最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（三）

（2015年9月21日最高人民法院审判委员会第1661次会议通过　最高人民法院2015年11月25日公告公布　自2015年12月1日起施行　法释〔2015〕21号）

为正确审理保险合同纠纷案件，切实维护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，结合审判实践，就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题解释如下：

第一条　当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同，根据保险法第三十四条的规定，“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式；可以在合同订立时作出，也可以在合同订立后追认。

有下列情形之一的，应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额：

（一）被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的；

（二）被保险人同意投保人指定的受益人的；

（三）有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。

注释　本条是关于影响以死亡为给付保险金条件的合同是否生效的“被保险人同意”的形式的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第31、34条

案例　甲建筑工程有限公司与被告保险公司保险合同纠纷案

案件适用要点：被保险人汪某持有甲公司的安全员证和挖掘机操作证，汪某向甲公司提供其身份证号，由甲公司为汪某等10人向被告保险公司投保了团体人身保险，被告保险公司向甲公司出具了《团体人身险被保险单》，双方订立的团体保险合同成立即生效。根据《保险法》第31条第2款规定，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被投保人具有保险利益。汪某向甲公司提供身份证号为其投保团体险，应当视为被保险人汪某同意投保人甲公司为其订立保险合同，甲公司与汪某之间具有保险利益。被告保险公司应当按照双方订立的保险合同履行保险赔偿义务。

第二条　被保险人以书面形式通知保险人和投保人撤销其依据保险法第三十四条第一款规定所作出的同意意思表示的，可认定为保险合同解除。

注释　本条是关于以死亡为给付保险金条件的合同“被保险人同意”可以被撤销及撤销的法律后果的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第12、15、18、34、38、41、42、47条

第三条　人民法院审理人身保险合同纠纷案件时，应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益，以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。

注释　本条是关于法院应就《保险法》第31条、第34条规定的无效情形主动审查的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第31、34条

第四条　保险合同订立后，因投保人丧失对被保险人的保险利益，当事人主张保险合同无效的，人民法院不予支持。

注释　本条是对保险合同存续期间丧失保险利益效力的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第12、31、34条；本解释第2条

案例　王某与某保险公司保险合同纠纷案

案件适用要点：保险实践中，保险合同存续期间，投保人丧失对被保险人的保险利益主要情形之一是投保人与被保险人的劳动关系解除。本案中，贲某在为王某投保人身意外伤亡保险时，双方存在劳动关系，贲某对王某存在保险利益，保险合同当然有效。保险合同订立后，双方的劳动关系解除，贲某失去了对王某的保险利益，但这并不影响保险合同的效力。王某遭受保险事故后，仍可根据人身意外伤亡保险合同向保险公司申请理赔。

第五条　保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。

保险人知道被保险人的体检结果，仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的，人民法院不予支持。

注释　本条是关于体检与如实告知义务的关系的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第16条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第7条

案例　单某与某人寿保险股份有限公司委托合同纠纷案[上海市第二中级人民法院（2010）沪二中民一（民）终字第1189号]

案件适用要点：单某与保险公司之间签订了保险代理合同，根据合同的约定，单某负有向保险公司提供客户真实签名文本的合同义务，违反合同义务则应承担赔偿损失的违约责任。保险公司比照退保计算的财产损失是其可得利益损失，依法应当列入违约赔偿范围。

第六条　未成年人父母之外的其他履行监护职责的人为未成年人订立以死亡为给付保险金条件的合同，当事人主张参照保险法第三十三条第二款、第三十四条第三款的规定认定该合同有效的，人民法院不予支持，但经未成年人父母同意的除外。

链接　《中华人民共和国保险法》第33、34条

案例　陆某某与某保险公司人身保险合同纠纷案[江苏省无锡市中级人民法院（2014）锡商再提字第00004号]外的其他投保人不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的人身保险，保险人也不得承保。第34条规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。上述立法的本意是为保护未成年人的生命安全。本案投保人是无民事行为能力人陆某某的祖父，但该合同已经过陆某某父亲的同意，因此，投保的道德风险已被防范，符合保险法的立法本意。再者，此保险合同经过被保险人的法定监护人的同意，即可视为经被保险人同意，故应属有效。

