知道了，绝大部分玻尿酸都只获得了一个适应证，那就是鼻唇沟填充；肉毒素长期以来只有一个美容适应证，那就是眉间纹（2019年，保妥适好不容易增加了一个鱼尾纹适应证）；2017年，有关部门曾经公布过可以超适应证使用的134种药品，其中保妥适获准用于上下肢痉挛与斜颈适应证，恒力获准用于多汗症适应证，仅此而已。但是，大多数上游厂家都在或明或暗地尽可能多地扩大适应证。在数不清的培训会上，老师会教导医生们就医者的浑身上下都可以注射，甚至阴道里都可以。这些厂家进入中国市场后，不愿意在适应证的临床试验和审批上下功夫，只关注销售，在专业医疗美容App上向客患直接售卖玻尿酸已经不过瘾了，甚至参加天猫的“双11”大促销，生生地将医疗器械卖成日用品。
超适应证使用药品器械现象在全球并不罕见，世界上只有7个国家对超出说明书用药进行了相关立法，分别是美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、日本和印度，而中国还没有相关立法。对超适应证用药，业界存在广泛而长期的争议，但是，一个无可辩驳的事实是：医生超适应证用药被允许或原谅的情形，仅限于重症患者或拯救生命。在这种情况下，冒着多重风险去尝试可能是值得的，而医疗美容这种纯粹锦上添花的消费型医疗，超适应证用药的目的则只是出于经济效益的考虑。
超适应证推广在全球都被严格禁止。2012年，强生因此被罚22亿美元，葛兰素史克被罚30亿美元。所以，大型跨国药企一般不敢明着进行超适应证推广，它们并不是惧怕中国政府的惩罚，因为中国在这方面的法律极其温和———它们惧怕的是欧美国家的法律。在中国市场，它们是怎么做的呢？“学术推广”成为重要武器，销售代表们给中国医生推荐各种文章，暗地里鼓励医生们扩大适应证，医生自己决定、自己担责；而国内厂家在这方面更加肆无忌惮。由于有关部门的监管不够到位，所以，上游供应商们在超适应证使用上基于共同的利益达成默契，彼此心照不宣，共享中国市场的红利。
更有甚者，有的企业公然宣称在中国市场坚决不办认证，如果医疗美容机构要买，即使无证照样卖，造成全行业违规违法——例如超声刀。这些厂家都知道法不责众的道理，而且，即使被检查出来，也处罚不到供应商的身上。
早期进入中国市场的针剂产品，几乎都伴随着“水货”的走私，价格便宜，正好满足了不同层次的需求，特别是“黑医美”市场，“水货”数量几乎都可以反超正品。而对于这一切，厂家不单单是乐见其成，甚至自身就是始作俑者。许多产品的销售人员，更是右手卖正品，左手卖“水货”。这种做法间接促进了“A货”的泛滥。
中国医疗美容业的法律法规对于上游供应商几乎无法可依，所以它们的违法成本极低，是一片没有约束的“乐土”。一旦得到了CFDA，便可以随心所欲地销售产品。这一切，造成了它们对中国医疗美容业的完全蔑视，而且在中国市场上销售的玻尿酸是全世界最贵的。
当然，中国的药监部门的审批不是太好办，但这是干脆不办的理由吗？这种现象的一个隐性结果是完全抹杀了医疗美容业的是非观，人们不知道什么是错的，因为人人都在违法，人人都以不被抓到为奋斗目标。这种思维定式对中国医疗美容业带来了深远的恶劣影响。
产品、器械普遍的不合规与适应证的模糊，一方面让行业风险完全倾斜到机构一方；另一方面，也导致了不规范医疗美容的泛滥，因为灰色地带过宽，没人能说清楚到底什么是错的。正规医疗美容机构也是凭着良心摸索着来，但当大家面临生存压力时，谁能保证自己的动作不变形呢？
二、行业管理的双重标准是乱象的重要根源
