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第七节 甲状旁腺功能减退症
一、概述
甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism）是因甲状旁腺素（parathyroid hormone，PTH）减少而引起的钙、磷代谢异常。其特征表现为手足搐搦、癫痫发作、低钙血症和高磷血症。病因包括：
1.先天性甲状旁腺发育不全
在新生儿时期发病，伴或不伴先天性胸腺萎缩引起的免疫缺陷和先天性心脏异常。
2.甲状旁腺损伤
多见于甲状腺癌根治术后或甲状旁腺功能亢进症多次手术后。损伤可引起暂时性或永久性甲状旁腺功能减退症。颈前部或甲状腺手术引起的甲状旁腺功能减退症的发生率约为0.2%～5.8%。原发性甲状旁腺功能亢进症患者术后约0.5%出现永久性甲状旁腺功能减退症。极少数的患者可在颈部放疗后发生甲状旁腺功能减退症。
3.金属中毒
包括血色病、地中海贫血长期输血等引起的体内铁负荷过多及肝豆状核变性引起的体内铜蓄积等。
4.甲状旁腺浸润性疾病
如淀粉样变、结核病、结节病、肉芽肿或肿瘤浸润。
5.甲状旁腺激素分泌异常
如钙敏感受体和甲状旁腺激素的基因异常，导致PTH分泌的调控障碍；母亲患甲状旁腺功能亢进可导致新生儿PTH分泌异常；低镁也可影响PTH分泌。
6.靶组织对PTH生物学作用反应的缺陷
靶组织对PTH作用的抵抗可原发于假性甲状旁腺功能减退症（pseudohypoparathyroidism）或继发于低镁血症。由于PTH受体或受体后缺陷，使PTH对其靶组织（骨、肾）细胞的作用受阻，从而导致PTH抵抗，称为假性甲状旁腺功能减退症。
二、临床表现
（一）神经肌肉应激性增加
初期主要有麻木、刺痛和蚁走感，严重者呈手足搐搦，甚至全身肌肉收缩而有惊厥发作。当血游离钙浓度≤0.95mmol/L（3.8mg/dl），或血总钙值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）时常出现上述症状。也可伴有自主神经功能紊乱，如出汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛及胆、肠和膀胱平滑肌痉挛等。体征有面神经叩击征（Chvostek征）阳性和束臂加压试验（Trousseau征）阳性。
（二）神经精神系统表现
癫痫发作，其类型有大发作、小发作、精神运动性发作和癫痫持续状态。伴有肌张力增高、手颤抖。精神症状有兴奋、焦虑、恐惧、烦躁、欣快、抑郁、记忆力减退、妄想、幻觉和谵妄等。约15%的患者有智力减退，约5%可出现视乳头水肿，偶有颅内压增高，脑电图示一般节律慢波、爆发性慢波以及尖波、棘波、癫痫样放电改变。
（三）外胚层组织营养变性
如低钙性白内障、出牙延迟、牙发育不全、磨牙根变短、龋齿多，甚至缺牙、皮肤角化过度、指（趾）甲变脆、粗糙和裂纹及头发脱落等。
（四）骨骼改变
病程长、病情重者可有骨骼疼痛，以腰背和髋部多见。X线表现为长骨骨皮质增厚及颅骨内外板增宽，腰椎骨质增生、韧带钙化、椎旁骨化，骨盆出现髋臼钙化、髋关节致密性骨炎等。骨密度检查提示骨量正常或增加。
（五）胃肠道功能紊乱
有恶心、呕吐、腹痛和便秘等。
（六）心血管异常
低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。患者心动过速或心律不齐。心电图示QT间期延长。重症患者可有甲状旁腺功能减退症性心肌病、心力衰竭。
（七）转移性钙化
多见于脑基底节（苍白球、壳核和尾状核），常对称性分布。脑CT检查阳性率高，约50%。病情重者，小脑、齿状核、脑的额叶和顶叶等脑实质也可见散在钙化。其他软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可发生钙化。
