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第四章 临床常见感染与治疗原则
第一节 常见中枢神经系统感染
中枢神经系统感染是神经系统最常见的疾病之一，是一种由病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫等多种病原菌引起的中枢神经系统疾病。由于大脑皮层和脊髓被颅骨和脊椎管包绕，当中枢存在炎症、水肿时就会导致组织梗死，继而引起神经系统后遗症或者死亡，故其临床表现极其严重，但若早期积极治疗大多数患者会治愈。
临床上依据感染源侵犯中枢神经系统不同的解剖部位，中枢神经系统可分为两大类：①以脑和（或）脊髓实质受累为主的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；②以软脑膜受累为主的脑膜炎或脑脊膜炎。因两者常同时存在，故临床上很难截然分开，当脑膜和脑实质均明显受累时，称之为脑膜脑炎。
常见的中枢神经系统感染途径主要包括以下三个方面：①血行感染：病原体通过呼吸道或皮肤黏膜进入血流，由血液系统进入颅内；②直接感染：病原体通过穿透性外伤或临近结构的感染向颅内蔓延；③逆行感染：病原体沿神经干逆行侵入颅内。
本节主要依据神经系统常见感染的病因学特点，对细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎及结核性脑膜炎进行介绍。
一、急性细菌性脑膜炎
（一）概述
机体抵抗力低时，病菌侵入人体形成菌血症，细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎。急性细菌性脑膜炎最常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌。这三种病原菌占细菌性脑膜炎的80%以上，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。
（二）临床表现
1.多成暴发性或急性起病。
2.感染症状 发热、畏寒及上呼吸道感染症状。
3.颅内压增高表现 剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐。
4.脑膜刺激症状 颈项强直、克氏征、布氏征阳性等。
5.脑实质受累出现意识障碍、精神症状等。
（三）实验室检查 1.血常规检查
常见白细胞增高和核左移，红细胞沉降率增高。
2.血培养
应作为常规检查，常见病原菌感染阳性率可达75%。若在使用抗生素2小时内腰椎穿刺，脑脊液培养不受影响。
3.脑脊液检查
是细菌性脑膜炎诊断的金标准，可判断其严重程度、疗效及预后。腰椎穿刺对细菌性脑膜炎几乎无禁忌证，相对禁忌证包括严重颅内压增高、意识障碍等。典型急性细菌性脑膜炎的脑脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）为脓性或浑浊外观，白细胞数(1000～10 000)×10 6/L，早期中性粒细胞占85%～95%，后期以淋巴细胞及浆细胞为主；蛋白增高，可达1～5g/L；糖含量降低，氯化物亦常降低，致病菌培养阳性，革兰染色阳性率达60%～90%，有些病例早期脑脊液离心沉淀物可发现大量细菌，特别是流感嗜血杆菌和肺炎球菌。
4.头颅CT或MRI等影像学检查
早期可与其他疾病鉴别，后期可发现脑积水(多为交通性)、静脉窦血栓形成、硬膜下积液或积脓、脑脓肿等。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
根据患者呈急性或暴发性发病，表现为高热、寒战、头痛、呕吐、皮肤瘀点或瘀斑等全身性感染中毒症状，颈强直及克氏征等，可伴动眼神经、展神经和面神经麻痹，严重病例出现嗜睡、昏迷等不同程度的意识障碍。脑脊液培养发现致病菌方能确诊。
2.鉴别诊断
需要与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎鉴别诊断，主要通过脑脊液检查鉴别，见表4-1-1。
表4-1-1 细菌性脑膜炎的鉴别诊断
续表
（五）治疗原则
细菌性脑膜炎的治疗首先是针对病原菌选取足量敏感的抗生素，并防止感染性休克，维持血压，防止脑疝。
1.抗菌治疗