案件适用要点：《保险法》第33条规定，除父母以

第七条　当事人以被保险人、受益人或者他人已经代为支付保险费为由，主张投保人对应的交费义务已经履行的，人民法院应予支持。

注释　本条是关于代交保险费的规定。投保人与被保险人、受益人存在利益冲突时如何平衡。投保人是保险合同当事人，可以决定是否继续交付保险费以使保险合同存续，但被保险人是保险合同保障对象、受益人是保险事故发生时有权领取保险金的人，投保人如不能或者不愿继续交付保险费时，允许被保险人或者受益人来支付保险费，维持合同效力，能够更好地保障被保险人和受益人的合理期待，而且没有增加投保人的负担，故本解释规定被保险人、受益人可以代为交付保险费。至于被保险人、受益人代为交付保险费后是否可以向投保人追偿，要根据不同情况有所区分。在没有保险单现金价值的保险产品中，被保险人、受益人交付的保险费是保险人承保风险的对价，而保险事故发生时取得保险金的是受益人或者被保险人的继承人，投保人并未因被保险人、受益人交付保险费获得利益，故不应允许被保险人或者受益人向投保人进行追偿，防止强制投保人投保。存在保险单现金价值的保险产品中，被保险人、受益人交付的保险费如转化为投保人的保险单现金价值的，投保人因被保险人、受益人交付保险费的行为获得利益，应该允许被保险人、受益人可以向投保人进行追偿。保险事故发生前，投保人解除保险合同的，被保险人、受益人可要求投保人就其领取的现金价值进行追偿。投保人未解除保险合同的，被保险人、受益人如何追偿有待进一步研究。保险事故发生后，保险单现金价值转化为保险金，而受益人是保险金的真正受益人，此时不得在向投保人进行追偿。

链接　《中华人民共和国保险法》第14、36、37、38条

第八条　保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止，投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的，除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外，保险人拒绝恢复效力的，人民法院不予支持。

保险人在收到恢复效力申请后，三十日内未明确拒绝的，应认定为同意恢复效力。

保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的，人民法院应予支持。

注释　本条是关于保险合同效力中止后投保人申请复效条件的规定。本条第1款就复效条件所作的规定，旨在限制保险人的拒绝复效权，所确立的复效规则属于绝对强制规定，保险人不得通过约定等方式进行变更。被保险人的危险程度在中止期间未显著增加的，不得拒绝复效。

本条第2款就保险人决定复效与否的期限所作的规定，旨在督促保险人及时作出复效与否的决定，超过该三十日期限未明确拒绝的，推定其同意恢复合同的效力。该款所确立的推定复效规则属于相对强制规定。对于相对强制规定，原则上不得变更，但若有利于投保人一方的，则不在此限。因此，保险人不能延长三十日的决定复效期间。但如果保险人与投保人约定在保险人收到恢复效力申请后少于三十日内未明确拒绝的即视为同意恢复效力，则该约定应为有效。

本条第3款的规定同样是相对强制规定。保险人不得以约定方式将合同效力的恢复时间变更为“投保人补交保险费之日”之后的期限。

链接　《中华人民共和国保险法》第15、16、36、37、49、52条；《人身保险业务基本服务规定》第21条；《中华人民共和国民事诉讼法》第97、98、267条；《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第13条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第4条

案例　王某与某人寿保险股份有限公司保险合同纠纷案[河南省光山县人民法院（2014）光民初字第01095号]

案件适用要点：根据保险条款关于“逾宽限期间仍未交付保险费的，如本合同当时具有现金价值，且现金价值扣除保险费及利息、借款及利息后的余额足以垫交到期应交保险费时，本公司将自动垫交该项欠交保险费使本合同继续有效；当本合同当时的现金价值余额不足以垫交到期应交的保险费时，或前项垫交的费及利息达到本合同现金价值时，本合同效力中止”的约定，在现金价值超出投保人应交保险费的情况下，保险公司应该自动垫交该项欠交保险费使保险合同继续有效。保险公司将投保人王某续交保险费的行为看作是申请复效，并以此为由拒赔，不符合约定。本案保险合同持续有效，保险事故发生后，保险公司应予赔偿。

