五 小儿疾病的辨证要点

小儿推拿是祖国医学的一个组成部分，其辨证方法基本上与成人相同，就是将“望、闻、问、切”四诊收集起来的病史、症状、体征等资料加以综合分析，这样才能正确地认识疾病的本质，为治疗提供依据。辨证的方法很多，但由于小儿疾病的特点，某些辨证方法在儿科更为常用，这里仅介绍“八纲辨证”“脏腑辨证”和“病因辨证”。

（一）八纲辨证

八纲辨证是中医辨证的总纲。通过八纲辨证来概括病变的部位、性质，机体与病邪斗争的情况。一般顺序是：先辨别表里，找出病变部位；然后辨别寒热，分清病变性质；再进一步辨别虚实，了解人体正气的盈亏与病邪的盛衰；最后再分辨阴阳，加以总的概括。下面把八纲分成四组介绍。

1．表里

主要辨别病变部位和病势的轻重深浅。一般病在肌表，属表，病情轻，病位浅；病在脏腑，属里，病情重，病位深。

（1）表证：风、寒、暑、湿、燥、火六淫或疫疠病邪侵袭体表而发生的病证，多见于外感早期，称外感表证。临床的主要表现是恶寒，发热，头痛，身痛，项强，鼻塞，流涕，有汗或无汗，舌苔薄白，脉浮，指纹浮而易见等。表证又可分为：

①表寒，恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧。

②表热，发热重，恶寒轻，有汗，咽痛，口渴，脉浮数。

③表实，无汗，发热，恶寒，脉浮而有力。

④表虚，自汗，盗汗或汗出不止，脉浮而无力。

（2）里证：多见于各种外感病的中期或极期，病邪由表入里，累及脏腑；或由内而生的内伤病，如饮食、情志、疲劳及先天禀赋等多种病因，使脏腑、气血受病而反映出的证候，均属里证。临床主要表现为壮热不寒，汗出潮热，烦躁，口渴，大便秘结或泻泄，恶心呕吐，胸闷腹痛，小便黄赤，甚者神昏惊厥，舌质红，苔黄，脉沉，指纹紫滞等。里证可分：

①里热，壮热不寒，唇红目赤，少津口渴，烦躁，小便黄，舌红苔黄，脉数或洪大。

②里寒，口不渴，四肢冷，喜热恶寒，腹痛，腹泻，舌苔白滑，脉沉迟。

③里实，发热，烦躁不安，手足汗出，大便秘结，腹部胀满，舌苔黄厚，脉沉实。

④里虚，气虚懒言，疲倦无力，自汗，盗汗，食减，腹泻，舌苔淡白，脉沉弱无力。

（3）半表半里：病邪已离开表，但尚未入里，介于表里之间。临床症状多见寒热往来、胸胁满闷、心烦欲吐、口苦咽干、不欲饮食、目眩、舌苔白边红、脉弦细等，均属半表半里。

2．寒热

主要辨别寒病和热病两种不同性质的证候。凡因寒邪引起或因机体机能衰退所产生的证候均为寒证；凡因热邪引起或因机体机能亢盛所产生的证候均为热证。

（1）寒证：临床的主要表现是面色苍白，形寒肢冷，喜偎母怀，神疲蜷卧，多静少动，脘腹痛疼，得暖则减，口淡不渴或渴喜冷饮，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润，脉迟。寒证可分为虚寒和实寒。

①虚寒，口不渴，小便清长，大便溏薄，畏寒，四肢不温，面色苍白，舌淡苔白，脉迟或微细。

②寒实，手足发凉，腹痛，大便秘结，舌苔白，脉沉弦。

（2）热证：临床的主要表现是壮热恶寒，面红目赤，烦躁，口渴喜冷饮，尿少而赤，手足温热，咽喉肿痛，四肢关节红肿，皮肤疮疡鲜红肿痛，大便秘结，舌红苔黄，脉洪大而数，或五心烦热，骨蒸潮热，咽燥口干，舌质红，指纹紫红色，脉细数。热证可分为实热和虚热。

①实热，口渴，喜冷饮，发热，烦躁，尿赤便干，舌苔干黄，脉数。

②虚热，口不渴，疲倦，食减瘦弱，低热或潮热，舌苔红绛，脉细数。

3．虚实

主要辨别病邪盛衰与人体抗病能力的强弱，也是临证处穴或攻或补的主要根据。

（1）虚证：久病体弱，生理机能衰退，抗病能力减弱。临床的主要表现是气短懒言，神疲乏力，形体消瘦，面色苍白或萎黄，两颧带红，头晕心悸，自汗盗汗，腹痛喜按，食少便溏，小便清长而频数，舌质淡嫩，舌净无苔，脉沉迟或细数无力。

