（五）关于痞证

痞证是以胃脘部闷满痞塞为主症的证候名称，为临床常见的证候之一，不管外感内伤，不论寒热、痰水、正虚、邪实，只要是胃气壅滞，都可能发生痞证，因此，治疗痞证决非一种方法或一张方剂所能通治。太阳病篇对痞证有比较详备的论述，对于如何辨证，如何施治，如何立法选方，皆极有指导意义。然而后世注家意见分歧，增加许多枝节，造成人为的障碍。如有的主张“心下痞，按之濡”，应当改作“按之硬”。有的提出半夏、生姜、甘草三泻心所主痞证的病机是“寒热相结”，也有认为是“上热下寒”。有的认为泻心汤的作用是“泻心火”，也有认为不是泻心火，而是泻心下之痞，等等，究竟孰是孰非？应当实事求是地探讨，不应盲从附和。

1.痞证的特点

徐灵胎说：“痞有二义：痞结成形之痞是病，胸膈痞满是证。痞结之痞，即积聚之类，痞满之痞，不拘何病，皆有此证。”《伤寒论》中的痞证，主要是指患者自觉心下痞满不舒，按之濡或硬，但不疼痛的一组证候，成因尽管各异，而总的病机都是胃气壅滞。如果心下痞硬疼痛则名结胸，而不属痞证。如仅觉心下妨闷，名曰支结，亦不称痞证。朱肱说：“心下妨闷者，非痞也，谓之支结。”心下痞按之濡，为什么不属虚而属于实？论中“按之自濡，但气痞耳。”就是对原因的说明。由于是无形气滞，所以按之濡，胃气壅滞不利，所以属实。柯氏根据大黄黄连泻心汤的作用推论病机，得出“濡当作硬”，似乎合情合理，实际并不恰当。首先他把大黄黄连泻心汤作为急下峻攻剂，就非常片面，前提已经错误，怎么可能有正确的结论？而且把“濡”全责于虚，“硬”全责于实，缺乏具体分析，既违背《伤寒论》原文精神，也不符临床实际。事实是心下痞硬固多实证，但尤多虚证。柯氏于甘草泻心汤证的心下痞硬而满，也不得不承认“痞为虚痞，硬为虚硬，满为虚满”。临床经验证明，治气虚致痞必须益气，所以吉益东洞的《药征》有“人参主治心下痞硬也”的论述。

论中对痞证的成因，大多责之于误下，如“病发于阴，而复下之，因作痞也。”（第131条）“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。”（第151条）“伤寒中风，医反下之……心下痞硬而满。”（第158条）误下致邪陷于里而成痞证，确实有这种情况，但不是绝对的，临床上不因误下而发生痞证并不少见，所以误下与否，只能作为参考，不能作为根据。要在综合全部病情，辨证施治。痞证的病位不在膈上，而在心下，“心下”是部位概念，实际指胃脘部，所以“胃中不和”（第157条），不单是生姜泻心汤证病机，也是所有痞证的病位、病机。

2.热实痞证

（1）热痞的病机是热聚于胃，胃气壅滞。由于不是有形的实邪内结，所以虽然心下痞满，按之却濡软不硬。但这仅是与结胸证有形邪实的心下痞硬比较而言，假使胃气壅滞的程度严重，也可能心下痞硬。

热痞的脉象既可能是沉紧，也可能是关上浮，同是热痞，何以会有截然不同的脉象？前者表明热结胃脘，后者标志着胃热独盛，这是一证多脉，临床常常有这样情况，脉虽不同，而所主病机是一致的。然而必须结合证候具体分析，单据脉象不可能得出正确的诊断。

