沈英森临证经验辑要
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第八节 沈英森复法组方思想

复法,是指两种以上治法的联合应用,是治疗证候兼夹、病机错杂疾病的主要手段,其本质是取象“物物一太极”,根据病机不同层面的主次矛盾,或正邪之来去转换路径(如六经、三焦、卫气营血);采用辩证统一思维而确立相应治法。沈教授根据多年临床经验,提出复法组方也是对单一证候的重要方法,对单一病机的证也可以通过复合立法,切中病机,组方配药,发挥优势,相互为用,形成新的功用,进一步增加疗效。而复法组方的基本原则:必须在准确辨病机和证的前提下提出。
(一)升降结合
气机升降是人体脏腑气机运动的一种形式,脏腑气机的正常是维持人体正常生命活动的基本要素。张仲景在《伤寒论》绪论中写道“夫天布五行,以运万物”,揭示了气机是人体正常生理活动的核心。沈教授认为气机学说是根据中医的理论特点而产生的,是天人相应的整体观,是六气人体的辩证法,是中医发展的精华和结晶,应认真研究,并贯穿于气机病治疗的始终。临床所见气机升降失常的表现很多,如肺失宣降、肝失疏泄、脾不升清、胃失和降等,但综合其病理变化,不外升降不及、太过和反常三类。升降不及是指脏腑虚弱,运行无力,或气机阻滞,运行不畅,如脾虚之便溏或气虚便秘、头晕乏力;肺虚之咳嗽无力、呼吸少气。升降太过是指气机的升降虽与正常气机主导的趋势一致,但已超过正常程度,如肝气升发太过之肝阳上亢、肝火上炎之眩晕、头痛、目赤等。升降反常是脏腑气机升降运行与正常生理趋势相反,当升不升反降,应降不降而反上逆,如中气下陷之泄泻、脱肛、内脏下垂,胃气上逆之呕恶、嗳气、脘胀等。临床以升降反常的病症多见,其治疗并非单纯升清(阳)或降浊(阴)所能奏效,必须升降并用,以达到调节气机的目的。病案如下:董某,男,60岁。大便溏泄,每日4、5次。3月后出现脱肛,饮食减少,体弱无力,辗转求治无效。沈教授切其脉缓弱无力,面色黄,舌淡,一派脾虚之象。认为其升降失常,清阳失序,不升反降,轻则为溏泄,重则成脱肛,势所必然。前诸医家以升清阳为主要,却忽略了降浊阴,因此疗效欠佳。于是以复法组方,升清阳降浊阴,调节气机。处方:黄芪12克,人参、白术、炙甘草各9克,炒当归6克,柴胡、升麻、枳壳各3克,红枣3枚,生姜3片,共服6剂,腹泻与脱肛不发,又将方中人参改为党参12克,续10剂,并服用补中益气丸1月后,病即痊愈。此病案中,妙在升降并用,黄芪、人参、柴胡、升麻、白术等健脾升阳举陷的同时,又将枳壳和柴胡、升麻同时使用,取得了升清阳降浊阴,调节气机的效果,诸症皆消。《本草纲目》:“枳实、枳壳大抵其功皆能利气,气下则痰喘止,气行则痰满消,气通则痛刺止,气利则后重除。”可见沈教授用药之精,升降并用之妙。除此之外,药量轻微,也有“轻可去实”之意。
(二)补泻兼施
补法是指补人体气血阴阳之不足,泻法是指祛除侵犯人体的各种病邪。内伤杂病虽多,但总不外虚实两端。《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚”。虚实是邪正在临床表现上的具体反映。一般来说,初病多实,久病多虚,然而,由于疾病病理过程和机体生理过程的复杂性,临床往往少见单纯实证或虚证,邪正往往错杂兼夹,初病未必都实,如女性多虚体感冒,治时就应扶正解表;久病也未必都虚,常见久病合并有气滞、痰饮、血瘀、湿阻等实证的表现。以慢性乙肝为例,湿热蕴结是各型肝炎病全过程中的主要病理变化。病理性质邪实为主,但湿热之久羁,热伤阴血,湿伤气阳,可以表现邪实正虚的错杂现象。湿热毒邪主要侵犯肝脾两脏,表现热毒瘀结在肝,湿热蕴遏脾胃的肝热脾湿证,久则肝脾两伤,病及于肾,以致肝肾阴血耗伤,或脾肾气虚、阳虚。组方选药的基本原则:重在祛邪,辅以扶正,清热化湿解毒为主,适当辅以益气补血之法,按照辨证要求选药。辨病与辨证相结合筛选符合辨证需要,在临床实践有一定疗效的中药进行配方。基本方药:虎杖15克,溪黄草30克,鸡骨草30克,半枝莲、茯苓各20克,延胡索12克,贯众10克,生甘草6克。湿热毒盛者,根据病邪的在气、在血,加用解毒祛邪之品,正气不足者,按肝脾肾及阴血气阳的不同虚候,分别补益,以加强正气,调整机体免疫功能。方中虎杖、溪黄草、鸡骨草三药苦平,清热利湿,活血化瘀,入血解毒为君;半枝莲辛平,清热解毒,活血散瘀,茯苓甘淡平,清热利湿解毒,合而为臣,协同增效;贯众苦微寒,清热凉血解毒,延胡索辛苦温活血行气以缓痛胀,共为佐药;生甘草甘平泻火解毒,调和诸药而为使。全方具有清解泄化肝经湿热瘀毒之功。
(三)气血互调
人体的各种功能活动,都依赖于气血的运行。气为人体生命活动的动力,人体的各种功能活动,都依赖于气血的运行。“血为气母;气为血帅”,气与血是人体生命活动的重要物质基础,相互资生为用,亦每多影响为病。气与血的不足,失于温煦、濡养,必需益气以生血,或补血以益气,然在补益气血药中,参以活血行血,更有助于增强疗效。《景岳全书》:“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者,但察其有火无火,察气者,但察其气虚气实,知此四者而得其所以,则治血之法,无余义矣。”怎样调气和血呢?《血证论》说:“表则和其肺气,里则和其肝气,而尤照顾脾肾之气,或补阴以和阳,损阳以和阴。”无论是补是泻,都是要使气血调和,以恢复其正常功能为目的。沈教授曾治一严重贫血患者陈某,男,12岁。有贫血病史3年,诊时疲劳乏力,齿衄,肌肤时有青斑瘀点,面色萎黄,眼睑色白,舌苔淡黄,脉细。查外周血象:全血细胞计数降低;骨穿示:再生障碍性贫血。方用炙黄芪30克,党参15克,焦白术10克益气生血;熟地、当归、鸡血藤各10克,仙鹤草20克, 虫6克养血活血止血;山萸肉、仙灵脾各10克补肾培元,附子3克温补元阳。服药30余剂,贫血症状明显改善,全血细胞计数也见上升。全方气药与血药共用,根据气血相依为用的特点,体现了以补气和血为总的治疗原则。由于全方兼顾气血,活用了血证的诸治法,贯穿了补虚、宁血各法,不拘泥于养血生血,其中,扶益正气、培固根本是本方的重点。陈修园云:“血虽阴类,运以阳和”,指出血病须补阳固本,沈教授此方也正是基于此而收良效。
复法立方是针对疾病的复杂性,动态地、全方位地解决病机的重要思路,即使是单一性质的病变,也可通过复方立法提高疗效。对于多病多证杂见的疾病,还需多法联合。正如《素问·异法方宜论》云:“杂合以治,各得其所宜,故治所以异,而病皆愈者,得病之情,知治之大体也”。
(张军,艾立新)