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五、导板
导板是精确控制牙体预备量的重要工具。合理的制作、应用导板是提高精确性的重要基础。
最常规的导板制作形式是沿切端、牙尖位置将导板横贯式地分为唇侧、舌腭侧两部分(图1-34),在预备前后分别测量、观察唇面、舌侧及切端的空间情况(图1-35,图1-36)。
这种横贯式导板一般制作中需要越过牙体预备区域两个牙齿,依靠与邻牙唇面之间的锁结关系固位。在修复范围很小的情况下,这种导板不存在明显问题,而当修复范围较大时则略显单薄,并且与基牙之间的固位力量有限(图1-35,图1-36)。
图1-34 横贯式剖开的导板
图1-35 横贯式导板
尤其是基牙经过牙体预备以后,当牙弓前部牙齿与导板失去接触,仅仅依靠后牙区域固位,导板经常不能很好地稳定在准确就位的位置,这就很容易造成术者对空间判断的失误,进而影响牙体预备的精确性,也就失去应用导板的意义(图1-37)。
图1-36 牙体预备前就位观察
图1-37 牙体预备后就位观察
更好的方式是在修复区域以外半颗牙至一颗牙的部分横断切开硅橡胶印模,到达工作区域切端或牙尖后,再横贯式地剖开硅橡胶印模,形成“门字形”的唇侧部分和“片状的”舌腭侧部分(图1-38,图1-39)。
门字形的唇侧导板利用了远端邻牙完整的外形作为固位,通常能达到非常好的固位效果,唇侧导板可以获得非常稳定的固位。对于舌侧部分不预备的贴面修复体,舌腭侧导板与基牙舌侧部分的固位就可以使导板稳定;在舌腭侧进行预备的情况,利用远端半颗到一颗牙的舌侧倒凹,通常也可以获得良好的固位效果。
图1-38 门字形的唇侧导板
图1-39 片状的舌腭侧导板
形成稳定性良好的导板、并完成初步分离预备后,导板可以准确、稳定地复位,此时,就可以将引导沟技术与导板技术结合应用。
在硅橡胶导板的指示下,首先采用适宜直径的车针进行唇面纵向引导沟的制备(图1-40,图1-41) ;之后预备引导沟之间剩余牙体组织(图1-42),然后再采用硅橡胶导板检查空间(图1-43),在导板的指导下完成精确修整,为修复体创造最适宜的空间。
图1-40 纵向引导沟的制备
图1-41 纵向引导沟制备完成
图1-42 唇面初步预备完成
图1-43 导板检查唇面预备空间
图1-44 唇侧厚度加强的导板
为使导板的作用得到最大化的发挥,还有一些方法值得注意。
选择制作导板的硅橡胶材料时,应该尽量选择硬度较大的材料,以减少导板受口唇压迫变形、影响观察准确性的几率。
也有学者建议通过热处理的方式加大导板的硬度,如果材料选择适当,则热处理的必要性不大。
在制作导板的过程中,还应注意使唇侧部分适当增厚,以增加导板的强度(图1-44),过分纤薄的导板是不利于减少变形、精确观察预备空间的。
采用导板观察预备空间时,实际上只能看到导板横截面的部分,再向颈部区域就很难观察到。为进一步增强导板的作用,有学者提出将唇侧导板横断成多个部分,形成“笔记本式导板”(图1-45),就可以在颈、中、切等多个层面上观察预备空间(图1-46)。
图1-45 笔记本式导板
图1-46 在多个层面上观察空间
但是,在实际应用中可以发现,被切割的过于纤细的硅橡胶导板,实际上其强度经常并不能满足精确观察的需要,笔记本式导板的优势在实际操作中很难准确发挥作用。
因此,对于美学要求非常高的病例,如果确实对颈、中、切各部分都需要非常准确地控制预备空间,就应该多制作几个观察不同位置的导板(图1-47,图1-48)。制作这种导板时可以不去除导板的舌侧部分,形成“开窗”的效果,可以使导板的稳定性达到最佳状态。制作导板过程并不复杂,分部位制作的导板可以保证在每个层次观察时都获得准确的结果。
实际上,对于大部分病例来讲,切端位置、空间的准确性是最重要的,切端准确就会促使中部、颈部相应的准确。因此,在一般病例中,通常只需制作一个切1/3部位的唇侧导板。对于复杂病例可以制作多个硅橡胶局部印模,根据临床需要随时切割成各类型的导板灵活应用(图1-49)。
图1-47 观察中1/3的唇侧导板
图1-48 观察颈1/3的唇侧导板
图1-49 制作多个硅橡胶局部印模,可以随时切割成为导板