探究“千古之争”的奥秘——少阳病位之临床剖析

《伤寒论》少阳病篇，仅有九条原文（系按《玉函经》《千金翼方》，267条将两条合为一条），叙证亦较简略，乍看起来，在全书中似乎不占重要地位。然从临床上看，少阳病却颇为常见，且涉及的范围相当宽广，这从少阳病的主方之一小柴胡汤之适应范围广和运用机会多就可得到证明。但后世医家对少阳病位，则聚讼纷纭，其争论焦点大都集中在六经编排次第上，即少阳病位究竟应在阳明之前，抑或应在阳明之后？本文不拟讨论这个问题，仅就笔者临证所及，结合有关资料，试从另一角度——少阳病所涉及之脏腑来探讨少阳病位。谬误之处，尚希同道指正。

一、柴胡证与“但见一证便是”

仲景云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”何谓柴胡证？《伤寒论》少阳病篇云：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热……与小柴胡汤”。（266条）这与太阳病篇“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”（96条）的意义是基本相同的。前条谓“本太阳病不解，转入少阳者”，后条谓“伤寒五六日”，均言邪气已自表传里，太阳表证已罢，而半表半里之少阳证已现。故程郊倩说：“少阳无自受之邪，俱属太阳逼蒸而起……故曰五六日。”又264条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”；265条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦……”及266条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”。凡此种种证候，均可用小柴胡汤治之。然而何谓柴胡证，却是古今说法不一。或谓其为“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”四大症；或在四症上加提纲三症（口苦、咽干、目眩）和“脉弦细”，凡八症。“四症”之说，是众所周知，亦为医界所公认；“八症”之说，虽尚有一些不同见解，但都有各自的实践经验，值得借鉴参考。笔者曾治一重证妊娠恶阻，呕吐不食六七日，诸药罔效，卧床不起，后来仅据患者有口苦、咽干，遂与小柴胡汤，连进二剂，呕吐顿止。

余临证40余年，崇尚仲景理法，喜用经方，而以小柴胡汤为尤。除了遵循传统，用小柴胡汤治柴胡正证、变证及热入血室等显明昭著的适应证之外，还广泛施用于虚人感冒、产后郁冒、黄疸、盗汗、颈项强、便秘、咳嗽、瘀血发热、痄腮、痢疾、疟疾、眩晕等病证，屡获良效（病案略）。现代古方新用，更扩大了本方的应用范围。为什么小柴胡汤有如此宽广的应用范围？盖缘少阳内主三焦，外主腠理（陈修园语），涉及范围相当广泛。故小柴胡汤证在《伤寒论》中除太阴、少阴两经外，各经都有（如太阳篇13条、阳明篇3条、少阳篇1条，厥阴篇1条、差后劳复1条），《金匮要略》亦有三条（黄疸病1条、妇人产后病2条）。这充分体现了“异病同治”的优越性。夫病之可以同治者，病机相同也。我认为柴胡证之基本病机，乃无形之邪气客于腠理，或结于胁下，正邪分争，偏于半表（97条云“邪高痛下”，有的学者解释为“邪在上为高为表”），有向外之势，故可用小柴胡汤，扶正祛邪，疏利三焦，调达升降，宣通内外，从少阳之枢，以达太阳之气，俾“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”或“蒸蒸而振，却发热汗出而解”，即三焦元真通畅，人即安和矣。故而“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，为合理运用小柴胡汤之准则。此外，仲景又有抓主症以执简驭繁之明训。《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”关于仲景所谓之“一证”，究竟所指为何？古今众说纷纭，莫衷一是。或谓柴胡四症中之任何一症均是，或谓少阳八症中之任何一症均是。我认为本条是紧接96条而来，持四症之说，有其一定理由。如陈修园云：“此节申明首节之义，以推广小柴胡汤之用也。”持八症之说，有从气化而言者，如张隐庵：“夫少阳之上，相火主之，标本皆热，故病则口苦、咽干……目眩者，风火相煽也。”有从脏腑经络而言者，如成无己：“足少阳，胆经也。《内经》云：有病口苦者，名曰胆瘅。”有从少阳半表半里之枢机而言者，如柯韵伯：“少阳居半表半里之位……盖口咽目者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里、里之出表处，所谓半表半里也。三者能开能阖……恰合枢机之象，两耳为少阳经络出入之地，苦干眩者，皆相火上走空窍而为病也。”也有人认为，如能结合“四症”来辨析，则对少阳病的审证就可以更加全面和具体。我认为，这个问题，从理论上讲都各有道理，谁也说服不了谁。只有将眼光移向临床，才会豁然开朗。从临床看，“寒热往来”和“胸胁苦满”，是少阳病最常见之主症。《伤寒论》释柴胡证之病机为“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热……”可见“寒热往来”于外，说明邪正相争于腠理；“胸胁苦满”于内，说明邪正相搏于胸胁。见到两症中之任何一症，都可投以小柴胡汤，和解少阳枢机，扶正达邪。故历代医家注重“寒热往来”。而日本学者讲究腹诊，则注重“胸胁苦满”。《伤寒论》37条云：“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤……”230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”可见“胸胁苦满”作为小柴胡汤主症，仲景是反复强调的。至于其他症状（即口苦、咽干、目眩、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕）之任何一症单独出现时，都不可能独立地反映柴胡证之基本病机。故有人认为口苦、咽干、目眩并非少阳证所独有，如苓桂术甘汤证亦有头眩（67条），阳明病有但头眩（198条），亦有口苦咽干（189条）。日本学者汤本求真谓：“……然咽干、目眩二症，非少阳病亦有之，难为准据。惟口苦一症，无所疑似，可为确症。”当然，这些条文症状虽同，而病机则异，无需多加分析。