双重标准的问题古已有之，古今中外都如此。中国古代的“刑不上大夫”、西方国家的种族歧视，莫不是双重标准的表现形式。然而到了20世纪20年代时代，中国的民营医疗仍然处在双重标准之下，缺少一个公正公平的行业管理体制的环境。
1．行业监管的双重标准
中国医疗行业监管的双重标准由来已久，一般来说，监管的对象是民营医院，监管者基本都是从公立医院派出的，仿佛只要是公立医院的人，不管他的水平如何，天生就拥有裁判员的资格，如同旧时代的贵族，天生就比平民百姓高贵一等。假如一个专家哪天离开了公立医院，便立刻失去了做裁判员的资格，到了民营医院上班后，自然而然地成为被监管对象。
固然，民营医院存在太多的不规范，甚至是坑蒙拐骗，无恶不作。但是，整治医疗乱象的根本性法规措施同样极不完善，监管执法的随意性很大，让人感觉被抓住问题不是自己没做好，而是自己太倒霉。有的时候，似乎标准是跟着所有制形式走的，公立医院在监管方面占尽了优势。
2．医生资质管理的双重标准
职称在中国医疗行业的重要性不言而喻，是医生身份与水平的标志。医生们一旦离开公立医院，职称晋升空间就变得很小。很长的一段时间内，离开就意味着放弃，然而政府部门从来没有明说，只是民营医院的医生们心里都清楚，在他们与职称之间隔着一道玻璃门。
医生的职称对老百姓是有用的：老百姓处于信息不对称的弱势一方，无法准确判断医生的执业水准，职称是一个相对容易辨别的指标。因此，在医疗市场上，职称就意味着医生的身价。
职称管理的双重标准让处于民营医院阵营里的医生们无所适从，为了市场营销的需要，他们会请人包装自己。为了占领市场，民营医院的不少营销人员更是不惜夸大其词甚至造假，多数情况下，医生们对此睁一只眼闭一只眼。虽然也有不少医生对此嗤之以鼻，但也无可奈何。
3．学术管理的双重标准
医生们分成几类，有学术和临床结合的，也有只专注学术或只专注临床的。在公立医院里，无论哪种情况，这些医生都有可能春风得意。但是，来到民营医院之后，他们的学术地位似乎就没了。
首先，不能再担任各种学会的主委，有官方背景的非政府组织尤其如此，主委必须来自公立医院；其次，国家的科研项目从来不会放在民营医院，不管你的专家团队多么强大，每年获奖的专家鲜有民营医院的医生。
这种歧视现象更多地体现在媒体上。新闻记者采访医生的时候，只能给医生们冠以社会职务或从前在公立医院的职位，就好像一旦提到民营医院的职位就有辱媒体的名声———也许他们认为，提起医生在民营医院的职位就会存在很大的广告嫌疑。
实际上，民营医院医生也能在科研与教学上有所建树，而且民营医院的科研投入转化为生产力的可能性更大，对社会的贡献更加直接——尤其是在消费医疗领域。
4．医疗美容广告管理的双重标准
时至今日，虽然医疗广告相关法规明确指出了违法广告的衡量标准，如不得出现医生形象和患者的对比照片，但是，有些公立医院的类似广告安然无恙，而民营医院的类似广告必然会接到罚单。医疗广告管理的双重标准使得民营医院处于两难的境地：不做广告就只能等死；做了广告就是违法违规，可能被罚死。
总之，处于双重标准之下的民营医疗产业，无论是业内人士还是政府部门，都在一个随时可以移动的立场上看待别人、看待自己。无论是一个社会，还是一个行业，公平正义是起码的文明标志。要想让中国的医疗美容业健康发展，除了加强立法，构建一个公正的营商环境同样重要。这对从根本上治理整顿行业乱象有极其深远的意义。
(1) 本节内容来源于作者和业内人士的交谈，完全是作者个人的视角，不能作为历史，只能当作谈资。这些事件和人物的影响主要发生于这个行业起步时期的20世纪八九十年代，很多人已经退出历史舞台，但是历史不应该忘记他们。
(2) 据中整协赵振民秘书长在行业协会上的发言。