（2）实证：新病体壮，生理机能亢盛。临床的主要表现是神气充足，高热面赤，烦躁谵语，角弓反张，腹胀痛拒按，大便秘结，或下利，里急后重，小便短赤，舌红苔黄厚，脉洪大有力。

4．阴阳

八纲的总纲，表、里、寒、热、虚、实都可以用阴阳二纲加以概括，其是观察分析疾病发生变化的纲领。一般讲，里证、寒证、虚证属阴；表证、热证、实证属阳。阳盛则阴衰，阴盛则阳衰；反之，阴虚则阳盛，阳虚则阴盛。

（1）阴证：临床的主要表现是面色苍白或晦暗，精神萎靡，倦怠乏力，语声低怯，呼吸表浅，喜热恶冷，形寒肢冷，纳差，口淡不渴，大便稀溏，小便清长，舌质淡胖嫩，苔白润，脉沉迟无力或细弱，指纹沉而淡红。

（2）阳证：临床的主要表现是面红目赤，精神兴奋，烦躁不安，语声粗浊，喜冷恶热，呼吸气粗，喘促痰鸣，口干喜饮，大便秘结或有奇臭，小便短赤，舌质红绛，苔黄或黄黑生芒刺，脉浮数有力或洪大，指纹紫滞。

八纲辨证，可以概括病变部位、疾病性质、机体与病邪变化的情况。据此，可以初步制定出治疗的基本方法和取配穴的原则，对内伤疾病的确切诊断，需进一步结合脏腑辨证。

（二）脏腑辨证

所谓脏腑辨证是根据脏腑的生理功能、病理表现，应用藏象学说的理论，对患者的疾病证候加以分析归纳，以辨明病变所在脏腑及所患何证的辨证方法。

五脏六腑的生理活动、病理变化与疾病有着不可分割的联系。某一脏腑患病，往往影响其他脏腑，而其他脏腑有病，也可影响这一脏腑。因为脏腑之间存在着相互制约、相互依存的关系，所以在脏腑中辨证不仅应重视病证的寒热虚实，还应注意相关脏腑疾病的传变，只有这样才能作出正确的诊断和制定出有效的治疗措施。

1．心与小肠病辨证

心居胸中，心包络围护其外，为心主的宫城。其经脉下络小肠，心与小肠相表里。心为五脏六腑之大主，心主神志，主血脉，其华在面，开窍于舌。小肠分清泌浊，具有化物的功能。心之病变常表现为心主血脉的功能失常和心主神志的功能失调，出现精神障碍、行为失常、心悸怔忡、心烦易惊、夜啼多汗、失眠谵语、舌强硬等。小肠病变主要表现为清浊不分、转输障碍，出现小便不利、大便泄泻等。

心与小肠病常见证候：

（1）心气虚：心悸气短，怔忡不安，易惊少寐，面色淡白，神疲乏力，多动虚烦，自汗且活动后加重，舌质淡，舌苔白，脉细弱无力或结代。

（2）心血虚：心悸怔忡，心烦多梦，眩晕健忘，发黄不泽，面色淡白无华或萎黄，唇指色淡，舌色淡白，脉细弱。

（3）心阴虚：心悸怔忡，心烦少寐，五心烦热，潮热或低热，两颧发红，盗汗，多动不宁，舌红少津，舌苔光或薄黄，脉细数。

（4）心阳虚：心悸气短，动则加重，易惊健忘，反应迟钝，神疲自汗，面色淡滞，畏寒肢冷，或见足跗浮肿，舌淡胖，苔白滑，脉微细。若出现心阳暴脱，证候可见心悸气短、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸微弱、口唇青紫、面色苍白、神识不清、脉微欲绝等。

（5）心火亢盛：面赤口渴，夜啼少寐，烦躁不安，甚则狂躁谵语，尿黄便干，口舌糜烂，舌尖红，舌苔薄黄，脉数有力。

（6）痰火扰心：发热气粗，面红目赤，痰黄稠，喉间痰鸣，多啼少寐，心烦易怒，躁狂谵语，精神错乱，大便秘结，便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

