四 小儿疾病的四诊要点

张汉臣认为要正确诊断一种疾病，首先要认识疾病，认识疾病的第一步就是对病人的全面情况进行调查研究，以探求致病的原因、病变所在，以及病情转化和证候特点，从而进行分析判断，以制订治疗方案。小儿疾病的诊断方法，与临床各科一样，均是在中医理论的指导下，利用望、闻、问、切四诊所得的资料，通过八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、卫气营血辨证等理论进行诊断。由于乳婴儿不会讲话，而年长的小儿虽能讲话，但往往言不达意，不能确切地表达自己的病情，故儿科素有“哑科”之称。又因小儿手腕部较短，三部难分，气血未充，脉息不定，加之诊察时哭闹影响脉息，切脉不易准确，给诊断造成困难。因此小儿疾病在诊断上多以望、闻为主，尤其以望诊为主，问、切为辅来综合其他征候，运用辨证法则，进行分析辨证，从而得到正确的诊断。

（一）望诊

（二）闻诊

闻诊是运用听觉和嗅觉来辅助诊断疾病的方法。闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。

1．听声音

听声音包括听小儿的啼哭声、语言声、咳嗽声和呼吸声。

（1）听啼哭声：婴儿不会说话，常以啼哭来表达自己的要求或不适。如衣被过暖或过冷、口渴、饥饿或过饱、要睡觉、包扎过紧妨碍活动、尿布潮湿、蚊虫叮咬、受惊及患病等都可引起啼哭。如果解除了引起不适的原因，啼哭自然停止。正常健康的婴幼儿哭声洪亮而长，并有泪液，为元气充足；虚弱的婴幼儿哭声微弱而短，为元气不足。健康婴儿啼哭时，应马上寻找原因，注意检查尿布是否潮湿或小儿是否饥饿思食等。一般饥饿的哭声多绵长无力，或口作吮乳之状，得乳即止。哭声尖锐而惊叫者，多为剧烈头痛、腹痛等急重症；哭声突然而起者，多为受惊吓而哭；哭声重浊者，为外感风寒；哭声嘶哑，呼吸不畅者，多因咽喉病变。

（2）听语言声：正常小儿语言以清晰响亮为佳。语声低弱者，多为气虚；呻吟不休者，多为身有不适；高声尖呼者，多为剧痛；语声嘶哑者，多为咽喉、声带疾患；烦躁多言者，多为热证、实证；谵语狂言，声高有力，兼神识不清者，多为热闭心包。

（3）听咳嗽声：咳嗽是肺系疾病的主症之一，根据咳嗽声和痰鸣声可辨别疾病的表里寒热。咳嗽不爽，痰易咳出，鼻塞不通，多为外感风寒；咳而气粗，痰稠色黄，痰不易咳出，多属肺热；干咳无痰，咳声响亮，多为肺燥；久咳气促，咳嗽无力，多为肺虚；每咳有痰，呼吸短促，则为痰饮；咳声嘶哑，空空作响，如犬吠样，多为喉炎；阵发性、持续性、痉挛性咳嗽，咳毕有鸡鸣样回声，多为顿咳。

（4）听呼吸声：正常小儿的呼吸平稳，均匀调和。若乳儿呼吸稍促，用口呼吸者，常因鼻塞所致。若呼吸气粗有力，多为外感实证；若呼吸急促、喉间哮鸣者，多为哮喘；呼吸急迫，甚则鼻翼煽动，咳频者，多为肺炎喘嗽；呼吸窘迫，面色发青而不咳，常为呼吸道有异物阻塞；呼吸微弱，气短声低，多属虚证；呼吸气不足息，节律不整，深浅不一，时快时慢、间歇如泣，为肺气将绝。

2．嗅气味

嗅气味包括嗅口气、呕吐物及大小便的气味。

（1）嗅口气：口气臭秽，多为胃热；口气腥臭，多见于齿龈出血；嗳气酸腐，多为内伤食积；口气腐臭，咳吐脓痰带血，多属肺痈；口气如烂苹果味，多为酸中毒。

（2）嗅呕吐物：呕吐清稀无臭，为寒呕；呕吐秽浊酸臭，为热呕；吐物酸腐夹杂不消化食物，为食积。

（3）嗅大便：大便臭秽，多为胃肠积热；大便酸臭而稀，多为伤食；大便有腥气而清冷的，多为肠中有寒；下利清谷，无明显臭味，为脾肾两虚。

（4）嗅小便：小便短赤，气味臊臭，多为膀胱湿热；小便清长不臭，多为脾肾虚寒。

（三）问诊

问诊主要是向小儿的家长或患儿最接近的成人询问病史，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状、发病原因等与疾病有关的情况。年长儿可以自己陈述，但仅供参考。问病情还需结合其他临床表现来了解。

