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第四节 病毒感染的实验室检查与诊断
病毒是体积微小、结构简单，严格细胞内寄生的非细胞型微生物，以其所含核酸类型分为DNA病毒与RNA病毒两大类。病毒对人体的致病机制也是多种多样，既可致急性传播性强的感染，如流行性感冒、急性胃肠炎、甲型肝炎与严重急性呼吸系统综合征（SARS）等，也可致持续性感染如艾滋病、慢性乙型肝炎等。
一、流行性流感病毒
流行性感冒（influenza）简称流感，是由流行性流感病毒引起的、经飞沫传播的急性呼吸道传染病。
（一）临床表现 1.症状
潜伏期一般为1～3日，起病急，高热、畏寒、头痛、乏力、眼结膜炎和全身肌肉酸痛等中毒症状明显，而呼吸道卡他症状轻微。体温可达39～40℃，一般持续2～3日后渐退，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状却更显著。少数患者可有鼻出血、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。
2.体征
体检患者呈急病容、面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽部充血，口腔黏膜可有疱疹，肺部听诊仅有呼吸音增粗，偶闻及胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。
（二）病毒感染的实验室检查 1.血常规检查
白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加，嗜酸性粒细胞消失，合并细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多。
2.免疫荧光或免疫酶染法检测抗原
取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞的涂片标本，用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原，快速且灵敏度高，有助于早期诊断。
3.多聚酶链反应（PCR）测定流感病毒RNA
直接从患者分泌物中检测病毒RNA，直接、快速且敏感。
4.病毒分离
鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒。
5.血清学检查
疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
（三）诊断
可根据①接触史和集体发病史；②典型的症状和体征；③实验室检查。
二、SARS冠状病毒
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)是由2003年新出现的SARS冠状病毒(SARS-coronary virus，SARS-COV)引起的，以发热、呼吸道症状为主要表现的具有传染性的临床综合征。重症病例易迅速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而死亡。
（一）临床表现 1.症状
潜伏期一般为2～10天。常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。常见呼吸系统症状有干咳、少痰、咽痛等，还可有胸闷，严重者出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。部分患者出现消化道症状，如腹泻、恶心、呕吐等。
2.体征
肺部体征常不明显，部分患者可闻及少量湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩诊浊音、呼吸音降低等少量胸腔积液的体征。
（二）实验室检查和辅助检查 1.血常规检查
白细胞计数一般正常或偏低，常有淋巴细胞计数减少。部分患者血小板减少。
2.T淋巴细胞亚群计数
发病早期可见CD4 +、CD8 +细胞计数降低，二者比值正常或降低。
3.病原学检查 （1）SARS-COV RNA的检测：
PCR可从各类标本（血液、大便、痰液等）中检测出SARS-COV核酸。
（2）SARS-COV特异性抗原N蛋白检测：
用于感染的早期辅助诊断。
（3）SARS-COV特异性抗体：
急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体阳转或抗体滴度升高≥4倍，即可诊断SARS-COV近期感染。
（4）SARS-COV分离：
病毒的分离鉴定是确立病原学诊断的“金标准”。
4.胸部影像检查
病变初期肺部出现不同程度的片状、斑片状磨玻璃密度影，少数为肺实变影。多发和（或）双侧改变，进展迅速可短期融合成大片状阴影甚至白肺。CT检查有助于早期发现病变。CT表现以磨玻璃阴影和实变为主，很少出现胸腔积液、空洞和淋巴结肿大。变化迅速，可以从疾病初期小片状、单发病变、一侧病变的影像特点发展为大片状、多发或弥漫性、双侧病变的影像特点。
（三）诊断
有与SARS患者接触或传染给他人的病史，起病急、高热、有呼吸道和全身症状，血白细胞正常或降低，有胸部影像学变化，配合SARS病原学检测阳性，排除其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。但需和其他感染性和非感染性肺部病变鉴别，尤其注意与流感鉴别。
三、高致病性人禽流感病毒
人禽流行性感冒是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病，可引起肺炎和多器官功能障碍（MODS）。1997年以来，高致病性禽流感病毒（H5N1）跨越物种屏障，引起许多人致病和死亡。近年又分离得到H7N9、H1N1，引起人们广泛关注。
（一）临床表现 1.症状
潜伏期一般为7天。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、呕吐、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速。患者可出现急性肺损伤、ARDS、肺出血、胸腔积液、多脏器衰竭、休克等并发症，还可继发细菌感染、败血症等。