（7）心肾不交：心烦惊悸，健忘不寐，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉虚数。

（8）小肠虚寒：小腹隐痛喜按，得温痛减，肠鸣溏泻，食欲不振，小便频数色清，舌淡苔薄白，脉细缓。

（9）小肠实热：心烦多啼，口疮，咽痛，小便赤涩，或茎中刺痛，尿急尿频，或有尿血，面赤唇红，舌红苔黄，脉滑数。

2．肺与大肠病辨证

肺与大肠相表里。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，外合皮毛，开窍于鼻。大肠主传导，排泄糟粕，其病变主要反映在大便方面。肺与大肠病变常表现为呼吸功能失常、肺气宣肃不利、通调水道失职、外邪易从口鼻皮毛侵入、大肠传导失司等，出现咳嗽、气喘、咳痰、小便不利、大便秘结或泄泻等病症。

肺与大肠病常见证候：

（1）风寒束肺：恶寒发热，头痛身痛，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽或气喘，痰稀色白多泡沫，口不渴，舌苔薄白而润，脉浮紧。

（2）风热犯肺：恶风发热，咳嗽痰稠色黄，鼻塞流浊涕，口干咽痛，烦闹不安，甚则气喘鼻煽，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。

（3）燥邪犯肺：干咳无痰，痰少而黏，不易咳出，唇、舌、咽、鼻干燥欠润，或身热恶寒，或胸痛咯血，舌红苔白或黄，脉数。

（4）痰热壅肺：咳嗽气喘，甚则不能平卧，喉中痰鸣，痰液黄稠难咳，甚则咳吐脓血，鼻翼煽动，咽喉肿痛，烦闹不安，大便秘结，小便黄少，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数。

（5）肺气虚：咳嗽气短，咳声无力，咳甚气喘，动则加剧，面白神疲，形寒声怯，或有自汗，体倦懒言，舌质淡，舌苔薄白，脉弱。

（6）肺阴虚：干咳无力，口鼻干燥，声音嘶哑，痰少而黏，形体消瘦，潮热盗汗，手足心热，午后颧红，舌红少津，舌苔少，脉细数。

（7）痰湿阻肺：咳嗽气喘，痰多色清质稀，胸闷，或喉中哮鸣，形寒流涕，舌质淡，苔白滑，脉滑。

（8）大肠湿热：腹痛，暴注下迫，大便黄浊秽臭，肛门灼热，或有里急后重、便下黏液脓血，小便黄少，伴有发热烦渴，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

（9）大肠虚寒：久痢泄泻，质稀清冷，或便中夹有黏液，腹部隐痛，喜暖喜按，甚至大便失禁，或肛门下脱，四肢不温，舌质淡，苔薄润，脉沉细无力。

3．脾与胃病辨证

脾胃共处中焦，互为表里。共司升清降浊消化功能。脾主运化，主统血，主肌肉及四肢，开窍于口，其华在唇。胃主受纳，腐熟水谷。脾主升清，喜燥恶湿，胃主降浊，喜润恶燥。脾胃病变常表现为水谷受纳运化失常、生化无源、气血亏虚、水湿留滞、痰浊内生、乳食积滞、血失统摄等，临床出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻、腹胀水肿、痰涎壅盛、衄血紫癜等。

脾与胃病常见证候：

（1）脾气虚：面色无华，神疲懒言，倦怠乏力，食欲不振，大便溏薄，或有久泻脱肛，或见紫癜便血，食后脘腹胀满，常自汗出，或浮肿，或消瘦，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。