第九条　投保人指定受益人未经被保险人同意的，人民法院应认定指定行为无效。

当事人对保险合同约定的受益人存在争议，除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外，按照以下情形分别处理：

（一）受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的，以继承法规定的法定继承人为受益人；

（二）受益人仅约定为身份关系，投保人与被保险人为同一主体的，根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人；投保人与被保险人为不同主体的，根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人；

（三）受益人的约定包括姓名和身份关系，保险事故发生时身份关系发生变化的，认定为未指定受益人。

注释　本条是关于保险合同受益人指定行为效力和指定方式的规定。第1款规定投保人指定受益人未经被保险人同意其指定行为的效力。第2款是对《保险法》第42条第1款第1项关于“没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的”之规定的具体适用。

链接　《中华人民共和国保险法》第12、18、39～43条；《中华人民共和国继承法》第2、10条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国担保法〉若干问题的解释》第80、96条

案例　某工厂与某保险公司侵权纠纷案

案件适用要点：尽管投保人在签订保险合同时没有具体明确“法定继承人”，但是在被保险人死亡后，法定继承人是明确的，因此，被保险死亡时的法定继承人就是保险合同所指定的受益人，保险金不应被作为被保险人的遗产来处理，故该工厂作为被保险人（投保人）的债权人无权向被保险人的继承人请求以保险金偿还债务。本案的焦点在于以“法定继承人”为受益人时，保险金是否等同于遗产。在本案的保险关系中，当被保险人刘某死亡后，刘某的母亲、妻子以及儿子即以法定继承人的身份取得本保险合同项下的受益人的身份，对10万元的身故保险金享有受益权，而非继承权。此外，法定继承人应当理解为在保险事故发生（即被保险人身故）时存在的法定继承人，而不是人身保险合同成立时的“法定继承人”。因此，只有在保险事故发生（即被保险人身故）时依法现存的“法定继承人”，才是确定的受益人，其受益权才是现实的“保险金请求权”。

第十条　投保人或者被保险人变更受益人，当事人主张变更行为自变更意思表示发出时生效的，人民法院应予支持。

投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人，保险人主张变更对其不发生效力的，人民法院应予支持。

投保人变更受益人未经被保险人同意的，人民法院应认定变更行为无效。

注释　本条是关于受益人变更的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第18、39、41条；《中华人民共和国合同法》第11条；《对外劳务合作管理条例》第13条

案例　常俊某与常乐某等人身保险合同纠纷再审案[河南省高级人民法院（2008）豫法民再字第00034号]

案件适用要点：投保人及被保险人常鸿某向保险公司代理人员王某申请变更受益人后，因保险公司内部原因没有办理受益人变更的批注手续，但这并不能影响常鸿某变更受益人的意思表示的效力。一、二审以受益人变更未经保险公司内部批注为由认定变更行为无效，不符合变更受益人是单方法律行为的认定，再审法院则以常鸿某已经按照程序申请变更受益人认定变更行为有效，符合常鸿某的真实意思表示。既然常鸿某已向保险公司申请变更受益人，投保人变更受益人的意思表示已经到达保险人，受益人变更的效力对保险人产生效力，保险公司仅应向变更后的受益人常乐某给付保险金，常鸿某之父常俊某要求继承保险金缺乏法律依据，不能得到支持。

第十一条　投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人，变更后的受益人请求保险人给付保险金的，人民法院不予支持。

注释　本条是关于禁止保险事故发生后变更受益人的规定。在适用本条时，必须注意本条所指的保险事故、受益人、变更均限指一份实质意义上的保险合同，禁止变更仅限于该次业已发生的保险事故所生保险给付请求权对应之受益权。如果存在数份保险合同，投保人或被保险人仍可以变更尚未发生保险事故的保险合同受益人。如果保险合同约定的保险事故发生后，保险合同并不终止的，保险人则仍可以就将来发生的事故变更受益人，只是此次事故对应的保险赔偿金仍归原受益人。