（2）治疗热实痞证，何以不用辛寒、甘寒，却用苦寒的大黄黄连泻心汤？这是因为辛主散，辛寒药物能达热向外，适用于无形散漫之热，痞证乃邪热内聚，所以不用。甘主滋，甘寒药物能滋养津液，适用于胃阴虚而余热未尽，痞证热壅气滞，胃阴不虚，所以不用，且甘寒腻滞，有恋邪之弊。苦主燥，能直折壮火，清泄内聚之热，所以治疗热痞宜用苦寒。据此使用芩连已能胜任，何以又用大黄？痞非有形热邪内结，而且病位偏上（肠腑未实），岂不虑诛伐无过？论中已有“阳明病，心下硬满者，不可攻之”的禁例。（第205条）岂不是自相矛盾？要知本方之用大黄，不同于承气汤。吴又可曾将大黄与黄连比较，得出“黄连苦而性滞，寒而气燥，与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞，相去甚远。”大黄与黄连黄芩配伍，目的在于增强清泄痞热作用，而不是泻下有形之结。如何才能收泄痞之功，避免泻下之弊，不用煎剂，改用浸剂，有着重要意义。法以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。这样就变苦寒沉降为轻扬清淡，取其气而不取其味，既可避免药过病所，又可提高泄痞效力，从而达到扬长避短，受功免弊。徐灵胎称赞“此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。”这里有一个值得注意的问题，必须掌握浸泡的时间，所谓“须臾”即片刻的意思，假使泡的时间略长，就达不到轻扬清淡的要求。至于原文方中药仅大黄黄连两味，林亿校定时提出“恐是前方中亦有黄芩”，可是后世注家的意见不一，根据庞安常《伤寒总病论》载大黄黄连泻心汤方中有黄芩，应当以有黄芩为是。由于本方有轻清泄降之功，所以临床上用以治疗吐血、衄血，眼目赤肿、口腔生疮，以及湿热黄疸等，都有一定疗效。本人曾治肺结核大咯血数例。皆是咯血反复发作，多次注射脑垂体注射液，咯血均暂止复作，颇感棘手。根据患者咯血鲜红，咳嗽头汗，时时火升面红，胸脘痞闷，不欲进食，大便干结不畅，舌红苔酱黄而腻，脉数有力，诊断为肺胃蕴热，气火上逆，遂用大黄9克，黄连3克，黄芩9克，开水渍泡须臾，去滓分多次频服，服药后咯血之势渐缓，由鲜血转为暗红色血，大便依然不畅，续方增入全瓜蒌12克，海浮石12克，黛蛤散15克，茜草炭9克。连进三剂，痞除便畅，火升面赤消失，咯血全止，继续观察两周，咯血未再发。按大黄黄连泻心汤止血不如脑垂体注射液快速，但效果持久，又非垂体注射液所能及。然而该方所治为热实证，若气阴已伤，则不可使用。治宜补气摄血，或兼敛阴止血。必须辨证用药，方能避免虚虚实实之弊。

按：邪热结聚上焦，病位偏于上，以苦寒药清泄内聚实热，尤虑苦之降泄太过而致药过病所，以开水浸泡，取其气之轻扬，薄其味之重浊，使之利于清心下热结而消痞闷，真正实现清泄消痞而非泻下燥实之效力。此例是沿用仲景本义的典型例证。

热实痞证也有不宜大黄黄连泻心汤，而宜用大柴胡汤的。根据原文精神，“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”（第165条）大柴胡证具有三个特点，一是发热汗出，二是心中痞硬，三是呕吐下利。表明病势不全在里，病位较高，胆胃气滞较甚，所以心中痞硬，胆胃气逆则呕，邪热下迫则利，呕利相较，呕当较甚，利必不爽，所以不宜纯用苦泄，而宜用既能泄邪于中，又能达邪于外的大柴胡汤。方中虽然也用大黄，（《伤寒论》原文无大黄）但与升清达邪的柴胡同用，且伍以芩芍的清肝胆，佐以姜枣枳半的和中焦，尤其是柴胡大黄升降同剂，柴胡升而散外邪，大黄降而泄内实，既不同于小柴胡汤，也不同于大黄黄连泻心汤，更不同于三承气汤了。

