检验医学中的检验结果在临床诊断和治疗中占据着非常重要的地位。大约有2/3的与患者入院出院相关的重要的临床决策是以实验室检验结果为基础的。及时准确的实验室检验结果是患者有效诊断和治疗的基础。实验室检验需要结合复杂的程序、仪器和人员技术，以确保诊断治疗决策的准确和及时。对于实验室检验中差错的认识，至少有3个不同的“时代”:1947年到20世纪90年代，主要关注的检验差错为检验中误差;90年代主要为实验室内的差错;2000年开始主要关注检验医学中的差错;当前关注的内容主要是诊断医学中的实验室差错。

检验医学检验全过程可发生的差错可出现在过程中的任意一环节上。通常将检验过程划分为分析前、分析中以及分析后三个阶段。

整个实验室检测过程通常被划分成了3个主要的过程(分析前、分析中和分析后)，目前研究显示分析前、分析后阶段较分析中阶段更易发生差错，尤其需要认识到在分析前阶段中的分析前-前阶段(比如，非实验室人员直接控制的活动)的存在。此过程开始于检验申请，患者身份和标本的识别、采血、标本采集和处理，终止于标本运送到实验室。

大量研究结果指出了分析前-前阶段的重要性。不恰当的实验室检测申请会增加医疗总成本以及增加医疗差错和损伤的风险。估算各项不恰当的实验室检测的比率，可得出:常规生化和血液学检验占11%～70%，尿液筛查和微生物学占9%～95%，心脏酶类和甲状腺检测占17.4%～55%。针对此环节，检验医学工作人员可以通过提供咨询服务来提高检验项目的合理使用。

准确的患者身份识别是确保正确的实验室结果非常重要的一步:患者身份和标本的错误识别会造成严重的后果。20世纪90年代，美国临床病理家学会(CAP)质量探索(Q-Probes)计划研究发现患者腕带差错率的均值为7.4%，并且此差错率与医院的大小相关，医院越小差错率越高。接着在1999—2000年进行的一项质量追踪(Q-Tracks)室间质量改进计划得出初始的差错率为7.4%，其值随着持续性监测以及积极的教育降到了3.05%。在CAP进行的660家机构的Q-Probes计划中，114 934例门诊患者申请中共有5514例(4.8%)与至少一种类型的申请录入差错相关，包括有申请的检测与实验室计算机中录入的检测有差异，患者或医生身份识别中出现的一项或多项差异以及不正确的检验顺序。

标本的适当性是检测结果准确性和可用性的关键因素。缺失、凝集、溶血、量不足以及由不恰当的标本采集和处理程序所致的错误标本在检验前差错中占有较大的百分比。尤其是由于不正确容器或程序(比如，输液或抽吸力过大)的使用，更加体现了以改进标本采集和处理质量为目的的部门间合作的重要性。实际上，有数据显示门诊和住院患者的差错发生频率存在着巨大的差异。这种差异部分是由于住院患者检查的高度复杂性以及多重抽血所致，也由于为门诊患者采血的是实验室人员，他们能保证更良好的质量控制。另外，病房工作人员不仅工作量大而且专业技能欠佳，也可能导致差错数量的增加。总之，有关标本含量和质量的差错比例超过了检验前差错的60%，而另一些如标本不正确的识别、署名缺乏、空试管、离心中试管破裂、尿液没有酸化或没有标明量而造成的差错所占比例较低。发生频率较低的可识别的检验前差错来源于血浆含量变化所致的差异以及患者物理运动所致的代谢物的变化，压脉带放置所致的差异以及其他患者生理变化所致的差异(饮食、血压、体位)。

标本的准备影响检验过程中的所有活动，包括录入系统、离心、分杯、吸液、稀释以及将标本分批送入自动化检验仪。由于标本准备过程的高成本性(约占检验总花费的19%)以及耗时性(占37%)，近年来对其学术方面和商业方面的关注量越来越大。而且，手工处理标本对实验室工作人员存在潜在感染性。此阶段差错风险间接的证据来自于一些关于检验前自动化机器人工作站的研究结果。