综上所述，拙意以为，从临床上看，所谓柴胡证，系指“往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”四症；苦、干、眩三症，则或有或无。（在某些情况下，亦有仅见三症之一而用小柴胡汤获效者。）即喜呕一症，仲景亦谓为或然之症。故所谓“但见一证便是”，仍当以“往来寒热”或“胸胁苦满”两症为主。

二、香附旋覆花汤证与“寒热如疟”

“寒热如疟”一词，在《伤寒论》中凡三见，如23条云：“太阳病，得之八九日，如疟状……身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”；25条云：“……若形如疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”；144条：“……妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。由此观之，“寒热如疟”亦同样可以见于不同病位的疾病。盖桂、麻二汤证，病位在太阳之表；小柴胡汤证，病位在“血室”之里。病位不同，故治法迥异。此外，临床上“寒热如疟”“发作有时”，还可见于饮证，如152条：“……其人絷絷汗出，发作有时；头痛，心下痞硬满，引胁下痛……此表解里未和也，十枣汤主之”。这里，仲景虽未明言“寒热如疟”，但后世注家悉皆认为，“汗出，发作有时”，是正与邪争之结果。《金匮要略》痰饮咳嗽病篇云：“水在肝，胁下支满，嚏而痛”；又云：“脉沉而弦者，悬饮内痛……十枣汤主之”。清代著名温病学家吴鞠通深得仲景之旨，推而广之，在《温病条辨》下焦篇暑温、伏暑门说：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋覆花汤主之。久不解者，间用控涎丹。”吴氏自注云：“伏暑湿温，积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即《金匮》水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新抟，其根不固，不必用十枣之太峻。”临床所见，香附旋覆花汤证与十枣汤证，都属于悬饮胁痛证。“积留支饮，悬于胁下”，病位亦在少阳三焦，只不过有轻重之殊而已。此证值得留意者有二：其一，应与柴胡证进行鉴别诊断；其二，应与杂病胁痛进行鉴别诊断。