【医案选录】苏某，女，23岁，农民。罹患胃脘胀痛，纳呆嘈杂半载余。述半年前始感胃脘胀痛，阵发性加剧。胸胁闷胀，脘腹痞满，进食尤甚。嗳气时腐，嘈杂纳呆。背心憋闷，腹痛肠鸣，大便不爽。头晕头痛，倦怠乏力。舌淡红，苔白厚，脉弦滑。曾在当地屡经中西药治疗罔效，甚感痛苦。经上消化道钡餐透视提示：“十二指肠憩室”。治予疏肝健脾，消食化痰，导泻积滞。方拟大柴胡汤加减。疏方：柴胡、枳实、黄芩、半夏、生姜、大黄、厚朴、木香、苏梗、甘草各10克，白芍、槟榔、炒莱菔子各15克。水煎服，日一剂，上方迭进12剂，病告痊愈。观察3年余，病未复发。｛石炳武.大柴胡汤治疗疑难杂病拾零［］J.现代中医药，1989（5）：12.｝

按：大柴胡汤功专调和肝胆（木）脾胃（土）不和，常上横逆于胃，出现痞满硬、呕吐等，下犯及脾肠，出现下利、便秘、胀满等。本证正合前述特征，上有痞满不通，下有积滞瘀结肠鸣等，故用之效显。

3.虚寒痞证

虚寒痞证，由于胃阳损伤，寒凝气滞，以致心下痞硬。它与热实痞证完全相反，不但大黄禁用，黄连黄芩也严格禁用，治宜温中阳祛寒邪，以理中汤为代表方。论中所谓“理中者理中焦”，即指主治虚寒证而言。关于理中主治的痞证性质如何？仲景虽未具体论述，但从桂枝人参汤证“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬”（第163条）来看，桂枝人参汤即理中汤加桂枝，里寒挟表热，故说“协热而利”，用桂枝和表以治表热，用理中温里以治痞利，一般只着眼于理中治利，而忽视了它的治痞作用，是不全面的。旋覆代赭汤所主治的痞证，虽然也属于虚寒性质，但是兼有痰饮，胃气滞而上逆，所以“心下痞硬，噫气不除”（第161条），治宜温中降逆化痰和胃的旋覆代赭汤。该方即小柴胡汤去柴胡、黄芩，加旋覆花、代赭石。用于胃炎、贲门痉挛及神经症所致的嗳气、呃逆、呕吐等证，只要病机属于中焦虚寒，痰气上逆，均有较好的疗效。

【医案选录】赵某，男，48岁，教师。主诉：胃脘痞满疼痛反复发作3年余。诊见：胃脘痞满疼痛，遇寒加重，喜饮热食，脘腹怕冷，大便不调，舌质淡暗，苔薄白腻。辨为脾胃虚寒，湿瘀中阻。处以桂枝人参汤加蒲黄、五灵脂、延胡索。上方服用5剂明显缓解，前后加减治疗几个月，诸症消失。｛王付.桂枝人参汤临床应用札记［J］.中医药通报，2010，9（2）：7.｝

按：桂枝人参汤原为脾阳虚兼表证而设，此例纯属里证，由此可见，有无表证不是临床辨识的要点。此外，该方临床应用时多以治疗虚寒下利为主，本例用治虚性痞证拓展了该方的应用范围，值得借鉴。就痞证属性而言，有实热痞与虚寒痞之分，本例痞证不因下利而缓解，反因利下而心下痞满愈重，应属虚痞无疑；论其治法，实痞每随邪去而痞消，虚痞则当以温补为主，“塞因塞用”即指此而言。