标准化、自动化以及技术学上的进步大大地增加了实验室检验结果的可靠性，降低了差错率。比如核酸检测项目的污染率由1/100单位降低到了目前的1/1800 000单位。然而，对于检验中干扰仍然值得关注。检验中干扰可能来自于患者不可预测的异常结合蛋白，比如异嗜性抗体，抗动物抗体以及抗独特型抗体。此类干扰的真实效果依赖于其干扰反应的位点，可能导致被测量物假性的增加或降低。虽然干扰的影响程度不一，但其所占比例高达82%，足以对患者的花费和(或)临床护理起到潜在的负面影响。因此，既然有免疫检验局限性的存在，那么在合理的临床决策做出之前应该知道干扰的影响结果、偏移的方向、检验物的浓度和干扰物的浓度。近期越来越多的数据强调了检验中准确性的重要性。此外，国家标准技术研究所(NIST)报道关于“在医疗决策制定中校标差错的影响”指出，校标差错会导致检验偏移，是在实践指南中影响患者是否通过决策阈值的重要参数。

分析后质量为分析前和分析中质量一致性的最后一道关卡。类似于分析前阶段，分析后阶段可被划分为实验室内部进行的阶段以及临床医生对实验室结果的接收、解释以及反应的阶段(分析后-后阶段)。

实验室内分析后阶段包括审核实验室检测结果、将结果反馈到实验室信息系统以及多种方式将结果与临床医生进行沟通(特别是对于危急值或有危害的值通过报告或任何必要的口头交流方式)。此过程中的差错占实验室总差错的18.4%～47%。最常见的差错类型为:错误验证、延迟的结果没有报告或报告对象错误以及由于分析后阶段数据录入差错和誊写差错所致的报告不正确的结果。人工检测验证是一项耗时的过程，具有较大的变异性，其减慢了实验室回应临床的速度，因此导致诊断和治疗的延迟。验证过程可以自动化进行。检验医学中使用的自动化验证系统虽然有着令人满意的灵敏度和特异度，但是其是否能降低实验室差错，提高患者安全和改进结果尚有待证明。对这方面的验证需要有能识别出真正差错以及同历史差错率进行比较的纵向研究，而设计这种研究是有一定困难的。验证系统可作为有效的“预防措施”。此外，分析后阶段差错来源还可为实验室间的变异性以及参考区间的不准确性。参考区间对于健康个体和患病人群的实验室检测结果的临床解释具有重要的作用。参考区间可以显著影响到实验室数据的临床解释，导致临床决策差错。实验室报告的生成和发放是分析后阶段中关键的步骤，由于其格式、内容以及沟通方式都明显影响到了临床医生对实验室数据的解释和利用。另外，信息技术在促进结果报告的可靠性和安全性中的重要性已经得到了广泛的认同。目前检验医学中对信息技术的需求远超越了纯检验数据的规定并且包括了数据沟通的基本方面，也就是确立的临界值或警戒值结果的告示方式。尤其是解释性的评论在改进患者结果中可能的角色已经引起了人们大量的关注。

在实验室外部的分析后阶段(分析后-后阶段)中，临床医生接收、阅读以及解释实验室检测结果，并且依据实验室检测结果及其他信息做出医疗决策。关于此阶段的差错发生情况，有研究对临床医生进行过问卷调查，结果显示，大多数的差错可发生在此阶段，而关键问题存在于实验室与临床沟通方面。实际上，实验室得出的结果并没有包括临床医生所要求的全部内容，临床医生甚至认为实验室给出的信息是浅显的、不相关的。Laposata等给出了基于病理学家笔记、循证的、患者特异性的，且自动伴随有实验医学许多领域中复杂检测结果的解释的实验室服务。此服务的精髓是医生以临床问题取代了个体检测申请，通过反馈检测的使用来增加实验室检测选择的恰当性以及采用检测结果患者特异解释的规则。此项目组使用此服务两年半后的结果显示，临床医生的满意度在回执中为80%，并且在每一项申请发生的检测申请差错具有显著意义地减低。

表4-1就本书中相关的检验医学差错发生阶段进行了总结分类。诊断差错对患者安全具有非常大的威胁，检验差错会导致诊断的错失和延误，尤其在当患者处于严重的临床期时，比如癌症、内分泌和心脏疾病时。尽管在实验医学中有特定的缺陷描述着差错，但是诊断差错是由一些常见的问题影响着的。

表4-2列出的事项可作为减少实验室差错以及提高患者安全的关键点。首先应该将全面的检测作为确定差错及其相关纠正措施唯一的框架。多学科的合作可以保证在实验室外进行的活动的正确性。过程分析、所有程序的记录以及薄弱的衔接环节的识别为改进临床活动的基本工具。使用分析和分析外的过程循证的质量规范及其相关的指标对于监测以及改进检测过程的任何单一步骤为关键的因素。这些质量规范与临床医生之间的沟通是提高分析数据的解释的重要工具。简单化、沟通、有计划的冗余以及差错的降低是在整体机构中建立安全性文化的基础。