识别急诊陷阱
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Piece 27
咽痛也做心电图,是不是医生乱来?

2018年12月某日,有一患者,男性,64岁,因“咽痛不适伴咳嗽3天”来院就诊,患者有阵发性咳嗽,咳白痰,痰液不黏稠,无畏寒发热,无胸闷气短,自行在药店购买青霉素口服药抗感染治疗后未见好转;否认高血压、糖尿病史;查体未见明显阳性体征;查肺部CT:支气管炎?查血常规正常。门诊某医生予以头孢呋辛片和珍黄丸口服,也未见好转,且咽痛仍明显。第二天来我院门诊就诊,查体:血压130/70mmHg,咽部不红肿,其他未见阳性体征,心律齐。但仔细问病史,患者稍有恶心感,前一天清晨在田野干活,有一过性头昏,冒冷汗,无胸闷,无胸痛等不适。当时我就在想,是心梗?肺栓塞?有想法就要去验证,立马予以相关检查。血气:pH7.48,二氧化碳分压27.6mmHg,氧分压102mmHg,碳酸氢根离子20.2mmol/l;生化:谷草转氨酶280.4U/L,乳酸脱氢酶756U/L,肌酸激酶2932U/L,肌酸激酶同工酶201U/L,肌钙蛋白>50ng/l;心电图:窦性心律,ST改变,V5、V6 ST段抬高,左室高电压;考虑“急性心肌梗死”。当时我院还无PCI(冠状动脉介入)手术,只能口服心梗一包药后转人民医院行PCI术,术后恢复良好。

后记与经验分享:

在急诊经常碰到急性冠脉综合征,有典型的症状及病史,估计大家做出正确诊断都没问题。但也经常碰到症状不典型(如本例患者)的,需要临床医生多一份思考,需要仔细询问病史。急诊患者,特别是有些老年患者,有哪里疼痛不适,常规需做心电图、心肌酶谱筛查急性冠脉综合征。

1.有临床症状,但心电图正常或者轻微ST—T改变者结合肌钙蛋白及心肌酶谱综合判断。

2.若ST—T压低同时伴肌钙蛋白升高者,考虑急性冠脉综合征同时,重视对患者行危险性评估。

3.通过心电图进行鉴别和分析,识别特殊类型的急性冠脉综合征,避免漏诊。

(叶军盼)