第一章　普通胸外科手术的简要概述和准则

在整个外科手术的范畴中，普通胸外科手术的要求相对较高，几乎所有的开胸手术都要求气管插管及全身麻醉，需要准备一定的监测设备，且胸外科手术的范围常涉及到循环、呼吸相关的重要脏器。目前，随着人类寿命的延长、检测手段的增多、手术技巧的提高和相关设备的不断更新，高龄患者的手术逐渐增多，高危因素也越来越多，手术风险也随之增高。因此，术前的准备工作就显得更加重要。

病史采集和体格检查是行医者准确诊治疾病的首要基础，辅助检查对于明确诊断和选择手术方式亦非常重要。但随着先进设备的出现和技术的发展，有些临床医师往往偏重于依赖辅助检查确立诊断和治疗方案，这可能会造成误诊、误治，甚至给患者带来严重的并发症，这种现象在三甲医院也常常发生。因此，强调病史采集和体格检查是诊治疾病的基础是非常有必要的，这样才能较为准确地判断患者是否需要进行手术治疗，并预估其术后可能出现的并发症，以便在术前给予及时相应地处理和预防，尤其是对于合并严重心肺并发症的患者。当然，住院患者应根据病情及拟行的手术方案，有计划地进行全面检查，一般争取在1周内完成。除血、尿、粪常规，血生化和肝肾功能等常规检查外，其他特殊检查，如心电图、心肺功能、支气管镜、食管镜、超声、胸部CT等都应在短期内完成。除此之外，应有3周以内的胸部正侧位X线片，以便明确病变部位、范围和性质；如果是恶性肿瘤患者，则应有2周内的胸部正侧位X线片，并行胸部X线透视，观察膈肌粘连情况。肺切除术后对呼吸功能有一定的影响，切除范围越多，影响越大，对于肺切除后再行胸廓成形术的患者影响更为严重。因此，对于肺切除的患者，应详细询问呼吸系统的既往病史，检查肺功能，必要时进行分侧评估肺功能，以便预估术后的呼吸功能。

对于结核病患者，尤其是伴发刺激性咳嗽且痰抗酸菌阳性者，应行支气管镜检查，以便确定预将切除的支气管残端黏膜是否为正常组织，避免残存支气管内膜存在结核病灶，术后发生支气管胸膜瘘和脓胸等严重并发症。对于肺组织化脓性炎症（包括支气管扩张）的患者，除了需要根据痰培养和抗生素敏感实验结果，选用适当的抗生素治疗外，还应加强体位引流，争取每日痰量减至最低，且在手术当日晨时应再予以引流1次，以免术中发生痰液阻塞引起窒息，或因痰液流入对侧肺引起继发性感染，必要时每周行支气管镜检查及吸痰。体位引流的效果取决于引流支气管是否通畅、患者体位是否正确以及引流体位维持时间和次数是否足够。此外还可配合应用祛痰剂和支气管解痉剂促进排痰。

对于食管瘘患者，应术前2周内复查食管钡餐造影。对心肺功能减退的患者应行血气分析。对疑似恶性肿瘤患者必须行痰液、胸腔液或组织病理检查。经过全面详细的检查，不仅能深入了解本科疾病病情，也能发现一些合并症。全面掌握患者的资料，才能更好地讨论并决定手术方案。对于合并严重的心力衰竭、肺功能不全、肝肾功能重度损害的患者，必须治疗后再做评价。对于合并隐性糖尿病、高血压、冠心病、贫血、陈旧性心肌梗死，或肺功能及肝肾功能较差者，经过适当合理的术前准备多可积极手术，不必认为它们是手术的绝对禁忌证。对于外科疾病患者，如果诊断错误的同时又做了不恰当的手术，可能会造成手术彻底失败或使病情更加复杂化，增加治疗的难度，此类情况在临床上时有发生，故术前进一步明确诊断是非常必要的。