4.邪实正虚痞证

邪实正虚痞证，是指既有邪实，又有正虚。附子泻心汤主治的热痞兼卫阳虚，半夏、生姜、甘草三泻心汤主治寒热夹杂痞证，都属于邪实正虚，所不同的附子泻心汤证是“邪热有余，正阳不足”，故一方面用三黄苦寒清泄邪热，一方面用附子辛热温经复阳。然而苦寒有碍于阳虚，辛燥不利于胃热，如何才能发挥各自的作用而并行不悖，给药方法颇有帮助。对此舒驰远从上热下寒说明：“此汤治上热下寒之证确乎有理，三黄略浸即绞去滓，但取轻清之气以去上焦之热，附子煮取浓汁以治下焦之寒，是上用凉而下用温，上行泻而下行补，泻取轻而补取重。”原文恶寒汗出是卫阳虚，用附子意在温卫阳。舒氏不拘泥原文，提出治下焦之寒，体现出求实精神，这种精神值得学习。尤在泾据邪正分析：“设治邪而遗正，则恶寒益甚，或补阳而遗热，则痞满愈增，此方寒热补泻，并投互治，诚不得已之苦心，然使无法以制，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。”说理透辟，也有参考价值。

半夏、生姜、甘草三泻心汤所治的寒热夹杂痞证，为热痞兼中气（阳）虚，所以在用芩连泄热的同时，佐人参炙甘草大枣补益中气，更佐半夏干姜辛开散结，以加强治病的作用。因为临床表现寒热夹杂，方剂又是寒热并用，因此有许多注家提出三泻心主治的痞证是“寒热相结”。试问寒热如冰炭，怎么能够结于一处？也有认为是“上热下寒”，或“胃热脾寒”，上热可以肯定，下寒的指标是什么？一般认为下寒是指肠鸣下利等证。果尔，热性下利，三泻心能否使用？事实作了回答，三泻心也能治疗热性下利。所以把上热下寒作为三泻心汤证的病机，并不符合实际。元代戴原礼曾概括指出“泻心诸方，取治湿热最当。”叶天士更就药物的性味功能来分析三泻心的作用，提出“苦寒能清热除湿，辛通能开气泄浊。”对深入理解三泻心汤证治，都有启发意义。至于柯氏把三泻心汤所主的痞证，分属三阳，“仲景立泻心汤以分治三阳，在太阳以生姜为君者，以未经误下而心下成痞，虽汗出表解，水气犹未散，故微寓解肌之义也。在阳明用甘草为君者，以两番妄下，胃中空虚，其痞益甚，故倍甘草以建中而缓客气之上逆，是亦从乎中治之法也。在少阳用半夏为君者，以误下而成痞，邪已去半表，则柴胡汤不中与之，又未全入里，则黄芩汤亦不中与之矣。未经下而胸胁苦满，是里之表证，用柴胡汤解表，心下满而胸胁不满，是里之半里证，故制此汤和里，稍变柴胡半表之治，推重少阳半里之意耳。名曰泻心，实以泻胆也。”虽然言之成理，终嫌失之机械。因为三泻心汤的药味并无多大差异，半夏泻心汤中的甘草用量略增，即甘草泻心汤，干姜的用量稍减，再加入生姜，即生姜泻心汤。这在宋本《伤寒论》附子泻心汤方后记载的“本云，加附子，半夏泻心汤，甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云，理中人参黄芩汤，去桂枝、白术，加黄连，并泻肝法。”足资佐证。其中有三点值得注意，一是三泻心汤同体别名，说明主要作用是一致的。二是理中人参黄芩汤为三泻心汤的基本方，换言之，三泻心汤是理中人参黄芩汤的加减方。三是在汉晋时代已知泻心汤有泻肝作用，长期以来，未有引起《伤寒论》注家及广大医家的重视，实为憾事！柯氏能明确提出“泻心实以泻胆”，与“并泻肝法”颇为近似，真所谓“先圣后贤，其揆一也。”这正是柯氏迥出诸家的卓见。但是把“泻胆”全属之半夏泻心汤，则不够全面。

【医案选录】贾某，男，47岁，1990年3月12日初诊。患心下痞满，呕逆纳少已周余，曾在医院多方检查，未见实质性病变，诊为胃肠神经症。自述近日劳累，事不从心，着急生气而得，困倦乏力，精神不支，烦闷难忍，夜间肠鸣，大便不畅。舌边红苔黄腻，脉沉弦而滑。证属寒热错杂，气寒心下，肝气肆横，脾胃不和。拟以寒热并用，补泻兼施，和中消痞法，选用半夏泻心汤。处方：半夏12克，干姜9克，黄芩9克，黄连3克，党参9克，炙甘草9克，大枣6枚。水煎分温二服，早晚饭前各1次。服3剂后，症状大为减轻，效不更方，继服3剂而愈。｛张长恩，王利军.半夏泻心汤证探究［J］.北京中医杂志，1992（6）：48.｝

