（六）关于火逆证

火逆证不是一个证或一组证候名称，而是指误用火法所致的许多变证的统称。因论中第114条有“名为火邪”，第110条有“名火逆也”，第118条有“火逆”等名，于是注家把误火而致的变证，统称火逆证。论中专门讨论火逆证的原文计有10条（第110～第119条），另有数条也涉及火法与误火的变证，如第6条“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭”与“若火熏之”等。误火的变证，不但有阴伤火炽证，而且有阳伤神越证，这主要因体质因素与感邪有别的缘故。由于火逆证所出的3张方剂都是温阳，较难理解。而且有些条文的内容非常复杂，因而有的注家主张把这些条删除，或存而不论。如《医宗金鉴·伤寒论注》就把第110条列于存疑篇。《伤寒论》三版教材也扬弃了第3条（第110条、第119条，第116下半条）。从辨证角度来看，被删除的条文并非毫无价值，而是颇有价值。先就第110条、第116条内容简析如后，以供参考。

［原文］（第110条）太阳病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭，躁烦，必发谵语。十余日振傈自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲，足下恶风，大便硬，小便当数而反不数及不多。大便已，头卓然而痛，其人足心必热，谷气下流故也。

太阳病篇开始即提出太阳病有中风、伤寒与温病的区分，本条太阳病二日就见到烦躁，当不是风寒而属于太阳温病，治以熨背方法，犹如抱薪救火，必然促使病变丛生。接着分述了可能发生的两种不同变证：第一种变证是大汗出，大热入胃，胃中水竭，也就是胃热炽盛，胃津损伤严重，所以不但躁烦更甚，而且必发谵语。病经十余日，突然发生振傈，自下利，这不是病情恶化，而是转危向安的佳兆，所以特提出“此为欲解也”。示人不可误认为病情加剧，因为振傈是正（阴）气来复驱邪，正邪剧争引起的反应，自下利则邪有去路，故知“此为欲解”。其振傈下利的机制与战汗一样，只是出路不同而已。然而何以知下利不是病变增重？这是通过对病情的具体分析，因为下利发生在振傈的同时，如果单发生下利，却未见振傈，这种下利可能是热移大肠，而不是欲解。第二种变证的病情更为复杂，虚实夹杂，寒热疑似，实际是真实假虚，真热假寒。如何才能不被假象所惑，就需要抓住能揭示病变本质的症状，“从腰以下不得汗”就是火邪内壅的审证眼目。火性炎上，火内壅而上炎，故上部多汗而气逆欲呕，火壅炎上则阳气不得下达，故身半以下无汗，阳气不达于下则在下阳气相对不足，因而足下恶风。有的认为本证是“上实下虚”，有的认为本证是“上热下寒”，似乎颇符病情，但是没有交待下虚、下寒是假象，则难免混淆不清，假使误作真虚真寒治疗，必然错上加错。王孟英指出：“热壅于上，气不下行，而见下寒者，不可误认为火虚。”（《重庆堂随笔》）极为中肯。临床上确有如此情况，舌苔、脉象和许多症状都是热证，惟有足冷，切不可误认为下焦阳虚，其病机与热厥相近，只是一则阳气不得外达四肢，一则阳气不达下肢罢了。本证既有欲失溲，又是欲小便不得，似颇矛盾，其实也是阳气不得下达的缘故，阳气不得下达，以致膀胱功能障碍，膀胱开合不利，因而出现欲失溲与欲小便不得的矛盾状态。它与第6条“小便不利，直视失溲”的机制基本相同。个别注家认为“失溲”与“小便不利”不能并见，提出“失溲”不是指小便，而是专指大便失禁，未免武断。再联系本条中“大便硬”一证，大便既硬，怎么能够失禁？可见“大便失禁”的解释是不能成立的。至于小便不数不多，不仅因阳气不得达于下，更是因津液的损伤严重。它与“阳明病小便数者，大便必硬”存在着一定的区别。反之，阳明病的大便硬，如果津伤过甚，小便也不一定数而多，所以也当活看。在上述情况下，假使大便得通，其内壅之火得除而阳气流畅，又是欲解的佳兆。然而大便得通后为什么会头卓然而痛？成无己解释为“阳气降下，头中阳虚”，黄坤载解释为“火从上散”，并以“炉底壅塞，火焰不升，一通则火即上炎也”为喻。成氏所说的“头中阳虚”乃与阳气降下相对而言，不是阳气真虚，尤在泾亦宗成说，提出“阳气暴降而头反痛”。在黄氏之前，陶节庵已有“头痛为火热上乘，足冷为脾气不下”的解释。黄氏的形象化譬喻，更有助于理解。总之，成氏着眼于正气，黄氏着眼于邪气，都说到了问题的一面，如果合起来则更加全面。必须分清这种“头痛”，为暂时性的生理反应，而不是病变增重。其他注家对于“头卓然而痛”的机制，还有许多不同解释，如张路玉说：“然后身半以下之阴气得上而反头痛”；魏念庭说：“胃家之阳，斯得浮而上达”。就整个病情来看，皆嫌不够贴切。何以知“大便已，头卓然而痛”不是病态而是欲解之兆？“其人足心必热”为主要根据。何以知“其人足心必热”？“谷气下流”又是推理判断的主要依据。通观全文，皆是示人对危重患者疑似病情如何透过假象抓住本质的辨证方法，示人如何判断病势进退及其预后的辨证方法，充满了具体问题具体分析精神，这类条文，决不是什么讹误，而是极有指导意义。