保险法和本司法解释中所指的保险合同是指一份实质性的合同。然实务中，常会出现将数种不同性质的保险合同合并成一份保险合同或保险计划的现象。这些复数合同都可以独立存在，且不会因其中一份合同无效、终止而必然导致其他合同的效力发生变动。在设置受益人时，既可以笼统地将全部保险合同设置为相同受益人，也可以个别设立，彼此也就不会发生影响。当其中一份保险合同约定的保险事故发生的，其他尚未发生保险事故的受益人仍可以变更。

保险合同为继续性合同，保险事故发生后保险人即应当根据合同约定支付保险赔偿金，但保险合同并不因此当然终止。财产险中的车险最为常见和典型。在人身保险中，保险事故的发生并不会导致合同终止，而是因合同有关事故发生后支付理赔款并终止合同的约定导致了合同效力终止。在定额给付型医疗费用保险、重疾险、意外保险合同中，除非合同有特别约定，只要在保险责任期间，即使先后多次发生保险事故，保险人仍应就每一事故按约承担保险责任。所以，当第一次事故发生后，保险合同仍继续存续的，投保人或被保险人可以就此后发生的事故之保险赔偿金重新指定受益人。惟业已发生之保险事故导致受益人之保险给付请求权已成为现实债权，不能变更。

链接　《中华人民共和国保险法》第18、39、40、42、43条

第十二条　投保人或者被保险人指定数人为受益人，部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的，该受益人应得的受益份额按照保险合同的约定处理；保险合同没有约定或者约定不明的，该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理：

（一）未约定受益顺序和受益份额的，由其他受益人平均享有；

（二）未约定受益顺序但约定受益份额的，由其他受益人按照相应比例享有；

（三）约定受益顺序但未约定受益份额的，由同顺序的其他受益人平均享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人平均享有；

（四）约定受益顺序和受益份额的，由同顺序的其他受益人按照相应比例享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人按照相应比例享有。

注释　本条是对部分共同受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权时，其受益份额如何分配的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第40、42、43条

案例　某保险公司与刘某等保险合同纠纷上诉案[山东省德州市中级人民法院（2011）德中少民终字第3号]

案件适用要点：宋某在贷款同时投保意外伤害保险，指定第一顺位受益人为发放贷款的农村信用合作社，受益份额为宋某尚未偿还的借款本金及利息；第二顺位受益人为宋某之妻刘某，受益份额为超过宋某尚未偿还的借款本金及利息。现宋某发生保险事故，作为第一顺位受益人的农村信用合作社没有及时向保险人主张权利，刘某作为第二顺位受益人向法院提起诉讼，要求保险人给付保险金。法院受理该案件，并追加农村信用合作社为第三人参加诉讼，在农村信用合作社没有提起独立诉请的情况下，将农村信用社作为无独立请求权第三人，并无不当。农村信用合作社与刘某均同意将本案所涉保险金用于偿还宋某尚未返还借款，但农村信用合作社未提出独立诉请，法院直接判决保险人向农村信用合作社给付保险金，确实存在超越诉请的嫌疑。严格依据民诉法的原理，法院应当预留第一顺位受益人农村信用合作社应当取得的份额，驳回第二顺位受益人刘某的诉讼请求。法院为农村信用社预留保险金后，宋某对于农村信用社的借款在预留范围内应当视为偿还，如农村信用社不主动主张权利，应自己承担不利后果。当然，本案中，真正受到影响的农村信用社与刘某对案件处理方式均无异议，处理结果并无不当。

第十三条　保险事故发生后，受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持，但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。

注释　本条是对人身保险金请求权能否转让的规定。对于保险金请求权能否转让，实践中存在肯定说和否定说两种观点。司法解释认为，人身保险虽以被保险人的身体或生命为载体，但现代人身保险已不仅仅具有保障功能，还有投资功能，保险事故发生后的保险金请求权与普通债权一样，禁止其转让缺乏法律依据，除非根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让。