胸外科疾病的患者，尤其是食管瘘和贲门癌患者，由于进食困难，营养状况差，部分患者常合并较严重的贫血及低蛋白血症。此类患者术后容易发生各种并发症，因此不应匆忙手术，必须在术前予以纠正，如给予高蛋白、高维生素饮食或要素鼻饲，必要时静脉输入高营养液、血浆或白蛋白等，待全身情况有所好转后，再积极进行手术治疗。对于长期卧床致体质衰弱者，术前鼓励其做适量的活动，以尽可能顺利地接受手术。

术前明确患者是否伴有其他疾病也非常重要，并应确保这些疾病得到理想的控制，不再需要进一步的术前处理和治疗。常规检查电解质和血生化有助于发现隐性疾病。必要时请相关专科医生协助处理这些合并疾病，使之达到稳定状态。胸外科患者术后2／3以上的并发症是源于心肺，肺部并发症一般较心脏并发症严重，多数患者术后死亡原因是呼吸衰竭。对于胸外科患者，完善的术前检查，充分的麻醉及手术耐受性评估，以及术前预测术中可能风险、切除脏器后恢复程度及可能出现的并发症等，这些对于减少术后并发症和降低死亡率都具有非常重要的意义。病史收集要完整，体格检查要全面。正确掌握心肺功能检查方法，发现其他合并症，通过强化肺功能康复、治疗隐性或现有的心脏病，同时积极治疗其他疾病，以便能降低胸外科手术的危险性，减少围术期并发症。临床医生进行术前检查，不单是为了评估患者围术期风险，也是为了更好的预防术后并发症，以及预估患者术后的生存质量。

目前肺功能检测已是胸外科常规术前检查。但检测方法是否正确，患者接受能力怎样及了解程度如何对于肺功能的检测指标都有着较大的影响。胸外科最常见的并发症有分泌物潴留、肺不张、肺实变以及呼吸衰竭等。这些并发症很大程度上取决于患者的吸烟史和既往肺疾病情况，尤其是阻塞性肺病等。吸烟患者术后并发症风险增加是由于吸烟对心血管和呼吸系统的影响，尤其是长期吸烟的老年患者，术后易出现发热、咳嗽、痰量增多、脓痰、肺炎等，此类患者术后胸部X线检查结果异常率可达53%。吸烟患者术前至少应停止吸烟12～24小时，使碳氧血红蛋白被清除到3个半衰期，吸烟者的短期戒烟对减少术后的肺部并发症大有裨益。

大多数胸外科疾病的患者是可以进行胸外科各种手术的。重视术前准备，能较好地了解心肺和肝肾功能以及水电解质酸碱平衡状态及指导合理的术前用药，以便于更好地加强术中及术后的管理。术中术后的监测系统及强化治疗为术后重症患者病情恢复提供了有效地保障。开胸手术后，肺部并发症是引起死亡的主要原因。无论患者术前肺功能正常与否，术后均会出现肺部功能的病理生理改变。必须了解和认识这些变化，才能预防肺部并发症并使之减少到最低程度。开胸手术后首先是通气的方式受到影响，潮气量减少，呼吸次数增加，但每分钟的通气量不减少。自主深呼吸能防止肺泡萎陷，增加肺的顺应性。术后疼痛使患者用较小的潮气量呼吸，但近年来的研究发现，术后疼痛并不是术后肺功能衰竭的重要因素。肺切除术后肺容量减少、低氧血症肺不张，术中对肺的机械性压迫、呼吸道分泌物的蓄积及肺表面的活性物质减少才是引起胸外科术后肺功能不全的主要原因。近年来研究还发现，食管贲门手术引起的膈肌功能不全和膈神经活动功能降低也是术后肺功能不全的重要因素之一，通过采用硬膜外麻醉可以阻断内脏的交感神经受体，改善膈神经的活动和膈肌的功能，膈神经损伤也是引起膈肌功能不全的原因之一。此外，胸壁手术后呼吸功能不全亦可影响肺功能。研究提示胸腔和纵隔引流不影响肺功能，术后的深呼吸运动能够明显减少肺功能不全并发症的发生率、缩短住院时间并增加肺容量，还可使盘状不张的肺段再膨胀。

