二 食管异物
认识疾病
食管异物是指误吞或吞服植物性、动物性、金属及其他类异物后引起的食管损害,如果处理不当,会引起食管穿孔、颈部皮下气肿或纵隔气肿、食管周围炎、纵隔炎和脓肿、大血管破溃、气管食管瘘及食管狭窄、下呼吸道感染等并发症。
食管异物发生部位
食管有三处生理狭窄,第一处狭窄位于食管的起端,即咽和食管的交界处;第二处狭窄位于左支气管跨越食管的部位,相当于胸骨角或第4、5胸椎之间的水平;第三处狭窄是食管通过膈肌的裂孔处。所以异物绝大多数发生在食管入口处或食管狭窄处。
食管异物常发生于幼童和老年缺牙者,老年人因大多数牙齿脱落,吞咽动作配合较差,囫囵吞咽导致食物梗阻于食管或睡熟时松动的假牙脱落误咽成为食管异物。此外老年人食管癌发病率较高,造成食管管腔狭窄也容易出现进食后梗阻。食物团、假牙和碎骨片是老年人常见的食管异物。
食管异物的临床表现
◆吞咽困难
吞咽困难取决于异物的大小、形状和性质,通常视异物所造成的梗死程度;完全阻塞者吞咽困难,汤水难下,大多在吞咽后即刻出现恶心、呕吐;异物较小,刺挂于食管腔者,仍可以进流质或半流质。个别人吞咽稍显费力或几乎没有,可带病数日或数年而延误治疗。
◆疼痛
上段食管疼痛最明显,部位常在颈根中央部,患者咽口水时面部可立刻出现特殊痉挛性的痛苦表情,转头缩颈,手扶痛处。中段疼痛可发生在胸骨后,有时反射到后背,不是很严重。下段疼痛更轻,可造成上腹部不适或疼痛。疼痛常示食管异物对食管壁的损伤程度,较重的疼痛为异物损伤肌层的表现。
◆呼吸困难、咳嗽、发绀等呼吸道症状
在食管上口、食管上段的异物,外露部分压迫喉部或造成炎症而引起呼吸困难。
◆并发症
最常见的并发症有食管穿孔、纵隔炎、食管周围脓肿,少数异物可刺伤主动脉造成大出血甚至死亡。
食管异物的诊断
吞咽异物的病史对于诊断非常重要。了解异物的种类和形状对于选择恰当的诊断方法非常重要。因此要尽量告诉医生异物的种类。
食管异物位置的判断
◆X线检查
对金属不透光异物或大块致密骨质X线检查能够确诊,对较小、不显影、非金属异物可用胃镜检查,可见到钡剂的阻挡及食管蠕动异常,疑有食管穿孔时应改为碘油。细小鱼刺刺入食管壁,吞咽钡棉球可发现钡球挂阻。
◆食管镜检查
可见异物或食管感染、溃疡、肉芽增生,甚至可见瘢痕组织形成。
吞咽过程
根据食团所经过的部位,可将吞咽分成三期:
(1)从口腔到咽:这是在大脑皮质冲动影响下的随意动作。开始时舌尖紧贴上颌与硬腭前部,再由舌肌及舌骨上肌群的活动,使舌体上抬,紧贴硬腭及上颌各牙,迫使舌背上的食团后移到咽部。由于提颌肌群、舌肌、唇肌和颊肌的共同活动,使上、下唇紧闭。当食物接触咽壁后,随意性吞咽动作即为结束。
(2)由咽到食管上端:这是通过一系列快速反射动作完成的。由于食团刺激了软腭的感受器,引起一系列肌肉(包括腭帆提肌、腭帆张肌、咽腭肌和悬雍垂肌等)的收缩,致使软腭上升。咽后壁向前突出,封闭鼻咽通路;因为声带内收,喉头升高并向前紧贴会厌,封闭咽与气管通路,同时呼吸暂停;又因为舌骨及甲状软骨向前上移动,使咽腔纵径加大,食管上口张开,舌骨舌肌牵引舌体向后下压迫,此时咽上、中、下缩肌收缩,食管上括约肌松弛,食团则从咽腔进入食管。
(3)沿食管下行至胃:这是由食管肌肉的蠕动完成的。蠕动系由食团刺激了软腭、咽部及食管等处的感受器,传入冲动经过延髓中枢,再向食管发出传出冲动所引起。
吞咽动作的三个时期是依照顺序连续发生的,前一期的活动将引起后一期的活动,吞咽反射的传入神经有来自软腭(第5、9脑神经)、咽后壁(第9脑神经)以及会厌(第10脑神经)等处的脑神经的传入纤维。吞咽的基本中枢位于延髓内,支配舌、喉、咽部肌肉动作的传出纤维位于第5、9、12脑神经中;支配食管的传出神经是迷走神经。