应选择在脑脊液中浓度高的杀菌剂。在未确定病原菌的情况下，可选择第三代头孢菌素如头孢噻肟或头孢曲松等抗生素。若明确病原菌时则选择对病原菌敏感的抗生素。
2.糖皮质激素的应用
激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血-脑脊液屏障，降低颅内压，对病情较重且无激素应用禁忌证的患者可考虑应用。
3.一般对症处理
高热时需采取物理降温或使用退热剂控制抽风；维持水及电解质平衡，减低颅内压，减轻脑水肿；如出现休克，要进行抗休克治疗，出现弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）应及时给予肝素化治疗。
二、病毒性脑炎
（一）概述
病毒性脑炎是一种由病毒侵入神经系统，引起脑实质损害为主的严重感染性疾病。大多同时累及脑膜，为脑炎或脑膜炎；少数仅累及脑膜，为脑膜炎，通常统称为病毒性脑炎。
病毒性脑炎是全身病毒感染经血行播散至中枢神经系统的结果，多数病例发生于儿童和年轻人。全年均可发病，夏秋季较多，年发病率为3.5～7.4/10万。50%～ 80%的病例由肠道病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒和非麻痹性脊髓灰质炎病毒引起，此外还有腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒及虫媒病毒等。
（二）临床表现
急性起病，一般为数小时，出现发热(38～40℃)、畏光和眼球运动疼痛、肌痛、食欲减退、腹泻和全身无力等病毒感染的全身中毒症状，以及剧烈头痛、呕吐和轻度颈强直等脑膜刺激征，还会有不同程度意识障碍、抽搐及局灶性脑神经损害等临床表现。若出现更严重的神志障碍或神经系统局限性体征或癫痫发作，则意味着脑实质受侵犯，应诊断为脑膜脑炎。随宿主的年龄和免疫状态不同其临床表现也不一样，见表4-1-2。
表4-1-2 不同人群病毒性脑膜炎的临床表现
病毒性脑炎一般症状轻微，发病几天后开始恢复，多数2周内痊愈。少数患者的不适和肌痛可持续数周。
（三）实验室检查 1.脑脊液检查
压力正常或轻度增高，外观无色清亮，白细胞数增多达(10～500)×10 6/L，也可高达1000×10 6/L，早期以多形核细胞为主，8～48小时后以淋巴细胞为主，蛋白可轻度增高，糖含量正常。
2.免疫学检查
依据临床某些特异性的症状做某种病毒学的检查。通过双份血清及脑脊液经免疫荧光技术或放射免疫技术检测IgM或病毒抗原。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
根据急性起病的全身性感染中毒症状、脑膜刺激征、CSF淋巴细胞轻中度增高、血白细胞数不增高等表现，并排除其他病因可初步诊断为脑膜炎，确诊需CSF病原学检查。本病为良性自限性病程，一般情况下无须进行病原学诊断。
2.鉴别诊断
主要与化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别，见表4-1-1。
（五）治疗原则
病毒性脑炎的治疗原则是抗病毒，抑制炎症，降低颅内压及对症支持治疗。
1.对症支持治疗
本病是自限性疾病，主要是对症治疗、支持疗法和防治合并症。如卧床休息、降低体温和营养支持，严重头痛者可用镇痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠。可能发生的严重合并症是抗利尿激素分泌不良综合征，表现为水潴留及稀释性低血钠，应限制液体入量，每日入量限制在800～1000ml，外加发热损失的液体。
2.抗病毒治疗
抗病毒治疗可缩短病程和减轻症状，目前常用药物有鸟嘌呤衍生物阿昔洛韦，是一种选择性强、毒性小、效力高的抗病毒药，适用于单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒性脑炎的治疗，更昔洛韦对巨细胞病毒性脑炎的疗效优于阿昔洛韦。大剂量免疫球蛋白静脉滴注可暂时缓解慢性肠道病毒脑膜炎的病情。疑为肠道病毒感染应关注粪便处理。
三、结核性脑膜炎
（一）概述
结核性脑膜炎是结核杆菌引起脑膜和脊髓膜的非化脓性炎症，绝大多数由人结核分枝杆菌感染所致，少数是由牛型结核分枝杆菌所致，常继发于全身其他器官的结核病变，约占肺外结核的5%～15%。常在患者抵抗力下降或发生变态反应时感染结核杆菌而发病。
