仪器技术、自动化和计算机方面显著的进步使得当前实验室诊断的诸多方面得到了大量简化，使得常规工作量大量减少，实验室检测结果的质量很快提高。高质量的分析中标准的发展和成功实施使得分析中差错不再是影响实验室诊断可靠性和临床使用的主要因素。因此，在全面检测过程中需要有另外的变异来源成为质量改进的关注对象。发生在分析过程外的差错为当前应该关注的对象。标本采集缺乏标准化程序而引起的差错占全部诊断过程发生差错的93%，这些采集过程包括患者准备，标本的获得、处理以及储存。理想的是完全消除实验室检测的差错，但是这并不现实，特别是那些难以控制的分析外阶段发生的差错。

通常将实验室检验全过程划分为三个主要的阶段(分析前、分析中和分析后)，各阶段发生差错的频率是不同的。抛开实验设计的异质性，过程分析的方法学，差错追踪或分类的方法学，研究得出的结果中三个阶段发生差错的频率分布是相似的。分析前阶段发生差错所占的比例是最高的，这主要是由于缺乏标准化的文件。此阶段发生差错频率高的主要原因是当前监测分析前阶段中的变量是非常困难的，实施任何必要的改进措施也是非常困难的，尤其是在大多数的变量(比如采血)不在实验室可直接控制或监测的情况下。发生在此阶段的差错频率可达84.5%。住院和门诊患者发生差错的比例差异很大(0.60% vs.0.039%)，主要是由于采血技术和住院患者实验室检测的标本绝对量相关的人为因素所致。因此，由非实验室人员参与的患者护理占据着差错发生的主要比例，为95.2%。代表性最好的研究显示，与标本采集直接相关的问题是分析前阶段差错或变量发生的主要原因，包括了样品溶血(54%)，量不足(21%)，不正确(13%)以及凝血(5%)。CAP Q-Probes计划表明，采血过程中较常见的血液细胞和血管内细胞损伤会导致体外溶血，是标本拒收最常见的原因，且是第二大原因(标本量不足)发生频率的5倍多。血液学中，标本凝血为最常见的拒收原因，拒收频率最高的容器为儿科试管。不恰当的标本质量和含量引起的差错占分析前差错的比例超过了60%。尽管如不正确的样品识别或处理所占的频率较低，但是其可能会发生在采血过程外的地方。

除了上述谈到的，还有一些分析前差错是更难以控制的，能够影响到实验室检测的可靠性，却很少被实验室工作人员察觉，包括患者相关的变量(运动、饮食、压力、体位)、轻度或肉眼可见未检测到的溶血、不需要进行样品分离的溶血标本以及采血过程中压脉带压脉时间过长。由于运动会产生规律性的血浆容量和代谢变异，因此有规律性的运动能够对许多生化和血液学变量产生极大的影响。因此，在解释一些喜爱运动的个体的实验室检测结果时要注意其检测结果更可能是对规律性的运动适应的结果，而非病理性的结果。因此，在标本采集前要考虑到个人史和生物学节律。肉眼可见的溶血，通常是血管外血红蛋白的含量超过了0.3g/L(4.65mol/L)，在血清或血浆中为可检测到的粉红色到红色，红细胞溶解低至0.5%时也能通过肉眼清楚地观测到。体外溶血通常反映的是血管和血细胞采血过程中发生损伤的情况，使得细胞膜破裂，血红蛋白及其他细胞成分泄漏到外周溶液中。溶血为困扰检验医学的常见问题，在所有的实验室检测样品中的发生频率可达3.3%。细胞内的分析物泄漏入血浆中可能出现被测量浓度的假性增高或是稀释效应，增加光吸收或改变空白值，以及对依赖方法学和分析物浓度的光谱分析产生干扰。一些对生化和凝血检测有临床意义的变异可在有轻度或几乎不能肉眼检测的溶血(血清血红蛋白＜0.3g/L)的标本中观测到。不管是否应用了由吸收误差与血红蛋白浓度回归得出的矫正公式，采取含提示等方式来报告溶血标本的实验室检测结果是存在问题的，事实上，观察到的溶血对不同参数反应的异质性和不可预测性使得应用可靠的统计矫正方法受到了阻碍。因此，如果是体外溶血，可采用的最常见的矫正方法可能为给临床医生提示和重新采集标本。

