Piece 28
肺炎还是肺水肿？值得反思与经常回顾
2017年1月冬天的某个晚上，急诊重患者一如既往的多。19:20分，一位女性，56岁，主诉“恶心、头昏不适半天”就诊。入急诊查体：生命体征基本平稳，T:37.3℃，P:112次／分，R:17次／分，BP:134/82mmHg；神志清楚，精神状态欠佳，对答切题。心率112次／分，律齐，双肺可闻及湿啰音。腹软，无压痛，肝脾肋下未扪及。四肢肌张力和肌力正常，巴氏征阴性。测快速血糖：21mmol/L。入院检查心电图：无特异性改变，窦性心动过速。血化验：血常规11.2×10-9/L，中性粒细胞76%，CRP正常。电解质提示：血糖高，与快速血糖值相仿，钾稍低，凝血功能、D二聚体、肌钙蛋白等无明显异常。血气分析：pH7.32，PaO2 82mmHg, PaCO2 34mmHg，乳酸-2.3mmol/L，轻度代谢性酸中毒。胸部CT提示双肺渗出性改变，头颅CT未见明显异常。
入院诊断考虑：肺部感染，糖尿病，酮症酸中毒？处理方面，给予抗感染，头孢替安针静滴，胰岛素针8U皮下注射，补液、补钾等处理，开出的液体量近1000mL，静滴速度较慢。到23:30，患者症状不但没有好转，而且更加明显，恶心，胸闷不适，呼吸急促，听诊肺部湿啰音更明显。首诊医师考虑临床表现符合左心衰，给予利尿，呋塞米针20毫克静推，再抽血查NT—proBNP结果为3356mmol/L，支持心衰诊断。
患者病情无缓解，建议转上级医院就诊，并告知病重，生命危险。患者家庭情况比较特殊，患者与丈夫一直感情不和，有矛盾，分居，患者儿子经济条件不好，而且性格优柔寡断，对于转院下不了决心，想继续留院观察。
观察期间，患者呼吸急促，恶心，胸闷明显，但神志清楚，这容易让医师和家属麻痹，觉得人是清醒的，不会这么严重吧，一旦心跳停止，就会后悔莫及！到凌晨3:30左右，患者坐立不安，无法平卧，频繁恶心呕吐，呼吸促，但神志还是清楚，氧饱和度在吸氧状态为98%。后半夜值班医师与家属沟通，告知病重，治疗效果欠佳，建议转上级医院，可家属仍在犹豫不决，总觉得可以等天亮，无法下决心。
值班医师打电话问我：这个患者现在频繁的恶心呕吐、坐立不安，究竟是怎么回事？冬天的凌晨3:30 — 4:00，正值黎明前的黑暗，我在被窝里，接到这么一个咨询电话，从来没有看过的患者，单纯听三言两语的描述，的确，我也说不准这个患者究竟是怎么回事。“患者很不舒服，频繁恶心呕吐，神志清，饱和度98%，CT提示肺炎。”听完这样简短的叙述，我就问了当班医师，你认为患者疾病定位是心脏的问题还是肺的问题。当班医师回答说是肺的问题，CT也提示肺炎。如果是肺部炎症问题，频繁恶心呕吐，是否与气道不通畅、痰液多等有关，是否可以雾化吸入？护胃的同时，使用激素、茶碱类药物？当班医师也认为有道理，就给予相应的雾化吸入，甲泼尼龙针40毫克静滴等处理。
然而患者并没有好转，只是也没有呼天抢地喊疼，或者频繁呼叫了，只是坐立不安，呼吸费力，气促，但是神志依然清楚。家属也没有觉得特别严重，认为当班医师多次看过，心内会诊过，患者总会好起来，因此也没有反复叫当班医师。而下半夜急诊也有不少其他患者来就诊，时间很快过去。清晨6:00左右，护士发现患者心跳减慢到30~40次／分钟，意识模糊，随后，抽搐，阿斯发作。
护士立即呼叫当班医师。心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助呼吸，患者氧饱和度93%~95%，患者此时血压低，需要去甲肾上腺素针，多巴胺针维持，血压在（85~95）/（40~50）mmHg。这个时候，当班医师非常紧张，再次打电话给我。接到这个电话，我也神经一紧，毕竟在3:30 — 4:00时当班医生关于这位患者咨询过我。2个小时过去，患者心跳骤停，意味着病情一直无好转。家属能否理解？患者究竟是什么情况？一系列疑问出现在脑海中，后悔当时接到电话没有去现场帮忙。
我骑摩托车飞快赶到医院，发现患者心肺复苏后，机械通气，大剂量升压药物维持，但患者瞳孔对光反应灵敏，镇静维持。当班医师和前半夜首诊医师均在患者身边，只是都在等我过来帮忙解疑，我明确感知到两位医师的心中忐忑。其实，忐忑的不仅仅是他们两位，也包括了我。但是，我是急诊科副主任，在急诊工作14年了，需要镇定和担当。