1．问一般情况

首先询问患儿的一般情况，如姓名、性别、年龄、住址等，小儿的某些疾病往往与年龄有密切的关系，治疗原则与推拿处方也应按年龄的大小而定。

2．问病情（现病史）

（1）问寒热：小儿畏寒可从姿态的改变来测知，如依偎母怀、蜷缩而卧、喜近衣被而向暖避冷。小儿发热可用体温计测量，或通过接触的感觉来测知，如手足心发热、额头热、呼吸时鼻气热、授乳时口热等。小儿发热一般早衰暮盛，故询问时要注意时间因素。打喷嚏、流清涕为外感风寒，流浊涕为外感风热，清浊交替为寒热错杂；寒热往来，为邪郁少阳；但热不寒为里热，但寒不热为里寒；大热、大汗、口渴不已为阳明热盛；发热持续、热势弛张、面黄苔厚为湿热蕴滞；夏季高热，持续不退，伴有口渴、无汗、多尿，常为暑热证；午后或傍晚低热，伴盗汗者为阴虚燥热；夜间发热，腹壁手足心热，胸满不食者，为内伤乳食；怕冷、神疲、纳呆，多为里寒、阳虚证；头部炽热而神志昏沉，为热邪炽盛，须防抽搐。

（2）问汗：婴儿睡眠时头部微微汗出乃属正常。发热畏寒无汗，多属表实，有汗多属表虚；汗出而热不退者，多属邪已入里；白天出汗较多，动辄汗出，多属阳虚自汗；入睡汗多，醒即汗收，多属阴虚盗汗；汗色黄，多为湿热；阳虚气脱，则为额汗；汗出黏腻，则为脱汗；汗出如油，四肢厥冷，多为危重之象，称为绝汗。

（3）问头身：小儿反常哭闹，眉头紧皱，用手抓头或拍打头部，多为头痛；发热而烦躁不宁，或四肢屈伸而呻吟，多属肢体疼痛；头痛发热恶寒，为外感风寒；头痛呕吐，高热抽搐，为热入营分；头痛神疲，似搐非搐，为正虚邪盛，如慢惊风；头仰而颈项强急的，属惊风抽掣。

（4）问二便：主要问大便是否稀薄或干燥，有无便血，或下利脓血，小便是否短赤、清长或混浊等。大便次数增多，质地稀薄，为脾不健运；大便秘结，干燥难解，多属实热证；大便清稀腥臭多属寒证；大便稠黏酸臭多属热证；色紫如酱色多属湿热证；大便前或大便时哭闹，多属腹痛；大便有虫，伴有腹痛，多为蛔虫病。小便黄赤，多属热证；小便清白而长，多为寒证；小便黄赤而混浊不利，多属湿热证；小便清白而频数甚至遗尿，多属气虚；发热而小便清长，是邪未传里；热病如见小便逐渐清长，多属病渐趋愈。

（5）问饮食：虽病但吮乳如常的，多属胃气未伤；不思乳食而大便干结，多属胃肠有滞；腹泻而不思乳食，为脾不健运；腹胀而不思乳食或食入即吐，多属食滞；虽能食但大便多而不化，形体消瘦，多属疳证；恣食，腹痛，形瘦，多属虫积；口渴喜冷饮，兼见壮热，烦躁多汗，多属实热证；渴而不思饮，多为寒证；渴不多饮，为中焦有湿；唇干口燥，频频引饮，多属胃阴不足，津液亏损。

（6）问胸腹：胸部闷痛应考虑病毒性心肌炎等心肺疾患。腹部疼痛须分清部位，脐部疼痛，多为肠痉挛；剑突下疼痛，多为胃部疾患；右上腹疼痛，多为肝胆疾患。前胸胀满，频咳，为风寒束肺，肺气失宣；胸痛伴发热、咳嗽、气促，为肺热咳喘；胸痛伴潮热盗汗，为肺阴虚；胸胁胀痛，身目发黄，为肝胆湿热；脘腹胀满，多为伤食积滞；脐周腹痛隐隐，多为蛔虫病；腹痛，得热则减，多属寒证；腹痛，喜冷饮者，多属热证；腹痛徐缓，喜按，得食痛减，多属虚证；腹痛拒按，得食痛剧，多属实证。

（7）问睡眠：小儿睡眠以安静为佳。小儿年龄越小，睡眠时间越长。夜啼少睡、烦躁、多汗、方颅、枕秃为佝偻病；睡中惊叫，多属惊吓；烦躁不宁，睡中蹬被，多属邪热内蕴；不食不睡，多属积滞；夜间睡眠不宁，肛门瘙痒，多见蛲虫病；倦怠思睡，睡时叫之则醒，醒后神志清的，多属脾湿内困；睡眠不宁，睡喜俯卧，辗转反侧，多为脾胃不和；睡中惊惕，梦中呓语，多为肝旺扰神。