三、诊断
（一）诊断流程
见图2-7-1。
图2-7-1 甲状旁腺功能减退症的诊断流程
（二）诊断依据
1.血钙水平降低。
2.血PTH水平降低或正常。
（三）注意事项
1.血钙 低钙血症是重要的诊断依据，血总钙水平≤2.13mmol/L（8.5mg/dl）；有症状者，血总钙值一般≤1.88mmol/L（7.5mg/dl），血游离钙≤0.95mmol/L（3.8mg/dl）。
2.血PTH多数低于正常，也可以在正常范围。因低钙血症对甲状旁腺是一种强烈刺激，当血总钙值≤1.88mmol/L（7.5mg/dl）时，血PTH值应有5～10倍的增加，所以低钙血症时，如血PTH水平在正常范围，仍属甲状旁腺功能减退，因此测血PTH时，应同时测血钙，两者一并分析。
3.低血镁可以降低PTH和血钙水平，因此在诊断甲状旁腺功能减退症时，必须除外低镁血症。
4.低钙血症的鉴别诊断见第十章第二节。
5.明确病因 ①详细的病史、家族史、颈部手术史；②体征：颈部瘢痕、念珠菌病、手足搐搦、白内障、身材矮小、智力迟钝；③家族史：智力迟钝、自身免疫性疾病（Addison病、自身免疫性甲状腺病）、耳聋、肾功能异常、地中海贫血或铁过量；④进一步实验室检查、基因筛查（ CaSR突变、 PTH突变、A IRE、GCMB、GATA3突变分析）；⑤检测自身抗体（21-羟化酶抗体、抗甲状旁腺抗体）。
四、治疗
治疗目标是控制病情，缓解症状，血清钙纠正至正常低限或接近正常，尿钙排量保持在正常水平，成人2.5～7.5mmol/24h（100～300mg/24h）。
（一）补充钙剂
应长期口服，每日补充元素钙1～1.5g。严重的急性低钙血症的处理见低钙血症章节。
（二）补充维生素D及其衍生物
1.维生素D 2或D 3
剂量2万～10万IU/d，个别患者需更大剂量。
2.双氢速变固醇（dihydrotachysterol DHT 或AT 10）
一般从小量开始，如0.3mg（9滴）/d，顿服，开始每周监测血钙和尿钙，酌情调整药量。
3.骨化三醇［1，25（OH） 2D 3］
初始剂量为0.25μg/d，治疗剂量为0.25～2μg/d。
4.阿法骨化醇［1α（OH）D 3］
适用于肝功能正常的患者，每日剂量0.5～4μg，分3次口服，其治疗剂量约为骨化三醇的1.6～2.0倍。
维生素D及其衍生物的治疗剂量因人而异，个体差异较大，需酌情制订治疗方案。
服钙剂和维生素D制剂时，应定期监测血钙和血磷水平以及尿钙排量，谨防高钙血症和泌尿系结石的发生。
（三）PTH替代治疗
目前PTH替代治疗还未得到完全肯定，但是多个研究已证明了其在甲状旁腺功能减退症治疗中的巨大潜力，包括：降低钙和维生素D的需要量，避免出现高血钙和高尿钙；减少异位软组织钙化，增强骨质。目前使用的有合成的人PTH （1-34）（特立帕肽）和全长PTH（1-84），均为皮下注射给药。
（葛倩）
参考文献
1.甲状旁腺功能减退症和假性甲状旁腺功能减退症诊治指南（讨论稿）.中华医学会第四次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编，2006年.
2.Bilezikian JP，Khan A，Potts J，et al.Hypoparathyroidism in the Adult：Epidemiology，Diagnosis，Pathophysiology，Target Organ Involvement，Treatment，and Challenges for Future Research.J.Bone Miner Res，2011，26 （10）：2317-2337.
3.Shoback D.Clinical practice.Hypoparathyroidism.N Engl J Med，2008，359（4）：391-403.