（2）脾血虚：面色萎黄或色白无华，唇指淡白，眩晕心悸，神疲肢倦，发黄不泽，舌质淡白，舌苔薄，脉细弱，指纹淡。

（3）脾阴虚：消瘦乏力，五心烦热，唇干口燥，食少纳呆，食后腹胀，小便色黄，大便燥结，舌质红，舌苔少，脉细数，指纹淡红。

（4）脾阳虚：面色白，形寒肢冷，口淡不渴，纳呆少食，脘腹胀痛，喜暖喜按，尿清便溏，浮肿尿少，舌淡胖，苔薄白，脉沉细或细弱。

（5）寒湿困脾：头重身困，泛恶欲吐，胃脘胀闷，不思饮食，口淡不渴，腹痛腹泻，或见黄疸晦暗，舌淡胖嫩，苔白腻，脉濡缓。

（6）湿热蕴脾：胃脘痞满，厌食呕恶，口苦腹胀，肢体困重，肌肤黄疸鲜明如橘子，便溏尿黄，身热起伏，汗出热不解，舌质红，苔黄腻，脉濡数。

（7）胃虚寒：胃脘隐痛，饮冷加剧，喜热喜按，食欲不振，口淡乏味，泛吐清水，面色少华，疲乏体弱，舌质淡，苔薄白，脉沉弱。

（8）胃阴虚：食少饮多，口干舌燥，胃脘嘈杂或隐痛，呃逆干呕，大便干结，舌质少津，少苔无苔或花剥苔，脉细数。

（9）胃热炽盛：胃脘灼痛，嘈杂吞酸，渴喜凉饮，或纳则胃痛，或食入即吐，或多食易饥，口臭齿衄，牙龈肿痛，腐烂或出血，尿黄便结，舌质红，舌苔黄，脉数有力。

（10）食积胃肠：脘腹胀满，疼痛拒按，纳呆厌食，嗳气酸馊，恶心呕吐，矢气，泻下酸腐臭秽，泻下后胀痛稍减，舌苔厚腻，脉滑。

4．肝与胆病辨证

肝与胆相表里。肝主疏泄，主藏血，在体为筋，其华在爪，开窍于目。胆的主要功能为贮藏排泄胆汁，以助消化，并与情志活动有关。肝胆病变常表现为疏泄功能失常、肝不藏血、阴血亏虚、筋脉失养、目失涵养等，临床出现胸胁少腹胀痛窜痛、烦躁易怒、手足抽搐、肢体震颤、黄疸、口苦、呕吐、头晕目眩、惊悸失眠等病症。

肝与胆病常见证候：

（1）肝气郁结：胸胁少腹胀闷窜痛，抑郁或急躁易怒，胸闷喜叹息，吐酸嗳气，食欲不振，或颈部瘿瘤，或胁下痞块，舌苔薄白，脉弦，指纹滞。

（2）肝火上炎：头晕胀痛，面红目赤，口苦咽干，头痛易怒，烦躁难寐，胁痛吐酸，或吐血衄血，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉弦数，指纹紫。

（3）肝风内动：眩晕欲仆，耳鸣肢麻，手足微颤或抽搐，若热邪亢盛、热极生风者则高热神昏，两目上视，牙关紧闭，颈项强直，手足躁扰或抽搐，舌红苔黄，脉弦数，指纹青紫。

（4）肝胆湿热：胁肋胀痛灼热，身目发黄，头晕目眩，烦躁易怒，眼眵多，口苦呕恶，厌食，发热或寒热往来，尿色黄浊，或见阴痒湿疹，或见睾丸肿痛，舌红苔黄腻，脉弦数，指纹紫滞。

（5）肝阴虚：头晕耳鸣，两目干涩，五心烦热，潮热盗汗，口咽干燥，多梦易惊，视力减退，手足蠕动，舌红少津，舌苔少或薄黄，脉弦细数，指纹淡红。

（6）肝血虚：眩晕耳鸣，面白无华，爪甲不荣，唇指淡白，两目干涩，视物模糊或为夜盲，或肢体麻木、肌肉润动，或心悸怔忡，舌淡苔薄，脉细弱，指纹淡白。

（7）胆虚证：易惊，头晕欲呕，视物模糊，舌苔薄滑，脉弦滑。

（8）胆实证：头晕目眩，耳聋耳鸣，口苦易怒，寒热往来，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数。

5．肾与膀胱病辨证

肾位于腰部，左右各一，肾与膀胱相表里。肾为先天之本，是推动人体一切功能活动的本源，肾藏精，主生长发育和生殖，主水液，主纳气，肾主骨生髓，通于脑，其华在发，开窍于耳及前后二阴。膀胱的生理功能主要是贮存尿液和排泄小便，膀胱的排尿主要依靠肾脏的气化。肾与膀胱病变主要表现为藏精、主水、纳气等功能失常，以及生长发育障碍等，出现骨软无力、腰膝酸软、耳聋耳鸣、小便异常、水肿、久喘、生长障碍、发育迟缓等病症。

肾与膀胱病常见证候：

（1）肾阳虚：腰膝酸软，形寒肢冷，喜卧嗜睡，神倦乏力，面色淡白，听力减退，浮肿尿少，或尿频、尿多、色清，遗尿，五更泄泻，久泻溏薄清冷，久喘气短不续，舌质淡胖，苔薄白，脉沉迟。