中重度的慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、哮喘病及吸烟是患者术后发生肺功能不全的主要的三大诱因。许多支气管肺癌的患者同时有COPD，因为两者均与吸烟有关。动脉氧分压（PaO ₂）和二氧化碳分压（PaCO ₂）是非常重要的术前评价指标：术前有低氧血症者，术后的吸氧时间应延长；术前有高碳酸血症者，术后可能需用呼吸机辅助通气；术前肺功能异常伴低氧血症的患者，术后约1／3需要呼吸机辅助呼吸，且时间延长至24小时以上，住院时间随之延长，死亡率增加。

术前预测肺切除术后患者的肺功能往往可以较好地评估预后。对于早期肺癌来说，手术切除是唯一可能治愈的手段，术前对肺切除后患者机体的影响以及对残余肺功能的评估十分重要。放射性核素灌注扫描是一种简单易行的肺功能评估方法。应用放射性核素的研究发现，早期肺癌全肺切除术后的血流和通气在残余肺部无明显改变。侧卧试验是一种评估功能残气量的方法，当患者取左侧或右侧卧位，较多功能的肺在上时，第一秒时间肺活量（the first time vital capacity，FEV ₁）增加最多。目前，肺动脉高压患者逐渐增多，当静止的平均动脉压＞2.9kPa（22mmHg），预后较差；如运动后＞4.0kPa（30mmHg）时，则具有较高的术后死亡率。一般情况下，患者无论术前FEV ₁＜2L，还是残留容量与全肺容量比＞50%，只要患者的肺功能改善后FEV ₁＞2L，即可施行切除术。根据许多研究结果认为，有心肺功能不全的患者能否接受全肺切除术，参考以下几点非常适用。

1.肺切除患者的FEV ₁＜2L，或最大通气量＜50%，但这并不是唯一的标准。

2.预计术后FEV ₁＜800ml。

3.慢性高碳酸血症，PaCO ₂＞6.0kPa（45mmHg）或运动后出现高碳酸血症。

4.动脉低氧血症，静止状态PaO ₂＜6.7kPa（50mmHg），运动后不增加；低氧血症不是由肺病引起。

5.肺弥散能力＜预计值的50%。

6.静止状态肺动脉压＞4.7kPa（35mmHg）。

动脉血气分析是评价的客观指标，也是基本的术前检查方法。有时会发现PaO ₂较低，就需要对心肺功能做进一步的检查，运动时血氧饱和度下降也表明需要进一步检查。高碳酸血症的患者通常有肺心病，一般无法耐受全肺切除。此外，血清电解质改变，发现二氧化碳合力升高时，必须进一步排除有无二氧化碳潴留或肺心病。对于某个患者来说，麻醉及手术，尤其是肺切除术的危险性究竟有多大，是无法精确估计的。临床上有许多研究者提出应在术前预测肺切除术的危险性和禁忌证的指标，虽然多数指标都是相对的，但是，如果预计术后FEV ₁＜0.8L，任何肺切除都是绝对禁忌证。二氧化碳分压持续升高或合并有肺心病是肺切除的禁忌证。然而，有时这些指标也不是绝对的，没有公式，也没有绝对标准。多年来，有经验的医生询问患者能否登上一层或二层楼，以及精明的医生带着患者沿走廊或楼梯行走，观察呼吸的频率及呼吸困难的程度、能否使用呼吸机辅助呼吸，并触诊脉搏有无心动过速，以此预测术后可能恢复程度。极度痛苦、心慌出汗，甚至连楼梯都上不了的患者则不适合做任何类型的手术。总之，所有胸外科手术患者术前都要做肺功能检查。FEV ₁是预测手术危险性的良好指标，但应当强调的是肺功能的检查结果与年龄、性别及身高相关。因此，最好计算时是利用占预计值的百分比，而不是绝对值。对于肺功能减损的患者，术前加强康复对于减少术后肺部并发症是很重要的。指导患者做好术前呼吸系统训练以及了解一些手术知识很重要，这些都由护理及其他专业人员来完成，它对于增进术后患者的恢复起到了一定的作用。

