二、意外伤害医疗保险的性质与损失填补原则的适用
关 键 词:意外伤害医疗险,中间性保险,损失填补原则
问题提出:意外伤害医疗险是人身险,还是财产险?是否适用损失填补原则?
案件名称:陆某与安邦财产保险股份有限公司江苏分公司的保险合同纠纷案。
审理法院:一审法院为江苏省南京市鼓楼区人民法院,案号为:(2009)鼓民二初字第870号;二审法院为江苏省南京市中级人民法院,案号为:(2010)宁商终字第976号。
法院观点:意外伤害医疗险是人身保险,但如保险条款中设定“损失已获他方赔偿则保险人免责”的赔偿前提条件,并不违反法律的禁止性规定,应属有效。是否适用损失填补原则,应取决于该险种是否存在这样的前置条款。
案情简介
原告:陆某
被告:安邦财产保险股份有限公司江苏分公司(以下简称安邦财险公司)
2006年3月20日,原告陆某在被告处投保了以其本人为被保险人的人身意外伤害综合险一份,其中意外医疗保障金额为3,000元、意外住院津贴30元/天,保险期间1年。合同规定的理赔方式为保险人根据被保险人实际发生的医疗费进行审核、理赔。2007年1月27日,原告因交通事故受伤,案外人赵某负事故主要责任,原告、案外人费某负次要责任。原告因此产生医疗费4,980.9元。此后,原告依侵权关系起诉赵某、费某,法院判决确认原告的医疗费4,980.90元由赵某、费某承担。在原告向被告索赔意外医疗保障金过程中,被告以该险种不是人身保险,而是财产保险,应适用损失填补原则,原告的医药费已由第三人全额赔偿,原告不应获得超过其实际损失为由,拒绝承担赔偿责任。原告遂诉至法院,请求判令被告赔偿3,000元,并承担本案诉讼费用。
一审法院判决:被告安邦财险公司于本判决生效后十日内一次性向原告陆某给付3,000元。
一审宣判后,被告安邦财险公司提起上诉。二审中,安邦财险公司未缴纳上诉费用,南京市中级人民法院裁定按自动撤诉处理。一审判决已经发生法律效力。
各方观点
原告陆某观点:其投保的是人身意外险,而人的生命是无价的,人身险不适用损失填补原则。
被告安邦财险公司观点:意外险具有财产保险性质,应适用损失填补原则,原告的医药费已在交通事故损害赔偿纠纷案中由侵权责任人全额赔偿,不应获得超过其实际损失,故不应再获得保险赔偿。
法院观点
原、被告之间的保险合同关系合法有效。本案的争议焦点是:原告投保的人身意外伤害综合险属于人身保险,还是财产保险,是否可适用损失填补原则。根据保险法之规定,人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。原告投保的人身意外伤害综合险,属人身保险。同时,保险法规定,人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案所涉人身意外伤害综合险属人身保险,而非财产保险,故不应适用损失填补原则,被告应当依照保险合同的约定及时履行给付保险金的义务。故原告主张被告给付意外医疗保障金应为3,000元的诉讼请求,应予支持。
法官评析
一、意外伤害保险之法律属性的理论之争
本案纠纷产生的根源在于保险法理论对意外伤害医疗险的性质存在分歧意见,一种意见将其定性为财产险,另一种意见则将其定性为人身险。
保险法理论按照合同标的的不同将保险合同分为人身保险合同与财产保险合同。人身保险合同,是指以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。传统的人身保险合同,仅以人寿保险合同为限,而现代意义上的人身保险合同则几乎涵盖了人的生、老、病、伤、残、死等各种风险。人身保险合同可以进一步细分为:人寿保险合同、健康保险合同(疾病保险合同)和意外伤害保险合同等。由于人身保险标的的人格化,基于人身无价的民法理念,在人身保险合同(严格意义上,应仅为人寿保险合同)领域,不适用保险代位权制度;由当事人协商确定保险人给付保险金的数额,也不存在超额保险和复保险的问题。财产保险合同,是指以财产及其有关利益为保险标的,当被保险人的财产及其有关权益因保险事故遭受经济损失时,保险人按照双方约定的赔偿方法、参考被保险人受到的实际损失给予补偿的保险合同。财产保险合同,严格适用损失填补原则和保险代位权制度,并对保险人所承担的保险责任,借助保险金额和保险价值予以限定,禁止被保险人通过保险制度不当得利。
同时,保险法理论又以保险合同的保障性质为标准,将保险合同分为定额保险合同与损失填补保险合同。定额保险合同,又称定额给付保险合同,是指当保险合同约定的保险事故发生时,保险人按照合同约定的保险金额给付保险金的保险合同,保险金既不得增减,也无须重新计算。损失填补保险合同,又称评价保险合同,是指在保险事故发生时,由保险人评估被保险人所遭受的实际损失,并在保险金额限度内给付保险金,以弥补被保险人所受实际损失的保险合同。损失填补保险合同严格适用损失填补原则,禁止被保险人通过损失填补保险合同获取额外的不当利益。财产保险合同都属于损失填补保险合同。
学界对人身保险合同是否等同定额保险合同的理解存在两种不同意见。学者邹海林认为,人身保险的保险标的是人的生命或者身体,保险利益为被保险人的人格利益,不能用金钱价值予以准确衡量。被保险人或受益人请求给付保险金,并非被保险人人格利益的价值体现。在这个意义上,人身保险并非填补损失的保险,填补损失原则不能适用于人身保险。人身保险保险标的人格化,使得人身保险的保险标的不能用具体的金钱价值予以确定,从而不存在确定保险金额的实际价值标准。故各类人身保险合同的保险金额,只能由投保人和保险人协商确定一个固定数额,以此作为保险人给付保险金的最高限额。人身保险不会发生超额保险的问题。
