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三、慢性肾炎综合征
（一）概述
慢性肾炎综合征（Chronic Nephritic Syndrome）是指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，肾功能可有不同程度的减退，临床起病隐匿，病情迁延，病变进展缓慢的一组肾小球疾病。
多种肾脏疾病均可表现为慢性肾炎综合征，我国以IgA肾病最多见。慢性肾炎综合征持续数年，甚至数十年后，肾功能逐渐恶化并最终发展至慢性肾衰竭。慢性肾炎综合征主要原因是慢性肾小球肾炎（慢性肾炎），因此，本文主要介绍慢性肾炎。
慢性肾炎是一组多病因引起的肾小球疾病，如各种细菌、病毒等感染，通过免疫机制、炎症反应及非免疫机制等。
（二）临床表现
慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。由于病理类型不同，起病方式和临床表现多样。多数起病隐匿，病情进展缓慢，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为其基本临床表现，多数以蛋白尿和（或）水肿为首发症状。可有不同程度肾功能减退，病情迁延、反复，渐进性发展为慢性肾衰竭。
根据临床起病特点，可分为以下三种类型：
1.隐匿起病
多数患者可无明显临床症状。偶有轻度水肿，血压可正常或轻度升高。多通过体检发现此病。
2.慢性起病
早期患者可有乏力、疲倦、腰痛、纳差；眼睑和（或）下肢水肿，伴有不同程度的血尿或蛋白尿。也有患者以高血压为突出表现，伴有肾功能正常或不同程度受损（内生肌酐清除率下降或轻度氮质血症）。
3.急性起病
部分患者因劳累、感染、血压增高等使病情呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解。
（三）实验室和其他检查 1.一般实验室检查
多为轻度尿异常，尿蛋白常在1～3g/d，尿沉渣镜检可见红细胞增多，可见管型。
2.B超
早期肾脏大小可正常，晚期出现双肾对称性缩小，皮质变薄。
3.肾活检
可作出病理类型诊断。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑慢性肾炎，临床上排除继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，可作出诊断。
2.鉴别诊断 （1）继发性肾小球疾病：
如系统性红斑狼疮肾炎、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎等，根据相应疾病典型的全身系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别。
（2）无症状性血尿或（和）蛋白尿：
与轻型慢性肾炎相鉴别，无症状性血尿或（和）蛋白尿无水肿、高血压和肾功能减退。
（3）感染后急性肾小球肾炎：
有前驱感染并急性起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。慢性肾炎急性发作多在短期内（数日）病情急剧恶化，血清C3一般无动态变化；二者转归不同，急性肾小球肾炎在1～2个月多可自愈。
（4）遗传性肾炎（Alport综合征）：
好起病于青少年，多在10岁之前，患者有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）和肾（血尿、轻中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，这些患者有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。
（5）原发性高血压肾损害：
原发性高血压肾损害多有高血压家族史，先有较长期高血压，再出现肾损害，远曲小管功能损伤多较肾小球功能损伤早，尿轻微改变（微量至轻度蛋白尿，可有镜下血尿及管型），常有高血压其他并发症。
（五）治疗原则
慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治并发症为主要目的。
1.一般治疗
无明显水肿、高血压，血尿和蛋白尿不严重，且无肾功能不全表现者，生活可以自理，甚至可从事轻微劳动。但生活中要注意以下几个方面：
（1）限制饮食钠的摄入：
调整饮食，伴高血压患者应限钠（＜3g/d）。
（2）限制食物中蛋白及磷的摄入：
低蛋白与低磷饮食可减轻肾小球高压、高滤过与高灌注状态，延缓肾小球硬化，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食，保证进食优质蛋白质（动物蛋白为主）。限制蛋白入量后同样可以达到低磷饮食的作用。在进食低蛋白饮食时，应适当增加碳水化合物的摄入以满足机体生理代谢所需要的热量，防止负氮平衡。
（3）避免加重肾损害的因素：
感染、劳累、低血容量、脱水、水电解质和酸碱平衡紊乱、妊娠等因素均可损伤肾，应避免；避免使用或者慎用肾毒性药物，如氨基苷类抗生素、含有马兜铃酸中药、非甾体类抗炎药、造影剂等。
2.积极控制高血压
可以防止肾功能减退或使已经受损的肾功能有所改善，防止心血管并发症，并改善远期预后。
（1）治疗原则：
优先选用具有肾保护作用、能延缓肾功能恶化的降压药物；降压不能过低过快，保持降压平稳；一种药物小剂量开始调整，必要时可联合用药，直至血压控制满意。
血压控制力争达到目标值：如尿蛋白＜lg/d，血压应该控制在130/80mmHg以下；如蛋白尿≥1g/d，无心脑血管合并症者，血压应控制在125/75mmHg以下。
（2）常用药物：
常用的降压药物有利尿剂、长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β-受体拮抗剂等。
由于ACEI与ARB除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，应优选。使用ACEI与ARB类药物应该定期监测血压、血钾和肾功能。有双侧肾动脉狭窄者禁用。肾功能不全患者应用ACEI与ARB要慎重，尤其注意防止高血钾。
3.减少尿蛋白
蛋白尿与肾脏功能减退密切相关，因此应该严格控制。ACEI与ARB具有降低尿蛋白作用，其用药剂量常需要高于其降压所需剂量。
4.糖皮质激素和细胞毒药物
鉴于慢性肾炎为临床综合征，其病因、病理类型及其程度、临床表现和肾功能等变异较大，故此类药物是否应用，宜区别对待。一般不主张积极应用，但患者肾功能正常或仅轻度受损，肾脏体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，如无禁忌者可试用，无效者逐步撤去。
5.抗血小板聚集药
大剂量双嘧达莫（300～400mg/d）、小剂量阿司匹林（40～300mg/d）有抗血小板聚集作用，以往有报道服用此类药物能延缓肾功能衰退，但近年来多数循证医学的研究结果并未证实其确切疗效，目前结果显示对系膜毛细血管性肾炎有一定降尿蛋白作用。
6.其他
他汀类降脂药、抗凝药、中医中药也可以使用。
（崔学艳 李元媛）