3．问病史

（1）问个人史：包括胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。

（2）问其他史：包括既往史、传染病史、传染病接触史、过敏史、家族史、社会史等。

（四）切诊

切诊包括切脉和按诊两个方面。

1．切脉

3岁以前以指纹诊法代替切脉。3岁以后虽可以切脉，但由于寸口部位短小，切脉常不能采用三指脉法，而用一指脉法，即“一指定三关”或采用“密下三指”法。临床一般采用食指或拇指同时按压寸、关、尺三部，再根据指力轻、中、重的不同，取浮、中、沉三候，来体会小儿脉象的变化。切脉应在小儿安静或入睡时进行，以排除啼哭、活动、哺乳、恐惧等因素影响切脉的准确性。

（1）正常小儿脉象：正常小儿脉象平和，较成人软而稍快，年龄越小，脉搏越快。因此，不同年龄的健康小儿，脉息的至数是不相同的，一般以成人一息六七至为常度，五至以下为迟，七至以上为数。

（2）小儿常见脉象：小儿主要有浮、沉、迟、数、有力、无力六种基本病理脉象，以辨别疾病的表里、寒热、虚实。此外，滑脉主痰证或食积，弦脉主惊风或腹痛，脉结代主心阳不足或心气受损等。

①浮脉：凡轻按即能触及的脉为浮脉。主表证。浮而有力为表实，浮而无力为表虚。一般多见浮数之脉，若脉浮而重按不见者为正气已绝，属危候；下痢而见浮脉者，为逆证。

②沉脉：重按才能触及的脉为沉脉。主里证。沉而有力为里实，沉而无力为里虚。食积气滞者，多见沉脉，体质虚弱者其脉象多沉细无力。

③迟脉：脉搏较同龄儿缓慢，一息五至以下为迟脉。主寒证。迟而有力为寒滞实证，迟而无力为虚寒。

④数脉：脉搏较同龄儿频数，一息七至以上为数脉。主热证。数而有力为实热证，数而无力为虚热；浮而数为表热，沉而数为里热。

⑤实脉（脉有力）：举按均有力为实脉。主实证。

⑥虚脉（脉无力）：举之无力，按之空虚为虚脉。主虚证。

⑦弦脉：端直而长，如按琴弦为弦脉。主肝胆病、痛证。为急惊之脉，惊风、腹痛，多现弦数。

⑧滑脉：往来流利，如珠走盘，应指圆滑为滑脉。主痰饮、食积。小儿宿食不化多见滑脉；痰热内结多滑而数；痰食多为沉滑；风痰多为浮滑。

2．触诊

触诊包括按头部、按颈腋、按肌表、按胸腹、按四肢。

（1）按头部：按察小儿头囟的大小、凹凸、闭合的情况、坚硬程度等。囟门逾期不闭，是肾气不足、发育欠佳的表现，常见佝偻病等；若见囟门高胀凸起，多因火热上冲所致；囟门凹陷，多见于泻甚失水者；囟门应期未合且宽大，头缝开解，多为解颅；颅骨脆薄，按之不坚，多为疳证。

（2）按颈腋：正常小儿在颈项、腋下部位可触及少许绿豆大小的小结节（淋巴结），活动自如，质软不痛，不为病态。若结节肿大，发热压痛，则为痰热之毒；若病程迁延，结节大小不等，按之不痛，质坚成串，推之不易活动，则为瘰疬。

（3）按胸腹：胸骨高突，胸胁串珠，二肋外翻，为佝偻病；左胁肋下按之有痞块，属脾肿大；右胁肋下按之有痞块，且明显增大，属肝肿大；腹满拒按，按之痛剧，属实，属热；腹软喜按的，按之痛减，属虚、属寒；腹部胀满，叩之如鼓，为气滞腹胀；腹部胀满，叩之有液体波动感，为腹内积水；小腹胀痛拒按，又见小便不通的，多属膀胱病症。

（4）按四肢：手背热与脊背热，为外感新症；手心热与小腹热，多属内伤；手足心发热，多为阴虚内热；手心冷，为腹中寒；指冷身热，多为风寒初感；中指独冷，应留意是痘疹将发；中指独热，多属外感风寒；高热时四肢厥冷，为阳气衰微，或热深厥甚；平时肢末不温为阳气虚弱；四肢肌肉结实者体壮，松弛软弱者脾气虚弱。

（5）按肌表：肢冷汗多，为阳气不足；手足心灼热，为阴虚内热；肤色光亮，指按皮肤，陷而不起，为水肿；皮肤干燥、松弛，失去弹性，为吐泻阴液耗脱之证。