链接　《中华人民共和国保险法》第12、18条；《中华人民共和国合同法》第73、79～83条；《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第24条

第十四条　保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的遗产，被保险人的继承人要求保险人给付保险金，保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的，人民法院应予支持。

注释　本条是对《保险法》第42条规定的受益人缺失时保险金作为被保险人的遗产，由被保险人的继承人享有的情形下，部分继承人持有保险单向保险人申请理赔获赔后，其他继承人再诉请保险人给付应如何处理的问题作出的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第42、43条；《中华人民共和国合同法》第73、79～83条；《中华人民共和国继承法》第24条

案例　周某与某保险公司保险合同纠纷案

案件适用要点：因案涉人身保险合同未指定受益人，根据《保险法》第42条的规定，保险金应作为被保险人遗产。周某妻子为第一顺序法定继承人，向保险公司请求给付保险金，保险公司在核实其与被保险人的身份关系，并核实周某妻子所持有的保单后，向周某妻子支付了全部保险金，已经尽到合同约定的支付保险金义务。至于周某妻子、女儿以及父母关于保险金的分配问题，属于法定继承法律关系，与本案保险合同纠纷不是同一法律关系，可另行解决。

第十五条　受益人与被保险人存在继承关系，在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的，人民法院应根据保险法第四十二条第二款的规定推定受益人死亡在先，并按照保险法及本解释的相关规定确定保险金归属。

注释　本条是关于存在继承关系的受益人与被保险人在同一事件中死亡、不能确定死亡先后顺序的推定规则，其目的在于厘清《保险法》第42条第2款与《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》（以下简称《继承法意见》）第2条。对于被保险人与受益人共同死亡的推定规则的适用，应当符合以下条件：

一是受益人与被保险人在同一事件中死亡。

二是不能确定死亡先后顺序。存在继承关系的被保险人与受益人在同一事件中死亡，无法确定死亡先后顺序的推定，根据《继承法意见》与《保险法》第42条第2款规定的推定并不都是冲突的。在受益人是长辈，被保险人是晚辈，且各自都有继承人的情况下，根据《继承法意见》和《保险法》规定，都应规定受益人或者长辈先死亡。在受益人是晚辈，被保险人是长辈的情况下，根据《继承法意见》和《保险法》规定得出的结论就不一样，此时应根据两者各自适用范围分别适用不同规则。在确定保险金归属时应根据《保险法》第42条第2款推定受益人先死亡，并根据本解释第12条来确定其受益份额归谁所有：有其他受益人时，该受益人的受益份额由其他受益人分配；没有其他受益人的，则保险金作为被保险人的遗产。在保险金作为被保险人遗产进行分配时，则需根据《继承法意见》第2条对几人死亡顺序进行重新推定。

链接　《中华人民共和国保险法》第42条；《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》第2条

案例　余某与某保险公司保险合同纠纷案[江苏省南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓商初字第497号]

案件适用要点：案例涉及同时遇难规则涉及的几个重要问题：一是适用条件，即同一事件中不能确定死亡先后顺序的认定；二是存在继承关系的被保险人与受益人同时死亡的，在不同法律关系中应适用不同的推定规则；三是被保险人与受益人存在多份保单且不同保单中的身份不一致时可能存在不同规定。

第十六条　保险合同解除时，投保人与被保险人、受益人为不同主体，被保险人或者受益人要求退还保险单的现金价值的，人民法院不予支持，但保险合同另有约定的除外。

投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，保险人依照保险法第四十三条规定退还保险单的现金价值的，其他权利人按照被保险人、被保险人继承人的顺序确定。

注释　本条是对保险单现金价值归属的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第17、19、32、37、43、44、45、47条；《中华人民共和国合同法》第54条

案例　汪某与某保险公司保险合同纠纷案[安徽省淮北市中级人民法院（2001）淮民二终字第080号]

