第三节 医养结合发展动力与趋势
一 医养结合发展动力
1.需求引领方向
健康是人类永恒的主题，也是社会进步的重要标志。从养老模式的宏观环境出发，“医养结合”发展的最大动力在于我国人口老龄化产生的新需求。近年来，我国人口老龄化趋势严峻，亚健康、慢性病群体数量增加，气候环境恶化，导致全民健康形势严峻。中国已经成为老龄化大国，老龄化趋势带来的是慢性病发病率的增加，慢性病死亡占中国居民总死亡的构成已上升至85%，并且慢性病发病正趋向年轻化。[3]中国确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，目前估计这一数据已超过3亿，并且心脏病、癌症、中风、糖尿病等常见疾病的发病率正呈逐步上升之势。从老年人口结构来看，“失能和半失能”“高龄”“空巢”三类人群占比极大。
根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果，中国失能和半失能老人达4063万人，约占老年人口的1/5。[4]据国家社科基金“养老消费与养老产业发展研究”课题组测算，到2050年，我国将有7500万人口是80岁及以上老年人，失能失智老人数量将达到1.2亿。医疗、护理、照料等围绕高龄老人刚性需求的服务将成为下一个风口。新时期养老需求发生变化，这种变化必然会导致新型的养老模式的出现，以满足不同于传统模式的养老需求。不断严峻的人口老龄化和全民健康形势，以及人们对于健康生活的要求都将持续成为医养结合发展的动力之一。
2.医改深度推进
“看病难，看病贵”一直是困扰我国医药卫生体制改革的难题。随着“三医改革”和医共体建设的推进，“医养结合”存在更多的可能。2015年3月国务院办公厅发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》提出了“功能整合与分工协作”的原则，并制定了“防治结合，上下联动，中西医并重，多元发展，医养结合”等具体举措。医养结合的服务模式，作为传统养老照护服务的替代或升级，在未来一段时间内，传统养老服务机构的医养结合改革持续推进，新建医养结合服务模式将是行业的新发展趋势，医疗服务方面，基层医疗机构、健康管理机构发展是重要趋势。
基于医共体建设背景下的“医养康养”相结合的养老服务模式有以下优势。一方面，可以解决医养结合中医疗资源不足和优质医疗资源难以下沉的问题。医共体是由三级医院牵头，在一个区域内与其他医疗服务机构和组织联系在一起，重新组合、重新构建的一个整体性的全新医疗组织架构，能够有效解决准入资格问题、医保报销问题、员工激励性差与收支两条线的问题。另一方面，医共体建设本身也会存在一些不可避免的问题。“虹吸效应”使得下级医疗卫生服务单位床位空置，若将该部分床位开发为养老病床，通过转诊机制，将上级医疗单位需要康养的病人下转到本级单位，则可以有效提升床位使用效率，使医养康养养老服务体系之间融合协调。除此之外，医共体还有着做好基础公共卫生的内在动力，有利于实现“以人民健康为中心”的“健康中国”战略。
3.技术赋能体系
医养结合并不是简单提供日常照料服务，而是通过将养老服务与医疗服务结合，实现基本照料与健康关怀一体化，不仅可以弥补养老机构的不足，而且能够有效缓解医疗资源紧缺的压力。
根据中国老龄科学研究中心《中国城乡老年人生活状况调查报告（2018）》，在中国的老龄群体中，养老和医疗是密不可分的。老年人的慢性疾病发病率较高，医疗服务需求较大，传统的家庭养老模式已不能满足现代社会的养老需求。孙晓风指出，就目前我国的养老服务模式来看，大部分养老机构并不能满足老年人的医疗服务需求，家庭养老模式下的患病老人更是无法及时就医，老龄患者与医疗资源分离，不仅导致了医疗资源得不到有效的利用，更是加剧了养老服务行业的困难[5]。在这种困境下，医养结合的养老服务模式成为养老服务行业发展的必然趋势。
“医养康护”技术应用于医养结合照护综合体，可以有效缓解现行体系运行中存在的一些障碍。如图1-7所示，医养结合照护服务体系包括医疗机构和养老服务机构，通过技术赋能，将综合性医院、康复医院、养护机构、全科诊所、护理站有效衔接起来，使信息和数据能够在综合体中流动起来，将供需两端的大数据加以整合分析，精准提升服务效能，提升医养结合服务综合体的效率。
图1-7 医养结合照护服务
4.治理构筑生态