采血穿刺前，压脉带的使用可以帮助采血人员定位恰当的采血点。采血带应该在采血针安全进入静脉后被快速移去。而在实际工作中，压脉带通常在采血完毕后才被移去。尽管采血过程应该是越快越好，但是许多因素会影响到采血时间，使采血时间增到数分钟，影响到许多分析物在血浆中的浓度。血液浓缩为重要的因素，能增加如蛋白质、蛋白结合物、凝血因子等大分子的浓度。即使是在常规的压脉带时间(1～3分钟)下，标准的穿刺会给许多生化、血液学和凝血检测带来分析性和临床重要意义的变化。这些影响多数与血液停滞时间和分析物的生物学特征有关。因此，实验室检测中压脉带导致的变异最好采用最适宜的预防性方法使血液静脉内停滞时间减到最低。

上述这些较少见的变异来源(表4-3)，较典型的分析前后差错更具有挑战性。由于采用传统的实验室持续监测和长期追踪方法很难察觉，因此目前找到相关处理方式很困难。

评估实验室检测质量的程序是长期困扰实验室管理者和认可机构的问题。当前得到广泛认同的是由于不恰当或不正确的分析前规程的应用所引起的实验室检测的假性改变，这种改变会产生不利的影响以及错误的引导，浪费医疗资源以及导致医疗保健潜在的差错或延误。鉴于实验室检测差错主要发生在分析过程外的阶段，因此有必要扩大检验医学的范围，包括临床生化、血液学、凝血、免疫和分子生物学。像全基因组测序、DNA芯片和质谱等技术已经发展成为基因组分析多重类型高产量的方法，比如决定基因表达的参数或定位基因产物，可同时检测数以千计的样品。因此，随着基因组学和蛋白组学技术的发展，产量的增加，上游的样品准备成为了瓶颈因素，标本的采集、运输、存储以及处理同纯化过程同样关键。突变或实验室差错所致的基因类型差错会导致亲代与子代基因类型与孟德尔遗传学说不一致。在检验医学领域中使用分子生物学技术的前提条件是意识到这些新兴技术在分析前阶段中的缺陷，比如细胞裂解中的清洗液类型，采血中使用的抗凝剂类型，残留的红细胞以及组织固定的类型。

尽管逐渐有临床医生参与到了提高实验室结果水平的过程中，但是大多数的实验室检测结果在临床实践中仍然可能发生差错。近年来，实验室报告给临床的信息已经逐渐演变成图表化的形式，附带有年龄性别对应的参考区间。然而，这可能会掩盖那些降低全面检测过程质量的分析前差错。不恰当的实验室检测的使用最终会增加医疗成本，对患者造成伤害，并且使得实验室检测被永久性地当作商品对待。在英国实验室花费占医院总花费的4%，澳大利亚为5.2%，加拿大为7%～10%，美国为5%。因此，改进标本的质量和结果的使用对于提高质量和降低医疗成本是很重要的。将差错进行划分，对于31种最常见的实验室检测发生的关键变异，临床医生在检测结果的错误使用上占26.9%，而真正发生了生物学变异的为7.9%。

美国国家医学研究院(IOM)强调说明，大多数的医疗差错的发生与系统相关，与个体粗心或不恰当的治疗相关的比例较少。由此，对于降低医疗差错关键在于改进医疗服务系统而非对个体人员进行惩罚。

大多数的实验室检测差错通常是发生在实验室直接控制范围外。除快速发展的床旁检测仪器外，还有不少新兴的技术将会在体外诊断方法中发生革命性的变化。新的灵敏技术的发展，比如近红外或荧光光谱、光学生物传感器、原位显微镜、表面等离子共振技术以及反射干涉光谱等，为改进电子化学敏感性提供了可靠的保障，使得完整的分析系统能够监测体内大范围的分析物。光学传感器覆盖所有基于光基质相互作用的分析方法，是非侵入性、非损伤性、持续性，同时可进行多重分析监测，满足了多个诊断过程的特殊要求。

另一个现实的问题是发展检测、追踪、分类和报告实验室检测差错的标准化过程。遵循新的认可标准，比如临床病理学认可委员会(Clinical Pathology Accreditation)或ISO 15189要求，对分析外过程执行严格的程序，比如原始样品的采集和处理，样品成分的可溯源性以及样品存储。