案件适用要点：保险公司与汪某签订的保险合同为有效合同。对保单现金价值的解释，可以适用《中华人民共和国合同法》第41条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定。虽然保险公司在庭审中提交了其作出解释的依据，但由于未能提交该证据原件，且不能证明在签订保险合同时已经履行了1995年《保险法》第16条规定的“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”的义务[10]，因此，对保险合同中约定的保单现金价值应当作出不利于保险公司的解释。

第十七条　投保人解除保险合同，当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的，人民法院不予支持，但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。

注释　本条是关于为他人利益保险合同中单方解除权归属的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第12、15、47条

第十八条　保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

注释　本条规定是对保险人给付商业医疗保险的保险金时能否扣除被保险人或受益人已从公费医疗或社会医疗保险获得的赔偿金额的规定。该条仅针对费用补偿型医疗保险进行规定。定额给付型医疗保险为按照约定的数额给付保险金的医疗保险，不适用损失填补原则。在司法实践中，保险人给付定额给付型医疗保险保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的，人民法院应不予支持。

链接　《中华人民共和国保险法》第46、55、46、47条；《健康保险管理办法》第2、4、22条

案例　钟某与某保险公司保险合同纠纷

案件适用要点：本案涉及的险种为人身意外伤害保险，但争议部分是其中的医疗费用赔付问题，故可以参照本条司法解释予以分析。被保险人钟某从工伤保险经办机构获得了工伤保险赔付的部分，商业保险公司主张予以扣除，是否支持该抗辩，应当由保险人证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案二审法院从保险费率水平以及保险公司经营风险的角度分析，与本条司法解释思路一致。

第十九条　保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。

注释　本条是关于如何处理医保标准条款的规定。医保标准条款已经保险人明确说明而产生法律效力是本条司法解释适用的前提。准确理解本条司法解释要把握住两个关键点。第一个关键点是“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”。司法解释条文使用的表述是“医疗费用标准”，而非“医疗费用范围”，因此，适用本条司法解释时不能将“超过基本医疗保险同类医疗费用标准”理解为“超过基本医疗保险用药范围”。对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，保险人应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。第二个关键点则是“保险人有证据证明”。诉讼中保险人主张被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，但不能提供相关证据证明的，由保险人承担不利的法律后果。

链接　《中华人民共和国保险法》第17条；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条

第二十条　保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

注释　本条是关于被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构就医，保险人应否赔偿的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第2、17、19、30、40条

案例　李某与某保险公司意外伤害保险合同纠纷

案件适用要点：案涉保险合同约定了保险人认可的被保险人应当就医的医疗服务机构，被保险人先到指定的医疗服务机构就医，后经该定点医院建议转院，应当认定被保险人已经依据保险合同约定到指定的医疗服务机构网络中进行医疗，保险人应承担给付保险金的责任。

第二十一条　保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的，由保险人承担举证责任。

受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任。

注释　本条是关于被保险人自杀时，决定保险人是否需要承担给付保险金责任的要件成就与否的举证责任如何分配的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第21、44条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第73条；《健康保险管理办法》第14条

案例　于某与某保险公司意外伤害保险合同纠纷案

案件适用要点：基于举证责任分配的基础理论，被保险人的自杀作为积极事实，保险人要以此为由否认受益人要求其给付保险金责任的，由保险人对被保险人系自杀承担举证责任更为公平可行；当受益人或被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的，由其承担举证责任更为合理。本案中，保险人较被保险人家属而言，具有更强的调查取证能力，由其承担证明被保险人系自杀而亡的抗辩理由是合理的，也是符合举证责任分配的基本原理的。

第二十二条　保险法第四十五条规定的“被保险人故意犯罪”的认定，应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据。

注释　本条是关于保险纠纷中故意犯罪如何认定的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第27、44、45条；《中华人民共和国刑法》第13、17条；《中华人民共和国刑事诉讼法》第12、15条；《工伤保险条例》第16条；《关于已满十四周岁不满十六周岁的人承担刑事责任范围问题的答复意见》