中国主要矛盾的变化和社会经济的深刻变革，导致了养老服务体系的再度变化。然而养老服务体系作为公共卫生和社会保障的关键一环，却长期在社会发展中处于被动地位。在与交通系统、环境系统、金融系统等城市系统的发展比较中处于薄弱的一环。多中心治理理论认为，作为具有权威性的治理主体的政府，应该摒弃以往使用的传统社会组织监督模式。解决“医养结合”养老服务业存在的问题，政府能做的也是最重要的：角色重构和社会资源整合，在公共事务治理中抛弃身兼多职的角色，完成权力下放，成为养老服务行业的参与者和引导者。政府在这一领域发挥作用的重点在于构建有助于养老行业发展的监督机制，通过设置合理规范的监督机制使养老服务处于更好的监督环境中。
十九届四中全会指出要促进“国家治理体系和治理能力的现代化”。在“医养结合”养老服务方面，需要运用多中心治理理论解决以往由政府作为主要参与力量出现的失误，多中心体制的重叠管理和权威分散的结构治理优势较为突出。建立各主体之间彼此独立又相互联系的网络是必不可少的。因此，建构“新时代中国特色社会主义需要的养老服务体系”非常关键。面对立足第四次科技革命和实现国家治理体系和治理能力现代化的难得历史契机，养老服务体系亟待通过理论引领、体系构建、机制创新实现转型。新时代需要构建更加开放、更加积极、更加有效的养老服务体系，加快实现养老服务体系与服务能力的现代化，形成全景式、国际化、高覆盖的养老服务体系的中国范式。
5.国家政策的支持
目前，医养结合政策落地，各地支持养老服务业发展的政策逐步推出，养老服务业处于历史上政策最为宽松、政策支持力度最大的时期。2013年国家正式下发《关于加快发展养老服务业的若干意见》，该意见明确了积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展。2015年出台的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》[6]，强调将医疗服务与养老服务进行结合的重要意义。2016年，我国提出《“健康中国2030”规划纲要》，旨在大力提高我国居民的健康水平，同时加快中国养老产业的发展。[7]2017年，党的十九大报告中，习近平总书记特别强调推动养老产业向多元化、多样化的方向发展，同时加快中国医养结合养老产业的发展进程。2019年，民政部明确指出要“全方位优化养老有效供给”，“加强医养结合发展新趋势”。[8]由此可见，政府政策的推动成为医养结合发展的动力之一。
自2016年以来，先后确定的国家级医养结合试点单位如表1-4所示。
表1-4 国家级医养结合试点单位名单
表1-4 国家级医养结合试点单位名单-续表
从各地推进医养结合政策的实务进展来看，主要有以下亮点：北京、山东、河南出台医养结合基本服务规范，有力保障了该项工作的有序进行；北京、河北、山西等24个省份已开展医养结合试点工作，其中西部省份进展相对较快；30个省份已出台将养老机构纳入医保定点结算的有关政策，北京、天津、上海、福建、山东（济南）等地已经开展了实质性的推进工作，其中上海早在2017年5月就已实现全部养老机构内设医疗机构的联网结算；全国老龄办和国家中医药管理局签署战略合作协议，将共同推进中医药健康养老融合发展，北京、山西、陕西等地已经开始相关的试点探索。
6.国外成功的医养结合经验
在欧洲、美国、日本等发达国家老年护理保险制度和法律建设都比较完善，老年护理保险制度分为社会保险制和商业保险制两大类。前者以德国、日本为典型代表；后者以美国为典型代表。20世纪60年代，瑞典社区照顾作为老年福利政策中最关键的部分被强调和实施；20世纪80年代末和90年代上半期，美国长期护理保险发展迅速，成为美国健康保险市场上最重要的产品之一；1991年，英国发布《社区照护白皮书》，强调以“促进选择与独立”为总目标，现已建成分工明确、条理清晰的老年照护体系；1994年，德国正式立法通过《护理保险法》，使社会性护理保险成为并列于健康保险、意外保险、年金保险及失业保险的第5种社会保险；1998年，日本颁布了《护理保险法》，实施强制性互助型的护理保险制度。本报告将以美国、英国、日本、荷兰四国为代表，对其“医养结合”服务模式的发展现状，存在问题以及对我国有何启示展开分析。
中国目前医养结合养老模式的发展相对于率先进入人口老龄化阶段的发达国家是滞后的。[9]发达国家的成功经验证明医养结合在解决老龄化社会所带来的一系列问题中有一定的作用，会促进我国关于医养结合的探索。崔玮（2020）指出要着眼于补短板，满足基本养老服务需求，着力打造多元化的社会养老服务体系[10]，医养结合正是多元化的社会养老服务体系下的产物。国外的经验主要在于借鉴美国、日本、英国等发达国家的成功案例。虽然每个国家情况各有差异，发达国家成功的经验在中国也不一定能成功，但是发达国家的成功经验证明医养结合的确是目前解决老龄化社会问题的一个途径，这也在一定程度上成为我国探索医养结合的动力之一。另外，医养结合服务需求受到很多因素影响，为了应对医养结合服务需求的增加，满足我国人民不断增长的养老和医疗需求，必须理性借鉴国外成功的医养结合经验，建立符合我国国情的医养结合养老服务体系。