心血管功能评价对手术危险性评估有着举足轻重的影响。评估内容通常包括死亡的危险性，发生并发症的危险性，选择治愈性手术还是姑息性手术，并将这些手术的危险性同非手术治疗的危险性进行比较，预测患者手术治疗后的早期预后。心血管疾病随着年龄的增长而增多，在我国心血管问题已日趋严重。老年患者几乎占胸外科患者人数的60%以上，老年人除接受胸外科及腹部大手术的危险性极高外，同样在其他各类专业的手术中心血管并发症和死亡率风险也明显增高。

术前对患者心血管方面的评价，应考虑到是否需要心血管功能检查的必要性，对于低危险的患者进行多种有创或无创的检查，或是所谓全面检查是不必要的。一般情况下，应选择有针对性的、有效的、且现有的设备及检查手段进行评估，如果患者的心血管情况稳定，没有明显的临床症状，而且现有的心血管方面的资料足以证明心血管方面的状态稳定，就不需要再进一步评价。术前心血管方面的评价包括查阅患者相关资料，了解患者病史及体格检查情况，发现患者存在的问题，预估患者适合接受何种手术。根据术前一般检查结果确定不能立即接受手术的患者，术前应进一步完善检查，以便更详细地了解患者的心血管状况，并通过调整治疗药物，改善术前心血管状况，使病情稳定后再行手术治疗。通过术前的进一步评价，确定围术期的监测方法，预防心血管并发症的发生，使患者的手术危险降至最低，这些是现代胸外科进展的重要体现。

急诊手术患者的术前评价因时间受限，仅限于评定心血管方面的生命体征、容量状态及心电图等。当确定有心脏疾病时，应确定其严重性和稳定性以及治疗情况，并进一步确定患者的心脏危险性，包括心脏对手术的耐受能力及可能伴发的其他疾病和并发症。当然，若在不需要急诊手术处理的情况下，术前评价患者心脏功能的状况和是否能耐受开胸手术，则是必须的。忽略这种评价可能会使高危患者的手术并发症风险增加，并且造成患者的住院费用增加。

手术的危险性主要有两方面；一是与手术本身有关的危险性；二是与患者心脏有关的危险性。与心脏有关的危险性中最严重的是围术期心肌梗死。45岁以上的男性冠心病患者在接受了胸外科和上腹部大手术时，围术期心肌梗死的发病率会明显增加，可达4.1%。当年龄＞75岁，即使没有冠心病病史的患者，也是发生心肌梗死的高危人群。有些冠心病患者术前有明显的临床症状，如急性心肌梗死旁路搭桥手术后，冠状动脉血管成形术后，或冠状动脉造影显示血管腔不规则的患者，还有一些患者虽然没有心脏疾病临床症状，但冠脉造影却有2～3支严重的冠状动脉血管病变，此二类患者的手术风险极大。老年患者存在的危险不仅在于所患的冠心病，还在于年龄对心肌的影响。心肌细胞随着年龄的增长而减少，心肌的储备能力下降（国外近些年研究发现，45岁以上的正常人大约每年心肌质量减少0.3g，血供减少9ml）。性别也是一个重要因素，绝经前的女性冠心病发生率很低，发生冠心病的年龄较男性晚10年，绝经后其并发糖尿病的危险因素增加，心肌梗死的死亡率高于男性。许多临床研究显示，中等程度的高血压并不是围术期心血管并发症的危险因素，高血压是伴有冠心病的的先兆。术前有高血压的患者术中血压进一步升高，心电图则会表现出心肌缺血，术中的心肌缺血与术后的心脏并发症有明确的相关性，术前有效地控制血压有助于减少围术期心肌缺血的发生。术前已估计患者手术心脏危险性较大的，以及那些不适合行冠状动脉搭桥或成形术的患者，应当仔细做好手术治疗计划，行药物治疗或当手术时应尽量缩小手术范围。术前应制定好麻醉方案，术后应到重症监护室监护治疗。随着麻醉技术、手术技巧、器械设备以及监护治疗技术的提高，年龄已不再是手术的禁忌证。如果术前经过详细的评价重要器官功能，高龄患者仍可以接受外科手术。