按：半夏泻心汤所治病症，多伴肝胆气机不畅，横逆于胃，乘及于脾，侮于肠等方面的病症，正如先生论中言，言泻心实为泻肝（胆），所以用治脾胃病、肝胆病、皮肤病、肺病等，应用甚为广泛。本例为脾胃病证，正虚邪实，寒热相杂，肝气横逆者，用半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，甘补平调，从而起到和阴阳、顺升降，调虚实，并泻肝之功。

由于《伤寒论》甘草泻心汤方中无人参，多数注家皆就原方解释，对于未用人参提出了许多理由，如喻嘉言说：“客邪乘虚结于心下，本当用人参，以误而再误，其痞已极，人参仁柔，无刚决之力，故不用也。”汪苓友说：“骤以人参补之，反助其上逆之客邪。”柯韵伯说：“中虚而不用人参者，以未经发汗，热不得越，上焦之余邪未散，与用小柴胡汤有胸中烦者去人参，同一例也。”又说：“心烦是太阳里证，即是阳明之表证，故虽胃中空虚，完谷不化，而不用人参，因心烦是胃实之根，太阳转属阳明之捷路也……仲景之去人参，以预防胃家之实欤！”尤在泾说：“甘草泻心，意在下利不止与客气上逆，故不用人参之增气，而须甘草之安中也。”这些理由皆似是而非，既然是胃气重虚，岂有反而去参之理，且人参与甘草相较，人参能大补元气，增甘草而减人参，于理欠通。其实林亿在校正《伤寒论》时已经通过多方面考证，得出“知脱落无疑”的结论。他在甘草泻心汤方后说：“臣亿等仅按上生姜泻心汤法，本云理中人参黄芩汤，今详泻心以疗痞，痞气因发阴而生，是半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也，其方必各有人参，今甘草泻心汤中无者，脱落之也。又按《千金》并《外台秘要》治伤寒慝食，用此方皆有人参，知脱落无疑。”林氏的校勘翔实可从。

甘草泻心证中的“下之其痞益甚”是审证眼目，吴又可由此引申，得出“下后痞即减者为实，下后痞反甚者为虚，用作痞证辨虚实的参考，极有意义。下之为什么其痞益甚？论中“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”就是仲景自己作出的答案。然而什么叫做“客气”？却较难理解，有的解释为“虚气”，有的解释为“邪气”，都较含混。个人认为本条的“客气”是指因正虚不运而致的病气，既有虚的一面，也有实的一面。所谓“此非结热”，乃是突出“正虚为主”，而不应理解为完全无热，否则，怎么能用芩连？甘草泻心汤证的胃气重虚，除了“其痞益甚”以外，“腹中雷鸣”也是中虚的主要症状。《内经》早有“中气不足，肠为之苦鸣”的论述。当然，也可兼有水气，生姜泻心汤证“胁下有水气，腹中雷鸣”，胁下乃部位概念，实际指肠间水气。总之，半夏、生姜、甘草三泻心证都是中虚热结成痞，所以都用苦寒以泄热，辛温以开结，甘温以补中。

叶天士最擅使用泻心法，仅《临证指南医案》以泻心法主治的就有60余案例，不论外感内伤，凡属消化系统（胆胃脾胰）湿热阻滞的病证，均用泻心法化裁，确实是深得仲景精髓，从而可见经方派与时方派之分是人为的偏见。本人曾治一工人，男，34岁，有肝炎、胃与十二指肠溃疡史，胃痛发作两周，持续剧痛四天，恶心，呕吐酸水。西医检查：上腹剑突下压痛，未及包块，肝胆区无压痛，用阿托品、非那根肌肉注射，疼痛未止，转服中药，根据形瘦色萎，脘腹痞塞，疼痛拒按，气窜吐逆，嗳呃，饮食不进，苔薄黄滑腻，脉沉细弦，诊断为中虚气滞，木横侮土，治以苦泄辛开，益气平肝。方用：党参10克，干姜6克，川连3克，枳实10克，白芍10克，延胡索10克，川楝子6克，丹参15克，乌贼骨10克。3剂。