2.体征
重症患者可有肺部实变体征等。
（二）实验室检查和辅助检查 1.血常规检查
白细胞总数一般不高或偏低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低和转氨酶升高。
2.病毒抗原及基因检测
可检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）或基质蛋白（Ml）、禽流感病毒H亚型抗原。
3.RT-PCR法
检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
4.病毒分离
可从患者呼吸道标本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）特别是上呼吸道分离出禽流感病毒。
5.血清学检查
发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
6.胸部影像学检查
可表现为肺内片状影。重症患者肺内病变进展迅速，呈大片状毛玻璃样影及肺实变影像，病变后期为双肺弥漫性实变影，可合并胸腔积液。
（三）诊断
根据流行病学接触史，特别注意是否有病死禽接触史、是否与被感染的禽或其分泌物、排泄物有密切接触、是否与禽流感患者有密切接触史等。结合临床表现及实验室检查结果，可作出诊断。
四、其他呼吸道病毒性疾病
病毒性呼吸道疾病是一组急性、自限性常见病。成人每年可发生1～3次，儿童每年可出现2～7次呼吸道疾病。半数由病毒引起，常见有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。
（一）临床表现 1.症状
（1）上呼吸道感染：起病急，咽痛为早期症状，继之有喷嚏、鼻塞、流涕等。病变向下发展，累及喉部、气管和支气管，可出现声音嘶哑、咳嗽和胸痛等，伴有发热、全身酸痛、乏力、头痛、腹胀、便秘等症状。
（2）咽-结膜热：咽炎、结膜炎、角膜炎为主要表现。
（3）疱疹性咽峡炎：以咽部、口腔和牙龈黏膜上出现疱疹或溃疡为特征。
（4）流行性胸痛。
（5）急性阻塞性喉-气管-支气管炎：可有痉挛性咳嗽、大量分泌物，造成不同程度的呼吸道阻塞、哮喘和呼吸困难。
（6）毛细支气管炎：先有上感症状，发热可达38～40℃，咳嗽、气促、呼吸困难，病情加重。
（7）肺炎：起病缓慢，有头痛、发热、干咳、乏力等症状。
2.体征
常不明显，毛细支气管炎患者体检时背部可闻细湿啰音。
（二）实验室检查和辅助检查 1.血常规检查
白细胞总数一般不高或偏低。
2.病原学诊断
免疫荧光法、酶联免疫吸附等快速诊断方法、点杂交、聚合酶链反应等。
3.胸部X线
肺炎时可见肺部有斑点状、片状或均匀的阴影。
（三）诊断
主要依靠临床表现、X线检查和血白细胞计数，病原学诊断，以及对抗菌药物的治疗反应等。
五、巨细胞病毒感染
巨细胞病毒（CMV）又称人类疱疹病毒5型，分布广泛，引起肺、视网膜、泌尿生殖系统、中枢神经系统、肝脏、血液循环系统及胃肠道系统等病变，并可能与恶性肿瘤的发生有关。
（一）临床表现 1.先天性感染
肝脾肿大、持续性黄疸、皮肤瘀点、小头畸形、脉络膜视网膜炎、智力低下和运动障碍等。
2.获得性感染
婴儿发生率高，表现为肝、脾、淋巴结肿大、皮疹、支气管炎或肺炎等，也可出现肝炎。神经系统极少被侵犯。成人多表现为隐性感染，无任何症状，偶可发生单核细胞增多症，表现为发热、淋巴细胞增多，并可见异常淋巴细胞。
3.免疫缺陷者的CMV感染
免疫缺陷可见于AIDS、器官移植、妊娠、肿瘤放疗和化疗、恶病质、外科手术等。AIDS临床表现多样，可致视网膜炎、肺炎、脑炎、肝炎、胃肠道病变等。
（二）实验室检查和辅助检查 1.血液检查
如常规、生化等，可有白细胞及血小板减少，肝肾功能轻度损害及低蛋血症。血气分析提示不同程度的低氧血症。
2.病毒的分离培养
病毒培养法诊断确切，一直作为检测CMV的金标准，但病毒培养法因为标本的稳定性差，灵敏度低、耗时长，不能用于CMV感染的早期检测，已较少应用临床。
3.血清学免疫检测
主要是检测人体内产生的IgG以及lgM抗体，是目前广泛应用的方法，但只适用于机体免疫功能正常者，且小于6个月婴儿可从母体胎传IgG抗体，一般不进行IgG检测。单纯IgG阳性表示为既往感染，只能说明曾经感染过；当lgG和lgM同时阳性，提示复发感染；lgM阳性而IgG阴性则表示为初次感染。但以上两种抗体多在感染2～4周后产生，因此不适合早期诊断。
4.病毒核酸检测
临床上主要有常规定量PCR法和实时荧光定量-PCR(FQ·PCR)法检测病毒DNA。这两种方法灵敏度高、特异性强，隐性感染者、潜伏感染者及活动感染者均可检出，且FQ·PCR法弥补了常规PCR不能区分隐性感染和活动性感染的不足，缩短检测的窗口期，可以做到早期检测。另外，实时荧光PCR技术对病毒检测可以量化，因此可以用来检测病毒的活动性和评价抗病毒疗效。
5.pp65抗原血症检测法
pp65是HCMV表达的一种晚期蛋白，是HCMV活动性感染的早期标志性产物，可在活动性CMV感染出现症状前的几天至l周出现，其敏感度及特异度均较高，可应用于早期检测。
6.影像学检查
巨细胞病毒（CMV）侵犯肺部，胸部影像缺乏特异性，可表现为间质性肺炎表现如毛玻璃影、小叶间隔增厚等。随病变进展，可表现为“棉花团样”改变。与诸多疾病不能鉴别。
（三）诊断
如果出现以下表现，应考虑CMV感染的可能：①妊娠母亲围生期出现可疑CMV感染，如肝炎、肺炎、异常淋巴细胞增多等；②新生儿出现先天性畸形、肝脾肿大、持续性黄疸、皮肤瘀点、神经系统症状及发育障碍；③患儿出现肝、脾及淋巴结肿大，白细胞增多伴异常淋巴细胞增多；④健康人群中发现单核细胞增多样表现，而嗜异凝集反应和EB病毒IgM抗体始终阴性；⑤免疫受损患者出现胃肠道、中枢神经系统及视网膜病变，尤其是在恶性肿瘤大剂量化疗后、器官移植术后应用免疫抑制剂及AIDS等免疫缺陷的患者中；⑥免疫缺陷患者出现原因不明性间质性肺炎或肝炎等。
确诊有赖于CMV相关实验室检查如病毒学（CMV病毒或抗原分离）、血清免疫学（CMV IgM抗体检测）以及分子生物学（CMV DNA荧光定量PCR检测）等。
（陈方方 于翠香）