第一节　国内外心脏康复的现状

国外心血管病预防和控制的经验值得借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来最严重的经济危机，随着生活水平的提升，冠心病及其他心血管病开始在人群中“泛滥”。于是，人们开始了与心血管病的斗争，到20世纪80年代后期，美国冠心病的死亡率较60年代下降了50%。人们逐渐认识到，仅仅通过手术和药物治疗并不能有效、持久地改善心血管病患者的预后。只有改变不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为习惯，控制心血管危险因素，坚持循证药物治疗，才能使患者的生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，才能在延长患者寿命的同时，显著提高患者的生活质量。这就是现代心脏康复和二级预防的精髓。

英国在医疗整合方面做得非常好，特别是基层医疗和初级卫生保健的创新性实践。另外，它有配套的高档民营医院，可以解决特殊人群的需求。全民医保对于英国是值得骄傲的，因为医疗卫生作为社会保障，肯定是公益为先、兼顾效率，绝不可以效率为先。其实要想提高效率，把急病急起来、收上来，就需要把慢病慢下去、沉下去。完美的医疗模式就是急病优先急救，胸痛中心和绿色通道就是最好的路径，而慢病要规范治，医共体和社区化是最好的阵地。

古巴的医疗模式也有特色，每个社区有心理卫生服务。50%以上的古巴临床医师是社区医师，每个社区医师要负担30~50个家庭成员的生老病死。如果出现病情复杂的患者，社区医师就会预约上一级医院的医师进行会诊。上一级医师也会将会诊意见认真详细地告诉社区医师，病情稳定后还是由社区医师进行管理，这就叫无缝对接、双向转诊、分级诊疗，是真正的医学整合。

随着心脏康复事业的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。大量的证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化的进程，降低再发冠脉事件的风险和再住院率，降低医疗费用，提高生活质量，延长健康寿命。欧洲和美国的学会均将心脏康复列为心血管病治疗的Ⅰ级推荐。

1.欧洲国家心脏康复的现状

心脏康复在欧洲已经发展了40多年，在经验、政策、程序以及运行模式等方面都取得了丰硕成果。30年的调查结果显示，在北欧和西欧，冠心病的死亡率明显下降，而在中欧和东欧则处于上升态势，这种差异完全得益于早期康复的干预和医疗保健机构的完善。欧洲专门成立了心脏康复协会，并通过立法支持心脏康复事业。不过，心脏康复在欧洲同样面临着低转诊率和低参与率（30%~50%）等问题。

2.美国心脏康复的现状

美国医学专家认为，高发病率的肥胖、静坐的生活方式、2型糖尿病、高血压及营养问题等都是冠心病的危险因素。其中，静坐的生活方式和营养问题最为危险。

（1）运动锻炼确实使冠心病患者获益，降低了冠心病的发病率和死亡率。

（2）正规的运动锻炼可以使高密度脂蛋白升高17%，低密度脂蛋白降低11%。

（3）肥胖和代谢综合征在美国很普遍，容易引起高血压、胰岛素抵抗、血脂异常以及心衰。在二级预防中，减重可以使冠心病患者获得很多益处。

（4）在冠心病人群中，大部分患者有较大的心理压力。运动锻炼可以明显改善抑郁症状，从而改善患者的长期预后。有一项研究对500位参与康复运动的冠心病患者进行了一年半的随访，发现年轻患者较年长患者存在更多的不良情绪，而在接受心脏康复后，整个群体的心理压力有所减轻，尤其在年轻人群中。

在美国，心脏康复的参与率仍然偏低，包括低转诊率和高退出率。原因包括：

（1）缺乏正规的转诊程序；

（2）医疗机构之间未建立完善的转诊制度；

（3）初诊医师对转诊定点医疗机构不熟悉；

（4）地理交通不便或地域偏远；

（5）初诊医师建议不充分；

（6）患者肥胖或运动能力欠佳；

（7）静坐生活方式；

（8）吸烟或抑郁；

（9）高额费用或社会支持不足；

（10）患者文化程度低；

（11）短期效果不明显；

（12）患者时间不足等。

3.日本心脏康复的现状

由于生活方式西化及社会老龄化等问题，日本的代谢综合征成了心血管病的主要危险因素。在冠心病药物的正规治疗及对危险因素的有效干预下，近年来，日本心血管病的住院率及死亡率均有所下降，但仍高于美国。有报告表明，日本急性心梗发病率呈先升后降趋势，且城市居民中的中年男性比例较高。