我初步看了一下患者和监护，立即亲自做了床边心电图检查17导联（由于气管插管、机械通气、V9难以做，只做了17导联）。很明显，患者II、III、AVF、V5—V7的ST段显著抬高。我脑海中立即明朗起来，患者入院就诊时临床表现为恶心、头昏不适，无胸痛，这是不典型表现的急性心肌梗死，逐渐急性左心衰表现明显起来，且存在糖尿病，但从来没有发现和治疗过。本次就诊就是恶心、头昏，然后逐步加重的胸闷气促，然后呼吸困难。频繁恶心呕吐，只是心功能不全在消化道的一种表现而已，真正严重的在于呼吸困难，左心衰。再往深挖掘原因，是冠脉事件。再挖掘原因，冠脉事件可能与患者高血糖有关。患者很有可能平素有糖尿病，但是从未体检，也从未发现和治疗。
患者不是肺部感染，不是感染性疾病，而是定位在心脏冠脉，定性在冠脉闭塞。之前的判断是有偏差的。患者需要立即冠脉造影，PCI。当时，由于我院还没有开展急诊PCI或者溶栓治疗，跟家属沟通，希望家属早做决定。家属此时还在犹豫不决，又拖了近2个小时才同意转院。转院路途需要1个小时，到达上级医院时已是上午9时许。上级医院判断急性ST抬高心肌梗死，准备立即急诊PCI，但是患者家属考虑到费用高，拒绝PCI。中午12:30转回我院，循环无法维持，患者不幸死亡。
后记与经验分享：
这个病例，需要总结的地方非常多。主要的有以下几点。
1．急诊医学的特点之一，就是天天都会遇到患者以不典型症状为主诉就诊。比如这个患者，恶心呕吐，头昏不适，没有诉胸痛，但是逐渐胸闷，呼吸困难，左心衰表现逐渐明显。这要求急诊医师在实践中总结和磨练，在不典型症状为主诉时，能够透过症状深入到病理生理、病因、发病机制，做出定位诊断、定性诊断，掌握处理原则。这样去判断和分析，才能够避免被误导而做出错误判断。
比如这个患者，CT报告肺炎，最后事实证明，不是肺炎而是肺水肿，不是感染性疾病，而是冠脉事件导致的左心衰。患者频繁恶心呕吐、坐立不安、气促胸闷明显，事实上是典型的左心衰，肺水肿。患者端坐呼吸、夜间呼吸困难，这个表现与教科书所写的一样。不要总是被患者频繁恶心呕吐误导，认为是消化系统疾病或者肺炎表现。做出判断的过程，需要思考，需要对发病机制、症状学有深入了解，深入到病理生理层面去融会贯通才行，否则就会用“患者很不舒服，怎么办？”这种不专业的阐述。患者很不舒服，怎么办？这个问题，半夜三更请教高年资医生，说明历练不足，临床的思维训练不够，需要加强培训。
2．需要怀疑精神，做出独立判断。放射科报告可能误导急诊医生，比如这个肺炎的报告，事实上是误导了急诊医师。会诊专科医生也可能误导急诊医生。比如心内科医生的会诊无针对性，放到任何一个患者会诊都没有错误，动态复查心电图、心肌损伤标志物，有变化再联系。家属也可能误导急诊医生，比如转院不坚决、不果断、拖拉，到了上级医院也拖拖拉拉，最后因为经济不宽裕，到了上级医院也拒绝PCI。急诊医学常常要求急诊医生坚决、果断、抓紧时间、抢时机、与病情恶化赛跑，急诊疾病常常有很强的时效性，比如冠脉综合征，就是争分夺秒，越早越好。
3．心电图复查的及时性，心电图的判读水平非常重要，2015年《急性冠脉综合征急诊临床实践指南》指出，对于怀疑冠脉缺血但首份心电图无明显改变的时候，应该每15~30分钟复查一次心电图。如果动态复查多次，一对比，冠脉缺血就会或多或少表现出来。本案例就只有入急诊时的一次心电图，然后就是心跳骤停心肺复苏后的心电图。当然，多次心电图需要时间和精力，但是，跟后面心跳骤停的成本相比，多做几次心电图是值得的。如果复查及时，及时发现动态改变，会对临床决策起决定性的作用。因此，急诊千万不可忽略多次复查心电图的重大意义。
4．黑箱理论。人体是一个黑箱，需要借助一系列的辅助检查，探知内脏情况。其中心电图是非常重要的一项工具，超声、CT、化验检查，以及病史查体，都是为了认识内在的、看不见的组织器官病变，了解疾病的发生机制。比如冠脉，左冠状动脉、右冠状动脉，有无粥样硬化，有无狭窄，百分之几狭窄，长期血糖高，冠脉事件的概率就高。这些都需要一种黑箱思维。肉眼看不到，但需要去思考。根据西医系统的解剖学、病理、病理生理，结合诊断学去思维，通过一些手段去印证。心电图可间接反映冠脉有无缺血，且快速、无创、价格低，对于胸痛患者、没钱的患者，哪怕不收钱也可以给患者查一下，意义也重大，可以多次复查，进行对比。但是，任何一项辅助检查，都不能孤立对待，不能离开医师的综合分析判断。
（刘启茂）