二 医养结合发展趋势
1.医养康养结合深度发展
我国自2013年开启推进医养结合的工作，目前形成了养老机构设立或内设医疗机构，开展医疗卫生服务；医疗机构设立养老机构或开展养老服务；养老机构与医疗机构合作；医疗卫生服务延伸至社区或家庭四种主要模式。[11]与此同时，近几年我国康养服务发展迅速，并且康养服务逐渐和旅游、银行、地产等各个产业融合，产生了融合后的巨大产业聚合效应。然而，综观养老服务体系本身，康养服务和其他产业相互融合，唯独没有和医养服务融合，这也就导致了目前卫生服务和长期照护系统无法以健康为导向，不能产出养老服务体系应该具备的价值，因此十九届四中全会提出的“相结合”要求，一方面是对养老服务系统内部医养康养服务的结合，另一方面也在强调，要加强养老服务系统内部资源同系统外部资源的融合配置。
医养结合机构虽在不断地促进医养的结合，但由于社会的医疗资源紧缺，许多医养结合机构仍然不能掌握充足的医疗资源以满足养老的需求。在未来的发展过程中，医疗资源会更好、更充分地被利用，专业的医疗机构、小型专科医院以及社区的医疗服务站，可以与医养结合机构之间搭建双向共赢的桥梁，为其提供更专业细致的医疗服务和指导，提升医疗器械的利用率，同时医养结合机构也可为我国的医学研究提供更多的参考和启示。因此，结合更权威专业的医疗资源推进养老产业以及医学事业的双赢发展，是未来医养产业发展的必然趋势。
为了实现全民健康，实现全面建成小康社会的目标，十八届五中全会通过的“十三五”规划建议中，提出推进“健康中国”建设，将“健康中国”上升为国家战略，未来健康发展观会日益深入人心。在“健康中国”背景下，医养结合成为养老服务模式发展的焦点。
2.供给和需求更加互动贴合
我国养老服务目前正处于起步阶段，养老服务市场仍为雏形，养老服务没有统一的标准，而且缺少监管和质量检测的养老服务工作更是乱象频出、问题频发，究其原因一是供给不足问题，二是与需求现实的不匹配问题。需求现实代表着一定时间内消费者的消费偏好，并不是需求的问题，而是供给侧必须要迎合的现实状况。中国人口当中65岁及以上人口增长比例近年始终高于人口平均增长速度。这意味着我国首先拥有越来越庞大的养老服务需求群体。
“医养结合”将医疗专业护理的优势与护养机构的社会开放性有机结合，在满足人群照护需求的同时，也能提高照护服务的质量，减轻现代家庭提供长期照护服务的负担。除此之外，对于缓解机构床位资源紧张、养老服务资源紧缺、高端消费市场的养老服务资源没有得到有效利用等问题大有裨益，使医疗与养老领域的供给和需求更加互动贴合。
3.从机构向社区居家拓展
习近平总书记在党的十九届四中全会报告中明确要求“积极应对人口老龄化，加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”。从居家、社区、机构“9073”的分离格局转换到了“居家—社区—机构”相协调的整合式模式，从“养”“医养”“康养”的分立模块到“医养康养”相结合的“融合型服务”，这是国家治理体系现代化在健康保障领域的延伸。推进医养结合深度发展，建立包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合、连续的老年健康服务体系，以居家为基础、以社区为依托、联合机构充分发展，以全面深化养老服务体系的系统和机制为主要抓手，建立从机构向社区居家拓展的医养结合的多层次养老服务体系，有助于加快实现从“老年服务体系”向“公共健康服务体系”的跃升。
为了减缓老龄化速度和解决城市社区中的养老问题，社区在未来医养结合发展中的作用将得到强化。赵晓菲、王颖博认为，社区医养结合是国内面临老龄化形势的新举措，利用社区中的特点，使已有的社区医院从最初的基本医疗服务跳脱出来，同时将社区拥有的基本养老服务和娱乐设施相结合，这将成为未来医养结合的新思路。[12]仇艳敏、刘国莲等在调查研究中发现，随着家庭结构的小型化、核心化，家庭赡养和照顾功能逐渐弱化，再加上受到传统思想的影响很多老人不愿意选择离家较远的养老机构，因此老年人对社区医养结合服务的需求呈现不断增加的趋势，需求的增加能够促进社区医养结合能力提升。[13]
