在人类胚胎发育早期，神经系统和皮肤都起源于外胚层组织，胚胎背侧的外胚层细胞逐渐增厚形成神经板。胚胎第3周时，神经板的两侧向背侧隆起，形成神经嵴，其中间凹陷形成神经管，后者以后发育成大脑和脊髓等神经器官，一部分则演化为皮肤等组织。神经皮肤综合征（neurocutaneous syndrome）是一组疾病，由于胚胎早期细胞增殖衍化活跃，遗传和其他因素均可引起外胚层细胞的发育异常，导致神经系统、皮肤和眼睛同时受累，来自中胚层和内胚层的组织如心、肺、肾、骨和胃肠也可有不同程度的累及，其特点是多系统、多器官的发育不良和瘤样物的形成。因此，神经皮肤综合征患者常表现为多系统和多器官的形态和功能异常，出生时就可能有明显的斑点状、痣状雀斑，多有家族性倾向，尤以常染色体显性遗传居多；也有一些患者为自发基因突变。文献报道有超过30种的神经皮肤综合征，最常见的见表2-6-1。神经系统影像学检查在本病的诊断和治疗中起着十分重要的作用；一旦发现一个家系中有患病的个体，患者的所有直系亲属（父母、同胞和子女）都应该进行筛检，以确定他们是否也患有此病。而且，所有被证实患有这种综合征的个体应该接受定期的临床和神经影像学检查，以监测病变的进展情况和（或）发现新的病变；临床治疗效果的随访在很大程度上也依赖于神经影像学检查。

神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）是一种常染色体显性遗传疾病，其中50%因遗传而发病，另外50%由基因突变发展而来。自德国医生von Recklinghausen于1882年通过病理学研究对NF组织学特点及其与神经系统的关系作了详细的阐述以来，NF一直被认为是一个单一的临床过程，既影响外周神经系统亦影响中枢神经系统；直到20世纪80年代后期，分子遗传学的研究发现其具有NF-1和NF-2两种明显不同的遗传学和临床特征。二者在临床上的根本区别在于NF-1患者的颅内新生物来自于中枢神经系统的主要组成成分，如星形细胞和神经元；NF-2患者的颅内新生物来自于中枢神经系统的覆盖物，如脑膜和施万细胞。

Ⅰ型神经纤维瘤病（NF-1）也称为von Recklinghausen病或周围神经纤维瘤病，是最常见的神经皮肤综合征，无种族、性别差异，其发病率占出生人口的1/3 000-1/2 000。 NF- 1基因定位于染色体17q11.2，其编码的蛋白质产物之一称为神经纤维蛋白，又名神经纤维素（neurofibromin）。神经纤维蛋白主要功能是作为Ras特异性GTP酶活化蛋白，下调原癌基因 Ras的生物学功能。 NF- 1基因突变后，神经纤维蛋白的功能丧失，导致Ras通道下游分子活化，促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，促进肿瘤的生成，因此 NF- 1基因被认为是抑癌基因。NF1患者发生恶性肿瘤的总风险较正常人增加2.7倍，50岁以后累积风险度达20%。