［原文］（第116条）微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。

本条是论述误用灸法的两种变证。一是阴虚里热证误用灸法的严重后果。因为灸法只适用于虚寒证，如属阴虚里热证，则严禁灸法。误灸则伤正而为火邪，不但会发生烦逆变证。而且“追虚逐实”，阴更伤而热更炽。阴伤则血少，血液不能充盈于脉中，因此艾火虽然微小，而耗损正气却很有力，火炽津枯，势必带来焦骨伤筋，血难恢复的遗患。二是表证误灸的变证，及自解的先兆。以灸法治表证，违反了因势利导的治疗原则。误用灸法，邪无去路，反因火而盛，邪气闭阻，营血运行不畅，遂发生腰以下重痹。但不同于一般痹证，而是表闭热郁所致，所以有自解的可能。自解必有先兆，“欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解，”就是对汗解先兆的说明。然而汗解之前为什么会发烦？喻嘉言曾以“天地郁蒸而雨作”为譬，其机制与战汗大致相同。但是必须正气有驱邪向外之势，才有可能从汗而解，否则，是不可能汗解的。由此可知，正气有否驱邪向外之势，是能否从汗而解的先决条件，那么，“脉浮”就是预断汗解的重要依据。最后提出“何以知之？脉浮故知汗出解”，正是极其可贵的经验总结。文中只说“脉浮，宜以汗解”，未出治法，如与第113条“形作伤寒，其脉不弦紧而弱，弱者必渴，被火者必谵语，弱者发热脉浮，解之当汗出愈”互参，不难推知应当用辛凉解表的方法。

此外，还有第111条、第114条、第115条皆是热证误火，劫津动血的变证。注家大多随文顺释，泥定太阳病为风寒，而忘了太阳病亦有温病。第111条的太阳病中风，就可能是风热，否则病变不会那样严重。

［原文］“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂。或不大便，久则谵语。甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”本条夹叙夹议，对临床表现的各种症状，都作了客观的分析：如两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，以及但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂等。而且根据病势推断出将来可能出现的证候，如“或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床”等。这样危重的证候，预后怎样？是否还有治疗余地？这时的小便情况为辨证关键，所以说“小便利者，其人可治”。假使小便不利（无尿），就难以挽救了。于此可见温热病的预后良否，取决于阴液的存亡，阴存者生，阴竭者死。而阴液之竭与未竭，又以小便利否为主要标志。这一变证的病情虽然非常严重复杂，但总的病机是“邪风被火热，血气流溢，失其常度”。综观上述证候，完全符合后世温病学所说的“气血两燔证”，假使仲景当时没有治过这种病证，不可能对病情叙述得如此细致，对病机分析得如此透彻。再与温病误治的风温相较，内容几乎一样，所以本条所述，实际就是温病。王叔和所说“桂枝下咽，阳盛则毙”，可能就是指本条这样太阳病中风。由于未出治法、主方，以致造成误解，或置而不论，未免可惜！

第114条与第115条是论述由气入血的血分证，因为火邪伤络，迫血妄行，或则大便下血，或则咽燥吐血。叶天士总结的血分证特征与治疗原则：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，正是对这两条原文内容的阐发和补充，叶天士真是仲景的功臣。因文中有“到经不解”一语，有些注家附会为经络，其实这一‘经”字是指病程的日期，例如太阳病一般解于六七天之间，到当解的日期，病仍未解，就有下血的可能。所以“到经不解，必清血”，是据理推断病情的演变趋势，对提高辨证的预见性很有帮助。

至于心阳损伤，烦躁惊狂及发作奔豚，又是火逆证中另一类变证，它与火热炽盛，劫津动血的火逆证完全相反。注家在讨论这一类火逆证时，仍然从火立论，如认为是火邪内迫。其实，这种误火只是致病的条件，而不是火邪直接损伤，所以会出现虚寒证，主要取决于体质因素。第118条与第112条皆是心阳损伤，一则程度较轻，仅出现心神烦扰的烦躁，一则程度较重，遂出现心神浮越的惊狂，卧起不安。因此，两证皆治以温通心阳，重镇安神。一则用桂枝甘草龙骨牡蛎汤，剂量很小，一则用桂枝去芍加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，实际是桂枝甘草龙骨牡蛎汤用量增大的加味方，加生姜大枣以调补脾胃，加蜀漆以劫痰开结。

烦躁、惊狂皆是精神症状，根据“心藏神”的藏象学说，应属于心病范围。临床上有些妄言妄见的精神病与神经症，凡是符合心阳虚而心神烦扰的病机，使用桂甘龙牡汤化裁，都有较好的疗效。由于第118条有“火逆，下之，因烧针”字句，以致注家有两误三误之争，并无实际意义，不必拘泥。又第119条“太阳伤寒者，加温针必惊也。”叙证太简，未出方剂，对于惊的性质如何，也存在争议。结合以上两证，当亦属于心阳损伤，心神不安。可是有许多注家联系温针解释病机，如“邪受火迫，热扰于心，神明瞀乱而惊”，以及“刺伤经脉而惊”，“恐惧烧针而惊”等等。究竟属于何证，应根据全部病情作具体分析，空争实无裨益。

第117条因烧针发汗，针处被寒引起的奔豚证，采用艾灸与汤药结合的治法，肯定可以提高疗效。不过，奔豚并非都是烧针所引起，有时单用桂枝加桂汤亦有良效。只是因条文为“更加桂二两”，而方药却写作桂枝五两，以致又引起加桂究竟是“桂枝”，还是“肉桂”的争议。其实桂枝有平冲逆作用，一般重用桂枝即能收效，如果肾阳虚较甚，则以加肉桂为宜，要在随病情而定。

太阳病篇有价值的条文很多，仅举痞证与火逆证略作探讨，原书及注释俱在，不再列举，以免重复。