全面的质量管理要求一种综合性的方法，差错的降低可以通过如危险分析和关键控制点方法来获得。这要求事前识别出整个实验室检测中最可能发生差错的步骤，然后对这些关键的步骤进行控制。降低差错率的方法以及修正系统可用到整个过程中，可以重新设计全面的实验室过程，使其变得更加有效。分析前过程控制智能自动化使研究前景变得更吸引人，因为其会影响到过程的产量。

分散采血会带来管理质量问题的困难。由于大多数的实验室差错来源于组织混乱或缺乏标准化，而且包括了实验室外的采样阶段，所以可以通过促进患者照料者与不同部门之间的交流来改进标本质量和数据的传送。需要临床审查对此过程进行监测。遵循标本采集政策以及让采血员清楚地理解依照标准化程序进行操作的意义是很重要的。尽管有严格的标本接收规则以及详细的不恰当标本拒收标准，但是在上游阶段进行干预效果可能会更佳，尤其是在长期过程中。就这点进行教育和培训非常重要。对采血员进行考核，包括对所有标本采集人员进行培训，为标准化过程另一必要的部分。

最后应该有患者数据的实验室质量控制。目前实验室中计算机的广泛使用使得创新性的统计学质量控制程序可以应用。“下游事件监测”(DEM)是对患者在其已经做出的检测后的关键窗口期内发生事件的监测，是一种潜在有效的方法。其利用质量管理的原则来决定实验室产品是否能满足患者的需求。在临床实践中，当实验室检测出患者在检测后的窗口期内可能发生不良事件时，实验室应该进一步检测以确定此问题的原因是否是实验室所致。

此外，有研究报道分析前工作站的使用可以大大地降低实验室的差错。这是一套可以避免差错的新标本采集，减少标本容量，确保患者安全和标本识别的措施，整个过程中的追踪达到有效的存储，减少标本处理，包括生物危害等，将人工及使用的检测试管量减到最低等为质量目标，运用条码、自动化等技术，将其整合到标本录入系统、分拣、离心、检测以及分杯各个阶段中，重新设计工作系统获得了不错的成效。比如某医院在2007年采集的住院患者标本约120 000份，花费的总时间在2000小时内。

组织、检测的数量和类型以及医学实验室在医疗中扮演的角色已经发生了根本性的变化。实验室人员期望提高分析准确性，获得更严格的检测选择和结果解释。实验室的检测数据为复杂决策做出过程的整合部分，能影响达70%的医疗诊断。现在越来越多的焦点开始集中在导致不良事件的因素，同样也将检验医学作为整个医疗系统审查的必要部分。由于分析前变异来源能够对患者造成不可预料及不良的影响，因此实验室检测差错的降低以及质量的改进在评估计划和改进医疗质量中扮演着重要的角色。在技术的帮助下实验室诊断获得了很大的裨益。自动化、数据库以及计算机的应用大大地简化了实验室工作的许多方面，提高了常规工作的产量，并且显著地改善了分析误差比率。因此，分析阶段外发生的差错更可能影响到实验室检测结果在患者护理中的应用。现在实验室人员应该将注意力转移到分析过程外差错上。尽管目前几乎公认实验室检测为过度使用，分析前变异最大的来源可能是检测申请者申请格式存在的差异，但是对这些变异可能的来源足够的认识为避免的重要前提条件。试图减少不必要的检测在实施和维持过程中是非常困难的。可能最有用的方法是不断定期地进行教育、评估以及回馈。除了改善恰当的检测申请和使用直接的政策，分析前阶段中其他的因素也会导致不正确的检测结果。对实验室检测不可靠的抱怨大多数是采血程序(如采血和标本采集)不正确的结果。恰当的培训并对能影响到实验室结果的因素进行了解，由此得到的持续有质量的标本是将差错降到最低以及最佳地利用资源以及最终促进整个患者管理过程的必要成分。

患者安全为多学科的问题。每一次治疗或诊断都代表着差错可能出现的机会。因此，医疗中的人为差错实实在在地存在，且具有深远的意义。在寻求任何问题的解决方法时，首先要描述问题，再对导致问题的原因进行识别。“人非圣贤孰能无过”，想要完全地消除临床和实验医学中的差错是不可能的。新兴工具的使用可以成功地减少差错，或至少是控制差错在患者健康上产生的潜在的不良后果。