NF-1因累及多系统、多器官，临床表现极其多样。患者常见的首发症状为皮肤表现，常见“牛奶咖啡”斑、腋窝或腹股沟区雀斑、皮下多发大小不等的硬结（神经纤维瘤）；伴有视神经胶质瘤时常出现进行性视力丧失。但也有不少患者没有明显的临床表现或症状，其生活正常。无症状患者直到尸检时或因为其他疾病进行检查时偶然发现特征性改变而被诊断出来。NF-1是一种真正的神经纤维瘤病，其特点是周围神经的先天性神经纤维瘤病和中枢神经系统异常，后者包括真正的肿瘤（通常是指视神经胶质瘤）及错构瘤病变。该病累及范围广泛，可涉及身体的多个部位或多种组织结构。美国国立卫生研究院于1988年提出了统一的NF-1诊断标准，包括以下2项或2项以上即可诊断为NF-1：①6个或6个以上的牛奶咖啡色斑（cafe-au-lait spots）；其最大直径：青春期前>5mm，青春期后>15mm；②任何类型的神经纤维瘤（≥2个），或丛状神经纤维瘤（≥1个）；③腋窝或腹股沟区雀斑；④虹膜Lisch结节（黑色素错构瘤）（≥2个）；⑤视神经胶质瘤；⑥特征性骨损害，如蝶骨发育不良、长骨皮质变薄和（或）假性关节形成；⑦一级亲属（父母、子女和兄弟姐妹）患NF-1。虽然典型的NF-1具有良性临床病程，但NF-1相关性恶性肿瘤是导致患者死亡的最常见原因，这一原因使患者预期寿命缩短10～15年。NF1患者的平均和中位死亡年龄分别为54.4岁和59岁，而普通人群分别为70.1岁和74岁。

视神经胶质瘤（optic nerve glioma，ONG），当其出现在儿童时，通常可提示NF-1的诊断，双侧ONG对NF-1具有特异性的诊断意义；病理类型多为青少年纤维型星形细胞瘤（WHOⅠ级）。ONG占儿童脑肿瘤的2%～5%，其中约70%患有NF-1。

1/3以上的NF-1患者有皮肤或皮下神经纤维瘤病的表现，可侵及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经和第Ⅴ对脑神经的眶内支和面支和（或）面部、眼睑的弥漫性丛状神经纤维，5%～10%的患者由于蝶骨裂和蝶骨发育不良而出现眼球突出。蝶骨发育不良为一种“特殊骨病”，是NF-1的诊断标准之一。NF-1也累及脊柱和脊髓，可有不同的表现，包括导致发育不良的神经孔增大、多发神经纤维瘤和脑（脊）膜膨出。

X线的高空间分辨率和CT的高密度分辨率，使得其在发现NF-1患者的骨质病变上有着不可替代的优越性，如发现脊柱侧弯、颅缝缺损、蝶骨发育不良等。MR可以发现比CT更多的颅内病变，颅内微小病变的检出和病变的精确显示MRI及MRI增强检查更有优势。

①ONG：在NF-1患者中发病率约为15%～40%，可发生于视路的任何部位，表现为单侧或双侧视神经、视束或视交叉不同程度增粗、扭曲或伴有肿块形成，CT呈软组织密度影；MRI T ₁WI上呈稍低信号，T ₂WI上呈稍高信号；增强后呈轻至中度强化（图2-6-1）；ONG在发生、发展过程中，部分病例可自行消退。②脑实质胶质瘤：在NF-1中发生率为1%～3%，通常为低级别星形细胞瘤，少量可为恶性胶质瘤，中脑、小脑为好发部位，CT为低密度；MRI T ₁WI上呈低信号，T ₂WI上呈高信号，信号欠均匀，周围可见水肿；增强后呈较为明显的不均匀强化。

多见于2～7岁患儿，成人少见，发生率约为43%～90%，主要累及基底节区、丘脑、脑干及小脑等，病灶常为多发斑片状，多为1～2cm，CT上呈低密度影，在T ₁WI上表现为等或稍低信号，在T ₂WI和T ₂-FLAIR上均显示为高信号，无占位效应、水肿或强化表现，增强后无强化（图2-6-2）；但50%累及苍白球的病灶表现为T ₁WI高信号，有研究认为该区域有异位的施万细胞和（或）黑色素沉积。上述病灶部分可以自行消退，但如上述病灶增大或出现强化及占位效应，则提示有恶变的可能，因而定期随访至关重要。