第二十三条　保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，应当证明被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。

被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤残或者死亡，保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，人民法院不予支持。

注释　本条是关于保险人以存在被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施的情形主张不承担给付保险金责任的，人民法院需判断上述情形与保险事故之间是否存在因果关系，继而认定保险人是否应承担给付保险金责任的规定。

链接　《中华人民共和国保险法》第2、14、45条；《中华人民共和国刑法》第14条

案例　王某与某保险公司意外伤害保险合同纠纷案

案件适用要点：本案所涉人身意外伤害保险合同是当事人真实意思表示，不违反法律法规的禁止性规定，应认定有效，双方当事人均应遵照履行。从贲某犯罪与为王某签订保险合同关系看，为王某签订保险合同不是贲某进行犯罪活动的手段，贲某犯组织他人偷越国（边）境罪与为王某投保是两个不同的法律关系，两个法律关系之间在违法性上没有因果关系。尽管王某出国打工是事实，但人民法院没有认定王某参与犯罪，也没有认定王某到上海打工违法。故保险公司关于贲某犯罪导致其为王某投保无效的理由不能成立。从地域范围看，案涉保险合同未设定保险地域范围，未明确仅对王某在蒙古国打工提供保险，也未设定保险公司对王某在上海打工跌伤可以免责的条款。从出险可能性看，没有证据证明到蒙古国打工的风险一定小于国内，也没有证据证明在国内打工的风险大于到国外打工。何况，王某并非在打工过程中跌伤，而是在睡眠中滚落跌伤。而睡眠作为自然人必须的生理需要，与在何处打工没有关系。保险公司关于到蒙古国打工风险小于到上海打工的理由，与王某在睡眠中滚落跌伤出险的事实之间缺乏逻辑联系。从意外险出险方式看，合同没有设定意外险出险的方式范围，更没有设定诸如王某在睡眠中滚落跌伤免责的条款。关于此前贲某与王某是否到以色列打工，与本案保险合同法律关系无涉。至于保险公司所称“公平”问题，我国法律规定，依法成立的合同受法律保护。原审依照法定程序审理本案，依据事实和法律规定作出判决，依法保护当事人的合法权益，正体现了公平精神。

第二十四条　投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的保险合同，被保险人被宣告死亡后，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。

被保险人被宣告死亡之日在保险责任期间之外，但有证据证明下落不明之日在保险责任期间之内，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。

注释　本条是对宣告死亡是否属于死亡险保险事故的规定。本条司法解释旨在解决宣告死亡是否构成人身保险事故中的“死亡”的问题，是民法通则关于宣告死亡的规定在人身保险领域的适用。本条司法解释所确立的规则属于绝对强制规定，不得变更。

链接　《中华人民共和国保险法》第2、12、19条；《中华人民共和国民事诉讼法》第184、185条；《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第186条

第二十五条　被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。

注释　本条是关于被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定时，保险人是否给付保险金、如何给付保险金的规定。

案例　陈某某诉保险公司意外伤害保险合同纠纷案

案件适用要点：近因原则在我国尚存在争议，在审判实务中却亟需解决。上述案例的疑问在于：陈某是先发病摔到河中，还是摔到河中导致发病？由于无人能够证明，法院无法判断。此种情况下，比例原则的适用最为恰当。所以，我们认为，被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以行使自由裁量权，按照承保风险所占事故原因的比例或程度，判决由保险人承担相应比例的保险责任，这也是本条司法解释所希望创立的规则。具体到本案中，虽然陈某是由于心脏病发作而死亡，但是究竟是心脏病发作导致其摔倒，抑或是摔倒导致其心脏病发作，最终是否是心脏病这一疾病或者摔倒这一意外事故导致其死亡难以确定，合理的做法应当是由人民法院根据全案案情，行使自由裁量权，判断该两个因素在导致陈某死亡这一后果中所占事故原因的比例或程度，从而判决由保险人承担相应比例的保险责任。

第二十六条　本解释自2015年12月1日起施行。本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。