第二节　心脏早期康复的理念

根据国内外指南和共识，心脏康复在冠心病监护病房（CCU）中应该尽早开始。也就是说，在患者住院的第一天就要开始心脏的早期康复。因为，住院早期是恢复心脏功能、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。

在CCU中开展早期心脏康复的目标，是使患者尽快恢复生活和工作能力。早期心脏康复能改善患者的心脏功能、缩短住院时间和改善预后，所采用的方法包括进阶性的床上和床边活动、健康教育和运动锻炼。

随着心脏康复的发展和完善，现代心脏康复应该包括以下几个特征：全面综合性康复，早期床边康复，连续性康复，阶段性康复，个体化康复和患者易接受性康复。完整的心脏康复至少包括以下几个方面：临床评估，优化合理用药，运动锻炼，心理康复，健康风险评估与规避，生活方式调整，患者及其家属的健康教育。经过40多年的发展，有关早期康复在CCU中的应用也总结出了一些可操作的原则和路径。

（1）康复介入干预的时机越早越好，在急性发病或危险期过后即可开始。这个阶段的康复目标是优化用药结构、预防制动的并发症、改善运动能力、评估患者精神状态、减少焦虑和提供心理支持、患者宣教和评估临床情况、制订康复计划。患者宣教包括对疾病的认识、治疗方法和管理、减少健康危险因素的策略。CCU的运动风险可根据左心功能、复杂性室性心律失常、运动导致的心肌缺血症状、运动能力、运动时的血液动力学反应和临床情况进行危险分层。

（2）病情稳定后，可在康复治疗师的监护下增加训练强度。初始阶段以呼吸训练、放松训练和小肌群的活动训练为主；后续阶段可开始大肌群活动训练、坐站和行走训练；4~6天后，可在治疗师的辅助下尝试爬楼梯训练，但应避免Vasaval动作。在CCU中实施心脏康复时，应在固定或移动的心电监护下进行，运动前、运动中、运动后测量心率、血压和氧饱和度，并询问患者自我感觉的劳累程度。

（3）早期在CCU开展心脏康复是非常重要的。因为这个阶段是与患者的首次接触，也是传播心脏康复理念、消除患者疑虑的好时机。这个阶段的目标是尽快过渡到日常的活动，如坐起、梳头、进食、如厕、面部清洁和腹式呼吸的训练。一般情况下，如果24小时后患者的临床情况稳定，就可以开始简单的被动活动和辅助下的主动活动，然后过渡到主动活动。从仰卧位到坐位、再到立位，进行手、肘、肩、脚趾、踝、膝、髋等关节的活动。在CCU中，物理治疗师还要检查患者的分泌物排出能力、通气状态，必要时给予辅助治疗，包括改善通气和促进排痰技巧的训练（呼吸、呵气和有效咳嗽）。

（4）CCU是一个相对封闭的环境，对于第一次罹患心血管病的患者来说，压力是很大的，甚至有的患者会出现焦虑、抑郁等心理问题，或出现谵妄等精神问题。有学者对重症监护室的50名患者进行了压力量表评估，发现患者的压力情况和疾病种类、治疗方案没有明显相关性，而患者在“听到不熟悉的声音和噪音”和“听到别人在议论”时会感到更加有压力。

（5）早期心脏康复的效果评估方法包括以下几种：6分钟步行试验，自感劳累程度分级量表，运动是否诱发心肌缺血或心律失常，年龄预计最大心率百分比，早期康复是否出现并发症等。

（6）为了减少心血管病复发的危险因素，促进心脏功能的恢复，改善生活质量，国内外学（协）会推出了一系列基于循证医学证据的指南或共识。研究证明，尽快跨越“知识—态度—行为”的障碍，并让护士和中医适宜技术参与其中，对于达成心脏早期康复是有帮助的。另外，如果有一个对早期康复认知认同的领导，会更加有效地改变CCU的传统文化认知，从而更加有效地施行早期活动与康复措施。

使那些有早期心脏康复适应证的患者得到恰当的康复治疗，并缩短患者入住CCU的时间，降低心脏重症疾病的复发率和死亡率，使患者能够更好地回归社会，这是心内科医护人员的责任和使命。