先论与柴胡证之鉴别诊断。柴胡证有两大主症（寒热往来、胸胁苦满），此证与柴胡证都可有寒热往来，在这一症状上无鉴别意义。柴胡证之胸胁部症状为“苦满”，此证则为“痛”，亦可称之为“苦痛”，此即其鉴别要点。凡胸胁苦痛者，便“不可误认柴胡证”。

再论与杂病胁痛之鉴别诊断。杂病胁痛，有胀痛、刺痛、隐痛等类型。此证之胁痛，为牵掣作疼，不移动体位则疼轻，或不疼。一旦移动体位（如转侧、咳嗽、深呼吸等）则痛如刀割。（病案略）

附带提及：此证之重者，即《伤寒论》之十枣汤证，其中“发作有时”“心下痞硬满，引胁下痛，干呕”等颇似柴胡证，实则为水饮停聚胸胁，胸阳被遏，气机壅滞而牵掣胸胁疼痛之悬饮证。此与柴胡证之鉴别诊断，其关键之处，还是在“苦满”与“苦痛”上见分晓。

三、少阳病位

《伤寒论》六经，是否代表一定的脏腑、经络之生理病理，历代医家认识不一，弄清这个问题，是探讨六经实质的关键。任何疾病，都是人体正邪相争的病理变化之反应，无论其如何复杂多变，总离不开病位之变迁，阴阳之盛衰。正如《素问·热论》云“……三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已”；又云“太阴脉布胃中，络于嗌……少阴脉贯肾，络于肺……厥阴脉循阴器而络于肝”及“三阴三阳、五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣”。仲景虽未明言六经属何脏何腑，但从《伤寒论》原序“撰用《素问》《九卷》《八十一难》”，完全可以证明《伤寒论》六经是本于《内经》，有其一定之物质基础的。倘舍此而论述六经，把六经简单地视为“六病”，否定其与脏腑、经络之密切关系，则无异于只见树木，不见森林。

古今不少人侈谈少阳之病位，众口聚讼，莫衷一是。我认为，首先应澄清少阳病位的概念。是相对病位，还是绝对病位？人们争论得最多的是：少阳应在阳明之前，还是在阳明之后？很显然，这仅仅涉及少阳的相对病位，殊无多大临床价值。因为，伤寒之传变，情况复杂，既有规律，亦可说无规律。如“循经传”“越经传”“转属”“转入”“直中”等，取决于多种因素（正邪之盛衰、体质之强弱、治疗之当否等），临证时只能“观其脉证，随证治之”。然而，少阳的绝对病位，则有不可低估的临床价值。

如前所论，柴胡证以寒热往来或胸胁苦满为主症，乃无形之邪客于腠理或胸胁，偏于半表；香附旋覆花汤证（或十枣汤证）以胸胁苦痛为主症，乃有形水饮停聚胸胁，偏于半里。腠理与胸胁者何？答曰：三焦也。《金匮要略》云：“腠者，三焦通会元真之处，为血气所注；理者，皮肤脏腑之纹理也。”尤在泾云：“少阳属表里之间，当肓膜之处，外不及于皮肤，内不及于脏腑。”由此可见，少阳一经所辖者广，外而躯壳之腠理，内而胸胁腹腔；既不在皮肤之表，亦不在脏腑之里，亦即半表半里也。故陈修园曰：“少阳内主三焦，外主腠理。”此即少阳之绝对病位也，与“太阳内主膀胱，外主皮毛”及“阳明内主胃肠，外主肌肉”理无二致。