复诊：据说服头煎药后，满腹响动，脘痛即觉减轻，3剂药服完，脘痛全除。惟尚不欲食，苔薄微黄，脉沉细。前方化裁续进三剂。痛未再发。

本案是以苦泄辛开甘补为治，加入金铃子散与乌芍散清热平肝，更加丹参活血和络，竟收到显效，可见原文所述泻心证的特点，脘痞不痛，也并非绝对。

另治一女性，33岁，患慢性肠炎多年，大便每日3～6次，稀溏夹有不消化食物，便色深黄，很臭，心下痞闷，腹中鸣响，苔薄黄，脉沉，辨证为中气虚而湿热蕴滞，治以苦寒清泄湿热，辛甘益气和中。处方：黄芩9克，黄连3克，半夏9克，茯苓9克，党参9克，干姜5克，炙甘草3克，枳实5克。3剂。药后大便成形，便次减少为一天两次，臭秽之气亦显减，面色萎黄。原方加大枣4枚。共服药9剂，基本痊愈。

本案的下利挟有不消化食物，属于“邪热不杀谷”，它与下利清谷的性质不同，痞与利均属于邪热，面色萎黄，肠鸣，属于气虚，故师泻心法加减，加茯苓通阳利水，枳实行气除痞。且茯苓与人参、半夏同用，又能“通补阳明”，补而不滞。由于方证吻合，数年宿恙很快获痊，足证经方的精当。于此案也可证实三泻心主治的下利属热而不一定属寒，把下利专属于下寒，显然是不对的。

按：“邪热不杀谷”为中虚火盛，其与下利清谷区别在于：大便的兼夹物、颜色、气味，前者多夹不消化食物，色深，味臭；后者完谷不化，色浅，味腥。从用药亦知，虽言中虚，但侧重阳明胃气虚，因而治当“通补阳明”。

5.其他痞证

论中所载，还有痰食阻滞与水蓄气滞亦能致痞，前者治宜涌吐，“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”（第166）后者治宜温阳利水，“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”表明痞证的临床辨证，也必须从整体出发，具体分析，切忌先有成见。以上两种痞证，就非泻心汤所能治，所以，有认为泻心剂为治痞的专方，也是不确当的。

6.结语

痞证和其他证候一样，都有寒热虚实之异，所谓寒热相结之痞，实际是正虚邪实。治疗痞证，除了应遵循治病求本与因势利导的原则以外，约而言之，虚寒证治宜辛甘温益气温阳，实热证治宜苦寒泄热，代表方剂即理中汤与大黄黄连泻心汤。中虚热结的痞证，可以两方同用化裁加减。因有气逆的干噫、干呕，故去白术，因有气陷的肠鸣下利，故不用大黄，因中虚加大枣，因气滞加半夏，即半夏泻心汤；兼水食不化加生姜，即生姜泻心汤；如中虚较甚则加重甘草的用量，即甘草泻心汤。假使热结于里而病势尚偏于外，但于三黄中去守而不走的黄连，加半夏枳实开泄，加姜枣和中，再加柴胡升阳达邪，则是大柴胡汤。

此外，还有许多病证也有心下痞硬，但因另有主症，如十枣汤证虽然有心下痞硬满，却有“引胁下痛”（第152条）这是悬饮的特征，所以不名痞证。又如“病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者”（第167条），此是有形痞块，邪结正败的脏结，预后极其不良，所以不名痞证。又如大、小结胸证，乃水热相结或痰热相结，虽然也有心下痞，但以痛为主症，所以也不名痞证，而名为结胸证，以资鉴别。