误诊导致错误的治疗

在美国，误诊非常常见。一篇综合三项超大型调查的文献综述指出，美国每年大约有1 200万次重大误诊。1这些误诊由多种因素引起，包括未能做正确的检查、错误解读检查结果、未实施正确的鉴别诊断，以及忽略异常情况等。显然，罗伯特的案例就占了多项：不完整的鉴别诊断（可能存在的心房颤动）、未能做正确的检查（心率监测），以及错误解读检查结果（将病因归因于卵圆孔未闭），三重因素导致了最终的误诊。

然而，美国的现实情况更加严峻，因为误诊会直接导致错误的治疗。在罗伯特这个案例中，他原本将接受卵圆孔闭合术。在过去的几年里，这样的手术屡见不鲜，更令人震惊的是，高达1/3的手术都是不必要的！

为了解决这一问题，美国曾发起两大倡议计划。第一项计划叫作“明智选择”（Choosing Wisely），该计划始于2012年。美国内科学基金会与9家专业医疗机构联合发布了一份清单，题为《医生和患者应该质疑的5件事》（Five Things Physicians and Patients Should Question），这份清单列出了5大被严重过度施行或非必要的检查和操作。2虽然各大医疗机构最初都不太愿意加入，但在接下来的几年里，该计划获得了历史性的成功。最终，美国有超过一半的医疗机构加入其中，并且根据其风险和花费，在清单中添加了几百项医疗收益极低的操作和检查项目。到目前为止，最常被滥用的检查是针对小毛病，如腰痛或头痛的医学影像扫描。举个具体的例子：在美国，每100名65岁及以上的就诊者每年会进行超过50次CT扫描、50次超声检查、15次MRI检查和10次PET扫描(5)。而据估计，在8 000万次CT扫描中，有30%～50%是不必要的。3

虽然这份误用操作清单给医学界带来了巨大震荡，但实际上收效甚微。不久之后收集的美国国家样本依然显示，有7种低收益的操作仍然被频繁使用，尽管患者实际上并不需要。导致该项目失败的主要原因有两个：第一个原因是“治疗错觉”，该定义由宾夕法尼亚大学的戴维·卡萨雷特（David Casarett）医生提出。他指出，医生往往会夸大自己诊断的益处。4医生会出现认知偏差，因为他们在潜意识中认为自己提出的操作或检查会产生极好的效果；操作完成后，他们会继续加深这一认知，即便没有证据能直接证明其效果的积极性。第二个原因是缺乏监管医生行为的制度。虽然“明智选择”计划与《消费者报告》（Consumer Reports）合作，将清单内容打印成册及在线上宣传，但长长的清单很难引起大众的警醒，也就失去了由患者自动选择更好、更明智的检查方式的民众基础。更糟糕的是，美国内科学基金会没有能力追踪医生们的处方，无法得知他们开了哪些处方以及为何开这些处方。因此，该基金会也就没有办法奖励那些减少了不必要操作的医生，也没有办法处罚那些依然在进行过度治疗的医生。

2017年，波士顿劳恩研究所（Lown Institute）组织了一个名为“正确照护联盟”（RightCare Alliance）的国际项目，提出了第二项计划。该项目在《柳叶刀》杂志上发表了一系列重要论文，对多个国家的非必要操作进行了量化，其中美国高居首位，高达60%。5果不其然，对背痛等症状开具的医疗影像检查再次登上榜首。该项目还调查了一些合理但未被运用的操作，不过这些问题在对比中被淡化了。与“明智选择”项目想要改变医生的行为一样，“正确照护联盟”也希望收集到的大量数据可以被纳入未来的医学实践中，以促进医疗发展，但目前还没有数据显示这一愿景已经实现。