本病原发性的感染通常为结核菌经淋巴系统和血行播散，进入脑膜，并在脑膜和软脑膜形成结核结节，之后结节破溃，大量结核菌进入蛛网膜下腔，导致结核性脑膜炎。结核性脑膜炎也可继发于免疫力降低后体内潜伏结核菌的重新激活，经血行播散，在脑实质中形成结核灶，晚期破溃入蛛网膜下腔或脑室。结核结节可发展为大的结核瘤，出现占位效应。炎性渗出物阻塞基底池可导致脑积水和颅神经瘫痪。
（二）临床表现
多数结核性脑膜炎患者呈亚急性或慢性起病，少数可急性发病。其自然病程分为三期，各期临床表现见表4-1-3。
表4-1-3 结核性脑膜炎各期临床表现
续表
（三）实验室检查 1.脑脊液检查
脑脊液压力增高，可达400mmHg或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成，典型改变为淋巴细胞数增高(50～500)×10 6/L，早期多形核细胞增多，蛋白含量增高，重者可达1.0～2.0g/L。脊髓蛛网膜下腔阻塞时可更高。糖及氯化物明显降低。
2.结核杆菌检测
脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结核分枝杆菌培养可确诊，但需大量脑脊液和数周时间。ELISA法可快速检出脑脊液中分枝杆菌可溶性抗原或抗体。PCR可检测结核分枝杆菌DNA。腺苷酸脱氢酶（ADA）增高有助于结核性脑膜炎诊断。
3.影像学检查
由于结核性脑膜炎为全身性结核的一部分，部分患者甚至有肺部粟粒性结核，因此，临床怀疑结核性脑膜炎时应行胸部X线或CT检查。肺部X线平片可见活动性或陈旧性结核灶。头颅CT和MRI早期无特殊，后期可见脑室扩大，呈阻塞性脑积水样改变，颅底粘连，脑膜增厚。
（四）诊断与鉴别诊断 1.诊断
根据患者亚急性起病，出现头痛、呕吐、颈项强直和克氏征等脑膜刺激征，颅内压增高，CSF淋巴细胞数和蛋白增高，糖及氯化物明显降低等可临床拟诊。CSF、抗酸涂片、结核分枝杆菌培养阳性时，可以确诊。行PCR检查时标本极易污染，尚不能作为诊断依据。
2.鉴别诊断
须注意与新型隐球菌脑膜炎、化脓性脑膜炎和癌肿性脑膜炎的鉴别诊断。头痛逐渐加重，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征如偏瘫、视野缺损等，检查可见视乳头水肿、展神经麻痹，CT增强显示大脑半球单发病灶，CSF、检查通常正常等表现时，也应考虑结核病的可能。
（五）治疗原则
本病的治疗原则是早期、联合、适量、规律和全程用药，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF、抗酸涂片阴性亦应立即开始抗结核治疗，其治疗包括以下几个方面：
1.抗结核治疗
异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(P)、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)等为主要的一线抗结核药物，WHO建议应至少选择三种药联合治疗，因三种及以上药物联合治疗可增强疗效并防止和延缓细菌产生耐药性，常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后停用吡嗪酰胺，继续用异烟肼和利福平7个月。因乙胺丁醇对儿童神经系统易产生毒性作用，故本品不宜用于13岁以下小儿；由于本品可透过胎盘，胎儿血药浓度约为母体血药浓度的30%，动物实验显示本品可致畸形，孕妇应禁用本品；本品可分泌至乳汁，浓度与母体血药浓度相近，故哺乳期妇女禁用本品，如确有服用指征需暂停授乳。因链霉素易对胎儿的前庭神经产生不良影响，故孕妇不选用链霉素。
2.皮质类固醇的应用
适用于病情严重、颅内压增高、潜在性脑疝形成、椎管阻塞、抗结核治疗后病情加重及合并结核瘤的患者，在充足抗结核药物治疗基础上可加用糖皮质激素。常选用泼尼松，成人60mg/d或儿童1～3mg/(kg·d)口服，3～4周后逐渐减量，2～3周后停药。须特别注意，若不能排除真菌性脑膜炎，则激素应与抗真菌药物合用。
3.对症支持治疗
颅内压增高可用渗透性利尿剂如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时须注意及时补充水、电解质和保护肾脏。有癫痫发作者可给予抗癫痫药物。对于抗结核和激素治疗无效的严重脑积水可考虑行脑室引流。
（张才擎 刘粉）