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五、地塞米松抑制试验
地塞米松是人工合成的糖皮质激素中生物作用最强的激素之一，仅需要很小的量即能达到与天然皮质醇相似的作用，因其量小、分布在血中浓度很低、难以用常规放射免疫定量测定法测出，故对测定自身皮质醇分泌量无影响。而且又不代谢为17-OH皮质类固醇，其代谢产物在尿中的排泄率甚微，不影响尿中17-OH的测定。本试验利用地塞米松这一特性，通过其对垂体、下丘脑分泌的ACTH和CRH的抑制作用及由此引起肾上腺皮质激素分泌减少的程度，来了解下丘脑-垂体-肾上腺轴功能是否高于正常，其可能的病变在哪个器官。
（一）小剂量地塞米松抑制试验（low dose dexamethasone suppression test，LDDST） 1.原理
在正常情况下，应用小剂量外源性地塞米松即可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，血中皮质醇和尿中17-OHCS含量下降。而皮质醇增多症患者，不受外源性皮质激素的影响，血中皮质醇和尿中17-OHCS含量无明显下降，因此利用此试验主要用于鉴别正常人与肾上腺皮质功能亢进症患者。
2.方法 （1）午夜小剂量DXM抑制试验：
1）试验前一日留取清晨8时的血浆测皮质醇或24小时尿17-OHCS为对照值。
2）午夜0点口服地塞米松1mg。
3）次日清晨8时再次抽血查皮质醇或留尿查24小时尿17-OHCS。
（2）标准小剂量DXM抑制试验：
1）先测定24小时尿17-OHCS，清晨8时血浆皮质醇及ACTH，连续两天作对照。
2）第三日清晨8时起口服DXM 2mg/24h（每6小时0.5mg或每8小时0.75mg），连服两日，自服药第二日8时开始留24小时尿测尿17-OHCS，服药第三日清晨8时留血测皮质醇及ACTH。
3.正常参考值
正常人在服用小剂量DXM后，尿17-OHCS明显降低，一般低于基础值的50%，血皮质醇水平也能被抑制到基础值的50%以下或清晨8时血皮质醇低于275nmol/L（10μg/dl）。
4.注意事项
（1）试验前一周内禁用ACTH及其他肾上腺皮质激素类药物、避孕药、女性激素、中枢兴奋药、抑制药及抗癫痫药。
（2）应用肝脏酶系诱导剂，如苯妥英钠（phenytoin）、苯巴比妥（phenobarbitone）、卡马西平（carbamazepine），可诱导肝脏酶活性，加快DXM清除，可降低DXM的血药浓度而导致假阳性结果。
（3）甲亢患者试验抑制率不如正常人显著。
5.临床评估
（1）单纯性肥胖者尿17-OHCS及血皮质醇可偏高，小剂量DXM抑制后可同于正常人。
（2）Cushing综合征不出现抑制效应，即尿17-OHCS并未下降或未达到对照值的50%，清晨8时血皮质醇往往超过275nmol/L（10μg/dl）。
（3）一般认为，当血浆Cor水平升高［和（或）尿F-Cor升高］，且昼夜分泌节律消失，小剂量DXM抑制试验不被抑制时，诊断Cushing综合征不会有误。但某些假性Cushing综合征，如抑郁症和长期酗酒患者，小剂量DXM抑制试验也可以不被抑制，应注意鉴别。
（4）小剂量DXM抑制试验是确定是否为Cushing综合征的必需实验。不论是经典的标准法，还是简化了的午夜法，其诊断符合率在90%以上。
6.综合评价
午夜LDDST操作简单，广泛用于门诊Cushing综合征患者的筛查。如血皮质醇或尿17-OHCS水平能被抑制到基础值的50%以下，则排除Cushing综合征。若未被抑制到基础值的50%，可继续行标准LDDST，即联合LDDST。也有报道，午夜LDDST、标准LDDST和联合LDDST对Cushing综合征定性诊断的符合率分别为97.5%、96.1%和97.6% ［35］。必须注意，使用此方法时约30%的Cushing综合征患者也可与正常人相似，尿17-OHCS及血皮质醇明显受抑制，而少数单纯性肥胖患者也可被抑制到基础值的50%以下，所以应结合临床表现来综合判断。
