浅度医疗导致医疗资源浪费和对患者的伤害

浅度医疗带来的后果还有无谓的浪费与伤害。在美国，50多岁的女性都会被建议每年做一次乳房X线检查，而每年仅筛查的总费用就超过了100亿美元。更糟糕的是，每年对10 000名50～60岁的女性进行乳房X线检查，最终只有5名（0.05%）女性可以避免由乳腺癌导致的死亡，而超过6 000名（60%）的女性至少会出现一次假阳性结果。14后者可能会导致许多不必要的医疗操作，如活检、手术、放疗、化疗等，这些操作不仅会对身体产生伤害，还会产生诸多费用。即使避免了这一系列操作，假阳性结果也会给这部分女性带来极大的恐惧和焦虑。

与乳房X线检查类似的是使用前列腺特异性抗原（PSA）筛查男性前列腺癌的情况。2013年，尽管美国泌尿协会已建议取消常规使用前列腺特异性抗原进行筛查，但该方法仍被广泛采用。美国每年约有3 000万名男性接受筛查，其中600万人显示前列腺特异性抗原升高；100万人接受前列腺活检，其中约18万人（18%）被诊断出患有前列腺癌；但也有同样数量的男性患者没能通过活检查出前列腺癌。15此外，还有一个已被充分证实却常被忽视的事实：大多数前列腺癌都是良性的，并且永远不会威胁患者的生命。如今已有多项研究表明，对具有侵略性和扩散倾向的肿瘤基因标记进行锁定已成为可能，但这些研究成果仍未被纳入临床实践。16总的来说，每1 000名接受筛查的男性中，仅有一人能避免因前列腺癌而导致的死亡。17当然我们可以总结说：该筛查的价值是女性乳房X线检查（每1 000例中有0.5例）的两倍！但从另一个角度来看数据，还可以得到如下结论：相比救回一条命，男性被前列腺特异性抗原异常误诊的可能性高出了120～240倍，进行非必要的放射治疗或手术的可能性高出了40～80倍。

癌症筛查几乎显示出浅度医疗带来的所有问题。早在1999年，韩国就推行了针对多种癌症的全国筛查计划。该计划除了对高收入人群会收取名义上的小额自费金额，其他人都是免费的，韩国很多人参与了该计划。其中一项测试是甲状腺超声检查。在短短十几年的时间里，超过4万韩国人被确诊患有甲状腺癌，确诊率提高了15倍。甲状腺癌成为韩国最常见的癌症。这听起来像是一场胜利，但实际上却毫无意义。除了确诊人数大量增加，结果并没有变化，韩国的甲状腺癌死亡率一如既往。18

甲状腺癌筛查的故事后来也在美国上演。10多年前，美国出现了不少“检查你的脖子”的广告，并配有如下文字：“甲状腺癌才不管你是否健康。人人都可能得甲状腺癌，包括你。这就是它成为美国增长最快的癌症的原因！”19结果，这成了一个自我暗示的预言，导致美国甲状腺癌的发病率大幅上升（见图2-2左图）。超过80%的人做了甲状腺切除术，然后不得不通过服用激素药物来弥补甲状腺激素的缺失，另外几乎有50%的人接受过颈部放射治疗。正如韩国的例子一样，除了放射治疗本身的危险之外，没有迹象表明这种积极的诊断和治疗能对最终结果产生任何影响。

图2-2　大规模筛查后甲状腺癌与乳腺癌的发病率增长情况

资料来源：左图改编自H. Welch,“Cancer Screening, Overdiagnosis, and Regulatory Capture,”JAMA Intern Med(2017): 177(7), 915-916。右图改编自H. Welch et al., “Breast-Cancer Tumor Size, Overdiagnosis, and Mammography Screening Effectiveness,”N Engl J Med (2016): 375(15), 1438-1447。

达特茅斯学院的研究人员绘制出了与甲状腺癌折线图非常类似的乳腺癌过度诊断折线图（见图2-2右图）。201975—2010年，乳房X线检查的普及导致乳腺癌确诊人数增加了30%，但在同一时期，并没有出现转移性乳腺癌发病率降低的迹象。就癌症而言，肿瘤本身不是致死的原因，而是转移癌。如今我们已经知道，转移可以发生在癌症早期。早期诊断会改变癌症的自然进展并预防不良后果，这一观点已然受到了挑战。

这几十年来，我们在医学院里学到的是，癌症需要数年甚至数十年的时间才能形成：它先要经过一个缓慢的细胞生长分裂过程，最终形成一个肿块；然后经历另一个较长的阶段，肿瘤细胞才变得具有侵入性，并扩散到身体的其他部位。最近的一项研究挑战了这一教科书式的理论。该研究显示，在一些患者身上，肿瘤在早期阶段就会出现扩散。21这项突如其来的事实动摇了筛查的核心本质：癌症的早期诊断会改善结果。这进一步暴露了医学预测能力的不足，而这也是导致死亡和残疾的主要原因之一。

如果医生肯花时间确定患者是否有患某种疾病的风险，那么很多类似的问题就都可以避免了，检查和操作也可以更加智能地进行。贝叶斯定理是一种在医学中具有广泛影响力却经常被忽略的重要工具，它可以揭示对某件事可能发生的条件的了解将如何影响事件最终发生的概率。因此，尽管我们知道大约有12%的女性会患乳腺癌，但这并不意味着每位女性患乳腺癌的概率均为12%。众所周知，具有某些乳腺癌基因突变和高遗传风险评分的女性更容易患乳腺癌。如果丝毫不考虑具体的家族史（就诊时间不足的另一个结果），就对所有女性进行筛查，那么选择已知的与乳腺癌相关的特定基因变异无疑会导致出现许多假阳性结果。同理，对健康人群进行全身扫描或MRI检查也会导致出现大量的假阳性结果，艾萨克·科恩（Isaac Kohane）将其称为“意外癌”（incidentalomas）。22同样，对没有症状的健康人群进行运动负荷试验，也会导致高比率的异常结果，最终这部分人免不了要进行不必要的血管造影。

美国各地的许多机构都会迎合甚至利用健康人群对疾病的担忧，打出“早期诊断可以挽救生命”的口号。许多著名的诊所会对公司高管进行筛查，费用3 000～10 000美元不等，往往还会加入很多不必要的检查。这些无根据的检查使得假阳性率成倍增长。更具有讽刺意味的是，由假阳性引发的后续病情检查可能会危及患者生命。例如，有研究者发现，40%的医疗保险受益人在参保后的前5年内都进行过腹部CT扫描，这导致他们被诊断为肾癌并接受肾脏摘除术的概率增加了。这听起来可能很荒谬，但其中有4%的患者在手术后90天内便死亡了。而且，即使有些患者在手术中幸存了下来，其整体的癌症存活率也并没有提高。23

我们不应该进行任何无中生有、毫无计划的检查。相反，我们应该在患者的患病风险和适合程度的评估基础上，来判断检查有无必要。