也有学者认为,人身保险合同的保险金不具备财产保险合同中的补偿性质,保险人仅仅依据合同给付约定的保险金,因此人身保险合同属于定额保险合同[1]。
我国台湾地区学者江朝国对此持不同见解,他认为,“人身保险中亦有属于损害保险之性质者,例如健康保险或意外伤害保险中之医疗费用保险,其目的仅在补偿被保险人因治疗疾病所产生之费用,被保险人不得因疾病或受伤治疗而获不当得利,故复保险或保险人代位权之规定于此亦得适用之,因此于学说上称之为‘中间性保险’。于人身保险中区分其是否为定额保险或损害保险之关键,在于确定其保险契约之目的是否在‘费用之补偿’。若是,则为损害赔偿,有关偿害保险之规定应适用之。”依照此观点来看,人身保险合同中的部分险种,如本案争议的意外伤害医疗险,是以填补被保险人实际发生的财产损失(如医疗、丧葬费用)为目的。而医疗费等费用,不同于人的寿命或健康,可以以金钱直接衡量,因此意外伤害医疗险具备损失填补保险性质,应适用损失填补原则,被保险人不可因约定损害的发生获得超过其损失的不当利益。
学界对上述两种分类方法多有争论是因为保险代位权制度派生自损失填补原则。保险代位权是指,保险人赔偿被保险人的损失后,所取得的被保险人享有的依法向负有民事赔偿责任的第三者请求赔偿的权利。在损失填补保险中,保险人理赔完毕后可获得代位求偿权,而定额保险合同中保险人并无该项权利。认定所有的人身保险均属定额保险,则意外伤害医疗险保险人也不享有保险代位权,第三者是否赔偿被保险人与保险人是否给付保险金无关;而如果认定意外伤害医疗险是损失填补保险合同,则应适用保险代位权制度,保险人赔偿完毕后可以向造成损失发生的第三者求偿,而被保险人如已先行向第三者求偿,则不再享有向保险人要求给付保险金的权利。
二、保险公司的不同处理方式
由于保险法理论对意外伤害医疗险性质认识的不一,我国保险公司在设计此类保险产品时采取了不同的方法。
一些保险公司只在操作层面上执行“意外伤害医疗险是损失填补保险”的理念。如在客户索赔时,以被保险人是否已获得其他渠道的赔偿作为自身是否理赔的依据,如果被保险人已获得侵权赔偿等损失补偿,则以意外伤害医疗险是财产保险,适用损失填补原则为由拒赔。如被保险人对保险人的上述理由不予接受,则双方即产生类似本案之争议。
另外一些保险公司则通过拟定有针对性地保险条款来避免上述保险法理论分歧引发索赔争议。如在其销售的意外伤害医疗险保险条款中,增设赔偿前提条件条款,规定被保险人已获侵权赔偿的不得重复向保险人索赔。如被保险人坚持意外伤害医疗险是人身保险,不适用损失填补原则,保险人即援引保险条款的规定予以抗辩。
三、司法实务中存在的争议
在我国现行保险法体系中,意外伤害医疗险是人身保险,而人身保险均不适用保险代位权制度。《保险法》第四十六条规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。第九十五条规定,保险公司的业务范围:(一)人身保险业务,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务;(二)财产保险业务,包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务;(三)国务院保险监督管理机构批准的与保险有关的其他业务。保险人不得兼营人身保险业务和财产保险业务。但是,经营财产保险业务的保险公司经国务院保险监督管理机构批准,可以经营短期健康保险业务和意外伤害保险业务。保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动。《保险法》中虽未明确规定意外伤害医疗险不适用损失填补原则,但意外伤害医疗险是意外伤害保险的附加险,在法律未明文规定该险种是财产保险的同时,应推定其作为人身险的附加险,也属于人身保险,故保险人也不享有保险代位权。
司法实践中对于本案所涉纠纷也同样存在上述争议,甚至观点认为:基于保险合同关系保险人应直接给付被保险人保险金,与被保险人是否通过侵权关系获得重复赔偿无关;因此,当此类案件发生时,均应支持被保险人的索赔主张;如果保险人在保险条款中约定被保险人已获侵权赔偿的不得重复向保险人索赔,应认定为无效条款。
笔者认为,保险合同的缔结作为一种商事行为,应尊重当事人的意思自治,允许当事人在不违反法律禁止性规定的前提下,以制定保险条款或保单特别约定等方式,自行创设权利义务。我国《保险法》虽规定人身保险不适用损失填补原则,但保险公司根据市场需求推出意外险、健康险附加医疗费等中间性保险,并在上述险种中设定被保险的损失已获他方赔偿则保险公司不赔的赔偿前提条件之条款,并不违反法律的禁止性规定,应认定为有效。保险市场上存在设定和未设定赔偿前提条件之保险条款的两种意外医疗险产品,投保人也可根据自身需要进行自由选择。如投保人选择购买设置了赔偿前提条件的险种,在损失已获赔偿时无权再向保险公司主张赔偿。反言之,如果投保人购买的意外伤害医疗险保险条款中并未作出上述规定,而保险公司在争议产生后,仅抗辩意外伤害医疗险是财产保险或损失填补保险拒绝赔偿,人民法院不应支持。如本案所涉的意外伤害医疗险保险条款中并未设定赔偿前提条件,因此不适用损失填补原则,被保险人仍然可以按《保险法》关于人身险的规定而获得保险理赔。