4.从单环节向全链条渗透
医养结合试点过程中出现了医中有养、养中有医、医养结合的不同实践形式，但是整体来看，医养结合形式仍旧过于单一，难以满足老年人的养老需求。现有的探索和实践主要集中在机构养老方面，对居家和社区老年人群的医养结合服务试点实践更加匮乏。机构养老模式往往仅针对高端人群，想要真正实现全民性的医养结合，必须由单环节的服务转向全链条服务。需要以政策、资金、人才等要素为抓手，根据老年人的需求，因地制宜，提供可及、连续、综合、有效的健康服务新模式，并对其进行政策引导与支持。
图1-8 医养结合全链条产业发展脉络
从单环节向全链条渗透，未来养老产业将构建居家、社区、机构三位一体的养老服务链条，实现三者融合协调发展（见图1-8）。此外，养老服务和卫生健康服务的布局将越来越趋同，使得居家社区层面的医养结合和机构层面的医养结合进一步发展。居家和社区，作为机构的抓手，既能深入社区提供服务，又可以在居家和社区得到机构相对专业的支持，优势互补，弥补各自的不足，形成新的养老服务体系。在医养结合的基础上，会向康养结合发展，并且发展出更多的“康养+”业态。
5.数字技术催生全新业态
全世界正在全面迈入老龄化的长寿新时代。数据显示，广大发达国家和发展中国家的人口老龄化速度都在不断加快，程度不断加深。2050年世界60岁及以上人口将占总人口的近1/4或更多，2030年世界老龄人口预计为14亿，2050年将增长到21亿。目前，一方面，中国已经是世界上老龄人口最多的国家，总数超过2亿，并且每年以800万的速度增加，到2035年前后，老年人口预计将会达到4.5亿，占总人口的25%～30%。另一方面，世界各国正在快速迈入“万物互联”的数字化智能新时代。以信息化、智能化和网络化等为代表的高新技术不断应用的第四次工业革命或者说新技术革命，将一直伴随这一人口进程的发展和深化。抢抓“数字机遇”正在成为各个国家获取未来发展优势的战略性选择。这为全世界积极应对人口老龄化挑战，创造性地解决老龄化治理难题提供了新的机遇和智慧方案。以数字化技术为代表的第四次科技革命拉开了序幕，数字化开始以其特有的穿透力贯穿医养结合服务体系，正在催生新的医养康养业态内容。
以互联网为基础的信息化发展，使为老年人口提供更高效、更有针对性的智能产品和高质量服务成为可能。互联网首先提供了老龄化生活的信息资源，网络已经成为信息社会的入口，老龄化社会的信息和知识服务离不开网络。然而，不乏老年人群因数字化“被弱势化”，由于他们教育水平和学习能力较低，日益与信息化过程脱离，基于年龄的“数字鸿沟”对老年人来说构成了新的不平等。积极增强老年人口的数字包容，才是建设一个健康平等的智慧老龄社会更应该加以重视的。数字化将推动智慧老龄化的发展，而只有更好地增强老年人口的数字包容，才能提升公平性和平等性，促进所有老年人口福祉的提高。
6.多元共治改善行业质量
以往认识和应对老龄化问题的工作形态是：以政策为中心、以政府行政管理为基础，不同部门和机构承担不同的工作职能与责任，其强调的主要是管理职能和事务的审批权，因承担管理和事务工作的不同部门职能责任的侧重点是不同的，老龄工作往往呈现分散、分片、多点管理的状态。例如，针对养老服务市场，发改、民政、财政、商业、金融、工商、卫健等不同的部门均具有一定的行政权力或管理范围。应当注意的是，政府职能在客观上所体现的主要还是管理职能，而在积极应对老龄化的进程中，政府不仅需要转变工作职能，还需要通过机构改革实现综合治理和现代化治理。
治理是指在社会主义市场经济体制下，市场在资源配置中起决定作用的条件下，多元利益主体围绕共同的目标协调与互动的过程。2020年5月，民政部联合住房和城乡建设部、国家卫健委、应急管理部、市场监管总局等部门印发《关于做好2020年养老院服务质量建设专项行动工作的通知》，提出要推动建立健全养老服务综合监管制度，建立以“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充、以标准规范为支撑、以信用监管为基础的新型监管机制和跨部门、跨区域执法联动响应和协作机制，探索实行跨领域跨部门综合执法，最大限度减少不必要的行政执法事项，完善养老机构服务纠纷预防和处置机制。发挥部门联动优势，通过合理的制度安排增强综合治理的有效性，提高医养结合服务体系治理的系统化、科学化、智能化和法治化水平，通过多元共治，确立或者确定老龄化治理的新理念，有助于倡导和推动不同的社会主体共同建设多元共治的老龄化社会治理系统，实现我国医养结合服务体系良性循环发展。