（二）大剂量地塞米松抑制试验（high dose dexamethasone suppression test，HDDST） 1.原 理
如果小剂量试验结果阴性（17-OHCS或皮质醇无明显下降），提示存在皮质醇增多症，应进一步行HDDST鉴别其病因为肾上腺皮质增生还是肿瘤。Cushing病患者的ACTH肿瘤细胞对大剂量皮质醇的负反馈保留有一定的反应，即ACTH调控的内源性皮质醇激素受到抑制，而异源ACTH肿瘤细胞无此反应。
2.方法
（1）午夜大剂量DXM抑制试验：
1）试验前一日留取清晨8时血浆测皮质醇或24小时尿17-OHCS为对照值。
2）午夜0时服用地塞米松8mg。
3）次日清晨8时再次抽血查皮质醇或留24小时尿查17-OHCS。
（2）标准大剂量DXM抑制试验：
1）试验前测定24小时尿17-OHCS、清晨8时血浆皮质醇及ACTH，连续两天作对照。
2）第三日清晨8时起口服DXM 8mg/24h（每6小时2mg，如为0.75mg的片剂，可依3、3、3、2片分次服用），连服两日，自服药第二日8时开始留24小时尿测尿17-OHCS，服药第三日清晨8时留空腹血测皮质醇及ACTH。
3.正常参考值
此试验大多是在LDDST的基础上进行的。通常，肾上腺皮质增生患者在行LDDST时，尿17-OHCS及血皮质醇不能抑制到基础值50%以下，而行HDDST后尿17-OHCS及血皮质醇可被抑制到基础值的50%或以下。
4.注意事项
同LDDST注意事项。另外，在临床上有部分Cushing病不能被午夜HDDST抑制，其可能原因为：①DXM吸收不全；②DXM清除加速；③依从性差（患者未服药）。可对其进一步行标准HDDST，即联合HDDST。
5.临床评估
如果LDDST不能抑制到基础值50%以下，而行HDDST后17-OHCS可被抑制到基础值的50%或以下，或者相同时间点血皮质醇抑制程度达到或超过基础值的50%，则提示为肾上腺皮质增生。如大剂量仍不能抑制，提示肾上腺有自主分泌的皮质腺瘤或异位ACTH分泌综合征所致的Cushing综合征。
6.综合评价
HDDST在临床的应用已超过30年，目前仍作为鉴别ACTH依赖性Cushing综合征病因的重要试验。LDDST联合HDDST诊断Cushing病的特异性达95.5%，敏感性为81.5%。国外学者曾总结了午夜HDDST与LDDST、标准HDDST的诊断效率及实用价值，提出在LDDST基础上再行午夜HDDST较标准HDDST简便，具有更大的可行性 ［36］。
（三）中剂量地塞米松抑制试验 1.原理
中剂量地塞米松抑制试验的原理同LDDST，不同的是地塞米松剂加大，时间延长，主要用于了解肾上腺分泌的性激素是否正常，有助于对17-酮类固醇（17-KS）增高为主的疾病进行鉴别。
2.方法
（1）试验前一天测定24小时尿17-KS作为基础对照值。
（2）第二日清晨起开始服用DXM 0.75mg/6h，连服5天。
（3）服药开始的第3天、第5天分别留尿测24小时尿17-KS。
3.正常参考值
尿中的17-KS是肾上腺皮质激素及雄性激素的代谢产物，大部分为水溶性的葡萄糖醛酸酯或硫酸酯。尿17-KS的正常值为：男性28.5～47.2μmol/24h尿液；女性20.8～34.7μmol/24h尿液。
4.注意事项
同LDDST注意事项。
5.临床评估
若基础对照的尿17-KS高于正常，说明体内肾上腺皮质激素或雄性激素水平升高。经地塞米松抑制后，下降50%以上者提示升高的17-酮类固醇来源于肾上腺，多数为先天性肾上腺皮质增生症所致；如小于50%，提示可能来自性腺或其他部位，肾上腺皮质瘤或性腺疾病引起的17-KS升高，一般不被抑制。