（2）肾阴虚：腰酸足软，眩晕耳鸣，颧红口干，五心烦热，潮热盗汗，夜啼易惊，形体瘦弱，生长迟缓，尿黄便干，舌红少津，舌苔少，脉细数。

（3）肾精不足：发育迟缓，身材矮小，智力和动作迟钝，囟门迟闭，鸡胸龟背，骨骼痿软，精神呆钝，舌淡红苔白，脉沉细。

（4）肾虚水泛：周身浮肿，下肢尤甚，按之凹陷难起，面白无华，精神萎靡，畏寒肢凉，心悸气促，尿少，腰腹胀满，舌质淡白，苔白滑，脉沉迟。

（5）肾不纳气：久病咳喘，呼多吸少，气不得续，动则喘息尤甚，腰膝酸软，面色浮白，自汗神疲，声音低怯，舌淡苔白，脉沉弱。

（6）膀胱湿热：尿频、尿急、尿痛，尿色黄或浑浊不清，或见脓血砂石，或见癃闭，腰酸腰痛，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

（7）膀胱虚寒：小便频数，淋漓不禁，尿色清澈，或见遗尿，少腹隐痛，喜温喜按，舌淡苔润，脉沉迟。

（三）病因辨证

病因辨证就是根据不同致病原因来综合分析证候的一种方法。疾病的发生发展，是外因和内因相互作用的结果。祖国医学所说的外因一般包括六淫（风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪）和疫疠，内因多指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情，加之外界其他致病因素（如内伤饮食、外伤等）均可使人患病。不同的病因，可以引起不同的病症，下面主要介绍六淫辨证。

1．风邪病症

风为百病之长，寒、暑、湿、燥、火诸邪，多附于风而侵犯人体。风为阳邪，其性开泄，善动不居，变化多样，小儿肺脏娇嫩，卫外不固，尤易冒风受邪。临床上有外风、内风的区别。外风为风邪伤于表，证候多见发热恶风、头痛项强、鼻塞流涕、喷嚏咳嗽、肢体酸痛等。内风多系身中阳气所化，如肝阳上亢，或痰火热盛所致的一系列气血逆乱的证候。一般可见头晕目眩，肢体麻木，半身不遂，口眼斜，抽搐，癫狂等。

2．寒邪病症

寒为阴邪，易伤机体的阳气。寒性凝滞，寒主收引。寒邪致病，有全身或局部寒冷感、涎液及大便澄澈清冷、常伴有疼痛等特点。寒邪伤于表为表寒证，表现为恶寒发热、头痛无汗、咳嗽流涕等。寒邪伤于里为里寒证，表现为脘腹冷痛、手足不温、肠鸣腹泻、呕吐清水等。机体阳气衰弱，寒自内生，多因脏腑阳气衰微所致。

3．暑邪病症

暑为热邪，多见于夏季，常在烈日或高温下发病。暑邪易于耗气伤津，多夹湿邪。伤暑轻者表现为身热头晕、倦怠汗多、烦渴、气短、吐泻等；伤暑重者为中暑，多表现为发热烦躁、突然昏厥、冷汗自出、抽搐等。

4．湿邪病症

湿是一种重浊的阴邪。易于阻遏气机，损伤阳气。湿邪致病，有重滞沉着、缠绵难愈的特点，又因脾喜燥而恶湿，故湿病多见脾气困遏的证候。湿邪致病有外湿、内湿、上湿、下湿之别。湿在上，可见头重鼻塞、面黄而喘等；湿在下，可见足跗浮肿；湿在外，伤于表，则发冷发热、自汗、身体困倦等；内湿系脾阳失运，湿自内生，多见于胸脘痞闷、恶心呕吐、腹泻等。

5．燥邪病症

燥邪致病多由于气候干燥或津血不足所引起。燥易伤津，使人体出现一系列干燥的证候。燥邪伤于表，多见微热、口鼻干燥、咽喉干痛、干咳；燥邪伤于里，多见于口干消渴、唇干裂、便秘、尿少等。

6．火邪病症

火为热邪，由热而生。在四时气候中除热极化火外，风、寒、暑、湿、燥等病因侵害机体后，在一定条件下都可转化成火。火具有炎上、灼津及易于伤心、动风、出血等特点。实火证候多见高热，面红目赤，口渴引饮，烦闹啼哭，口臭，牙痛，喉痛，尿赤便干，甚者神昏谵语，四肢抽搐，发斑出疹，吐血衄血。虚火多系气血失调，阴液耗损所致。如阴虚生内热，证候多见虚烦不寐、潮热盗汗、颧红耳鸣、口咽干燥、舌红绛、少津无苔等。