或问：从临床上看少阳病位，诚如斯议，其理论上可有本欤？答曰：有之。首先，谈“三焦”的实质。三焦乃藏象之一，但三焦为何物，千载而下，议论不定。或谓其有名无形，或谓其有形，即使承认其有形，究竟所指为何物，亦众说纷纭。持三焦有形之说是本于《内经》。《灵枢·论勇》云：“勇士者……三焦理横”；“怯士者……其焦理纵”。又《灵枢·本脏》云：“密理厚皮者，三焦、膀胱厚；粗理薄皮者，三焦、膀胱薄；疏腠理者，三焦、膀胱缓；皮急而无毫毛者，三焦、膀胱急；毫毛美而粗者，三焦、膀胱直；稀毫毛者，三焦、膀胱结也。”并指出：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应。”《灵枢·营卫生会》：“黄帝曰：愿闻三焦之所出。岐伯答曰：上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈，而布胸中，走腋……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。”《素问·六节藏象论》：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也。”这些都充分说明三焦必有所指，而不可能是“有名而无形”（《难经·二十五难》：“心主与三焦为表里，俱有名而无形”）。故张景岳说：“医道之始，始自轩岐……凡其所论，必因理而发；凡其命名，必因形而生。故《内经》之文，字无苟言，句无空发……而今之所以纷纷者，不无其由，盖自《难经》始也。《难经》述灵素而作，为诸家之最先，因其颇有谬误，遂起后世之惑。三千年来，无敢违背，而后世之疑，莫可解救。”他认为：“今夫人之一身，外自皮毛，内至脏腑，无巨无名，无细无目，其于腔腹周围上下全体，状若大囊者，果何物也？且其著内一层，形色最赤，象如六合，总护诸阳，是非三焦而何？如《五癃津液别论》曰：三焦出气，以温肌肉，充皮肤。固已显然指肌肉之内，脏腑之外为三焦也。”再从三焦和其他脏腑的关系来看，《灵枢·本输》：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所与合者。”唐容川认为：“‘故将两脏’之‘将’字，当读为将帅之将。言少阳三焦，下连属于肾，上连属于肺，肾肺相悬，全赖少阳三焦以连属之……‘是孤之腑’，言少阳三焦，独成一腑，极其广大，故能统两脏。又言‘属膀胱’者，是三焦下出之路，足见自肺至膀胱，从上而下，统归三焦也。”至于“三焦”之功能，从《难经·六十六难》“三焦者，元气之别使也，主通行三气（宗气、营气、卫气，三者合之，则为真气），经历于五脏六腑”，说明“三焦”功能不仅是运行水液，而且运行谷之精微和天空之大气，岂能无形质？况十一经之脏腑均有形质，独手少阳之腑无形质；而手少阳与手厥阴相表里，手厥阴心包络有形质，独手少阳三焦无形质，有是理乎？

其次，谈谈少阳病位。由于《素问·热论》有“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳”之说，加之对“三焦”议论不定，故后世医家，率皆以少阳病位在胆。然从气化学说看，拙意以为，少阳病位应以三焦为主。何则？《素问·六微旨大论》云：“少阳之上，火气治之，中见厥阴”；《素问·至真要大论》云：“少阳太阴从本”，又云：“从本者，化生于本；从标本者，有标本之化；从中者，以中气为化也”。张景岳对此深有领悟地说：“知其所从，则治无失矣。”又说：“少阳太阴从本者，以少阳本火而标阳……标本同气，故当从本。然少阳亦有中气而不言从中者，以少阳之中，厥阴木也，木火同气，木从火化矣，故不从中也……要之，五行之气，以木遇火，则从火化，以金遇土，则从湿化，总不离乎水流湿，火就燥，同气相求之义耳……必详明标本化生之所自，则知所以调治之矣。”知此，则知少阳当以手经主令，足经化气，足从手化，而以三焦为少阳之主要病位矣。黄元御曰：“暑者，少阳相火之所化也。在天为暑，在地为火，在人为三焦。手少阳以相火主令，足少阳以甲木而化气于相火。”若少阳火盛，则木从其化而为常证；若化之不足，少阳火衰，则木难从化而为变证。知常达变，可应变无穷。故张景岳说：“夫六经之气，时有盛衰，气有余则化生太过，气不及则化生不前。从其化者化之常，得其常则化生不息；逆其化者化之变，值其变则强弱为灾……知乎此，则可与言化生之妙用矣。”这是多么精当的辩证法思想！若惟执其变证之一端，定少阳之绝对病位于胆木，而于常证则视而不见，临床上焉能综观全局，左右逢源！