第一节 社会医疗保险制度的起源和产生条件

一、社会医疗保险制度的起源

社会医疗保险的雏形可以追溯到古希腊、古罗马时代各种互助组织对其成员患病或受伤后的帮助，但真正意义上的社会医疗保险制度却是资本主义工业革命完成后，在产业工人队伍不断壮大的基础上，首先在欧洲大陆上发展起来的。18世纪产业革命解放了生产力，创造了巨大的社会财富，同时也造就了除自己的劳动能力外别无所有的无产阶级，大批被奴役、被剥削的无产者聚居在条件恶劣、疫病蔓延、道德沦丧的城市贫民窟中。为了解决社会化大生产和雇佣劳动制度所产生的社会问题，各种行业工会通过每个会员定期缴纳会费的筹资方式对其成员提供医疗补助，帮助病人渡过难关。工人在工厂里做工，因病不仅会造成收入损失，甚至工作也会受到巨大威胁。在当时还没有社会保险制度的情况下，产业工人为了减轻由于恶劣的工作状况和生活状况所造成的风险，他们自发地采取各种方法对付疾病，共同分担风险。他们成立了“共济会”“友谊社”等，大家出钱，以解决工人的生、老、病、死等问题。除了同行业的工人，同一地区的农民也相继组织起互助性团体，筹集资金，以便在患病时互相帮助。因此，这种简单形式的医疗保险从一开始，就具有一种人们之间团结协作、互助互济的社会自助特征，被称为团结、休戚与共（social solidarity），从而使其明显区别于一般商业性保险。到18世纪末19世纪初，这些互助团体甚至开始与医生签订合同以保证会员能够得到医疗服务，后来还发展到组建自己的医疗机构。

这些早期自愿性互助团体对社会医疗保险的产生起了重要作用。随着劳工运动的发展，雇主和政府也开始意识到劳动者因病而导致收入减少的威胁应该是一种需要全社会共同分担的风险。于是政治家们开始采取积极的态度推行社会医疗保险制度，以鼓励雇主改善工人的健康状况，也作为安抚工人的一项重要手段。1883年，德国政府颁布了“疾病保险法”，这标志着世界上第一个强制性医疗保险制度由此诞生了。这项法令明确规定了某些行业中工资少于限额的工人应强制加入疾病保险基金会；基金会强制征收工人和雇主缴纳的保险费。劳动者只有按规定缴纳了保险费才能拿到相应的疾病津贴并受到医疗照顾。这种制度获得了工人及其家属的广泛支持，体现了政府和社会在维护劳动者健康方面的责任。

19世纪末以后，这种互助共济的医疗保险不断扩大发展，由一定人群扩大到一个行业，然后许多国家由政府出面扩大到全社会的大多数劳动者，直至将医疗保险融为整个社会保险和社会保障的一部分。其中，更有一些极端形式，索性由国家把整个医疗卫生的融资和医疗卫生服务包下来，称为所谓国家卫生服务制度，或称为国家健康保险。同时，大多数国家的商业保险也卷入医疗保险业务之中，但那仅仅是作为补充医疗保险的一小部分。而真正把医疗保险按一般商业性保险的原理来经营的只有美国等少数国家。

二、社会医疗保险制度产生的基础

根据社会医疗保险制度的起源，我们可以归纳出以下基础条件：

（1）生产力的发展是社会医疗保险制度产生和起源的物质基础。社会保险绝大部分是由政府举办的，国家财力来源于收缴的利税，它是社会一部分剩余产品的聚集。只有当生产力有较大发展、社会剩余品增多时，国家才能够掌握足够的物质和货币用于开展社会保险。社会生产力的水平在一定程度上也决定了保险的范围、保险项目的数量和待遇标准。

（2）生产的社会化是直接动力。因为生产的社会化，资本家为了使劳动力的价值得到最大体现，最大限度地榨取剩余价值，再加上分工、协作达到了全社会的层面，于是出现了更多的无产阶级者。当这部分人群有了更多更强大的行会组织时，他们有为自己的成员提供医疗保障服务需求的可能和能力，而且由于劳动者为参与社会化大生产、创造社会财富做出了重大贡献，从而迫使政府提供享受基本医疗保险待遇的权利，这才是社会医疗保险产生的直接动力。同时，在社会化的大生产中，由于机器操作使劳动紧张程度提高，劳动者在生产中的危险因素增加，职业病、伤残事故屡见不鲜，客观上也要求建立医疗保险。生产社会化也引起了家庭结构的变化，多代同堂减少，核心家庭增加，使得家庭、亲友与团体的保证功能大为削弱，生老病死等基本生活需要国家、政府和社会保障。

（3）社会政治条件。许多发达国家的政府将社会医疗保险作为稳定社会的政治手段，因为它能减少或分散疾病损失，缓解社会成员因疾病、伤残、失业等不幸事件而陷入绝境，发挥其保障、稳定、再分配、风险分担等功能。因此，许多执政党均把社会保障作为政府职责和稳定政治的手段加以推崇，把它誉为“社会稳定器”或“减震阀”。这也是社会医疗保险制度持续的重要保证。

（4）理论基础。社会医疗保险制度产生的理论基础有福利经济学、福利国家理论、政府干预经济“刺激需求”，还有英国著名的贝弗里奇报告。这些理论都主张政府兴办公共设施，建立覆盖面全、内容广泛的高福利制度。这是社会医疗保险制度产生的思想基础。

（5）技术基础。商业健康保险的理论和经验为社会医疗保险的建立和发展提供了很多管理和技术上的启示和帮助。广义上讲，社会医疗保险也是为人身风险提供保险，与商业人身保险有相同之处，因此，商业人身保险的技术方法对社会医疗保险具有特别重要的参考价值，社会医疗保险在很大程度上借鉴了商业人身保险的经典理论和实践经验。

（6）组织基础。各种互助组织的产生和发展是社会医疗保险产生的组织基础。在资本主义原始积累时期，产业工人收入微薄，经常面临失业、伤残、疾病、年老等各类风险，极易陷入困境。为此，他们自发创立了互助互济基金组织，共同分摊意外事故与疾病造成的损失，抵御风险，渡过难关。而社会保险制度正是借鉴了互助组织的经验建立起来的。

综上所述，社会医疗保险的产生不是偶然的，而是政治、经济、思想、技术和组织等方面发展的必然结果。生产力的发展是社会医疗保险制度的产生和起源的物质基础；生产的社会化是它产生的直接动力；社会政治条件是它持续的重要保证；福利经济学、福利国家理论、政府干预经济“刺激需求”，还有英国著名的贝弗里奇报告是它产生的思想基础、理论基础；商业健康保险的理论和经验是它建立和发展的技术基础；各种互助组织的产生和发展是社会医疗保险产生的组织基础。