心脏康复已进入日本的医疗保险系统，目标对象包括急性心梗、心绞痛、心力衰谒、经皮冠脉介入术后、冠脉旁路移植术后等患者。＜70岁的心脏康复患者由医保提供70%的资金，＞70岁的心脏康复患者由医保提供90%的资金。但医保机构对心脏康复的实施有较高的监管标准：

（1）至少有1名心内科/心外科医师和1名经验丰富的康复治疗师；

（2）同时配备2名以上有经验的物理治疗师或专业护士；

（3）配置1个能够应对紧急情况的培训室和重症监护病房，以及急救医疗系统（如导管室）。

目前，日本心脏康复医疗机构的数量在不断增加，但门诊心脏康复参与率仍偏低。所以，如何提高门诊心脏康复参与率，成为日本医疗界需要解决的难题。近期，日本制定了心脏康复的未来目标：

（1）明确日本人的健康危险因素；

（2）探索适用于心血管病患者的最科学合理的运动模式，如制订高、中等强度的间歇训练方案和低层次的培训计划；

（3）制订针对老年患者的最佳运动锻炼计划，尤其是对心力衰竭的患者。

同时，要将心脏康复普及到更广的范围，建立更多的心脏康复机构并成立区域康复联盟，以便使更多的心血管病患者参与进来。

4.我国心脏康复的现状

国内心脏康复开始于20世纪80年代。但由于人们对心脏康复缺乏重视，而且心脏康复专业性较强，流程相对复杂，存在一定的操作风险，虽然经过了30多年的发展，仍处于早期发展阶段。心脏康复的发展明显滞后于肢体康复，90%的医院还没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对心血管病患者预后的重要价值，均将心脏康复纳入了医疗保险范畴，构建了三级医院—社区—家庭的心脏康复体系。

统计显示，心血管病患者只有11%~38%接受心脏康复服务，而且，其中有很大一部分人没有得到系统的、规范的心脏康复。另一项大范围的调查结果也显示，患有心血管病的庞大群体中，大多数患者没有接受心脏康复治疗。

传统的心血管病医疗服务，可替代或选择的服务项目有限，这使得很多患者没有合适的诊疗方案可以选择。甚至那些选择了传统医疗服务的患者，治疗的持续时间（即参加活动的次数）和治疗的重点（如饮食营养、运动、戒烟、社会心理学干预等）也常受经济条件等方面的限制。也就是说，患者的财力与政府的补偿政策比病情的需要显得更为重要。

我们一直在实施DRGs（按疾病诊断相关分组付费），也在试行DIP（基于数据的病种分值付费），但就康复的医保支付来说，FRGs（按功能相关分组付费）是一个创新的、实用的保障体系。

我国心脏康复的具体内容包括：

（1）生活方式的改变：指导患者戒烟、合理饮食、科学运动以及睡眠管理；

（2）双心健康：注重患者心功能的康复和心理健康的恢复；

（3）循证用药：心脏康复必须建立在药物治疗的基础之上，根据指南和共识规范用药是心脏康复的重要组成部分；

（4）生活质量评估：心脏康复的目的是提高生活质量，使患者尽可能恢复到正常或接近正常人的水平；

（5）职业康复：心脏康复的最终目标是让患者回归家庭、回归社会、回归职场。患者病后能不能回归社会，继续从事其以前的工作或病后力所能及的工作，是医护人员必须解决的问题。

心脏康复是防止心血管病发生和发展的重要措施之一。目前，心脏康复已不再局限于心血管病的二级预防，还逐渐扩大至一级预防和其他脏器的康复。近年的研究显示，以运动疗法为基础的心脏康复在一级预防中发挥着越来越重要的作用。随着社会老龄化的加剧，老年人常合并多个系统的功能障碍，如心、肺、脑、骨骼和肌肉病变，这就要求心脏康复医师有能力去处理多系统的疾病，帮助患者恢复功能、回归社会。