外周神经分布区单发或多发软组织肿块，而且大部分沿神经干走行，多呈圆形、卵圆形或梭形，边界清楚，CT呈不均匀较低密度影，增强后呈轻度强化；T ₁WI呈均匀等信号，T ₂WI周围呈环形高信号，中心呈稍低信号，增强后呈不均匀中度强化，中心部分明显强化，呈“靶征”；椎管内神经纤维瘤多位于髓外硬膜下腔，脊髓受压，上下方的蛛网膜下腔增宽，肿瘤可沿一侧椎间孔向椎管外生长，导致一侧的压迫性骨吸收致使椎间孔扩大。

好发于头颈部、躯干及四肢，以头颈部最多见，是有侵袭性的良性肿瘤，同时有一定恶变倾向。肿瘤可分为浅表型和侵袭型，前者位于皮肤及皮下脂肪层，边界清楚，后者同时累及皮肤、皮下脂肪层及脂肪层深面的软组织，边界不清。表浅型多位于头皮区，CT上病灶与肌肉呈等密度，T ₁WI呈等信号，T ₂WI呈稍高信号，内夹杂脂肪信号，增强后呈轻至中度强化，内可见被包绕的纤细血管影；侵袭型病灶多位于颌面部，呈串珠状、索条状分布，CT呈不均匀较低密度，T ₁WI呈不均匀等信号，T ₂WI呈稍高或高信号，可伴有“靶征”，增强后呈轻至中度不均匀强化。

髓内微小错构瘤、星形细胞瘤表现为髓内的结节或肿块影，局部脊髓增粗，病变在CT上可因病灶较小而显示不清或呈等或稍低密度影；T ₁WI低信号、T ₂WI高信号影，边界清晰或不清晰，增强扫描时可无明显强化、轻度条片状强化或明显强化。

还包括蝶骨大翼发育不良、骨缝缺损、脊柱侧弯畸形、脑（脊）膜膨出，虹膜Lisch结节、巨眼畸形，脑动脉瘤、动静脉畸形，颅骨和脊柱之外的肌肉骨骼病变：如带状肋、假关节等。

根据美国国立卫生研究院于1988年提出了统一的NF-1诊断标准，包含2项或2项以上标准即可诊断为NF-1（请见上述临床与病理部分）。NF-1患者颅脑病变具有特征性表现，常多发，MRI可全面显示颅脑多发病变，为临床诊断及随访提供重要的依据。NF1和NF2的比较请见NF2的章节。

Ⅱ型神经纤维瘤病（NF-2）主要累及中枢神经系统，双侧听神经鞘瘤为其特征性表现，平均发病年龄约为30岁，男女无明显差异，在正常人群中发病率为1/50 000，主要表现为神经鞘瘤和（或）脑膜瘤，单发或多发。神经鞘瘤可发生在第3～12对脑神经，最常发生于听神经，其次是三叉神经。NF-2的致病基因位于22号染色体，其编码的产物蛋白质merlin（或schwannomin）的确切功能尚不清楚，据推测可能加强细胞-细胞、细胞-基质的黏附功能，在某些条件下参与生长抑制反应，如果其功能丧失，就可能使其生长抑制功能丧失，最终导致肿瘤的形成。 NF- 2基因异常的个体，95%可能发生双侧听神经鞘瘤，5%可能形成听神经或其他脑神经鞘瘤、脑膜瘤、室管膜瘤、椎管内神经鞘瘤和晶状体浑浊中的任何两种疾病。

NF-2患者常因听力减退、眩晕、耳鸣或走路不稳而在青春期发病；患者也可以有雀斑，但较NF-1相对少，好发于躯干，大小不等，小者如雀卵或指头大，大者可似硬币状。大约50%的患者可伴发青年型（20岁以前）白内障。NF-2的临床诊断标准为满足以下任意一条：①双侧听神经瘤；②有NF-2家族史（一级亲属中有NF-2患者）且患单侧听神经瘤；③有NF-2家族史（一级亲属中有NF-2患者）且患者有以下病变中的两种：脑膜瘤、室管膜瘤、神经鞘瘤（脑或脊髓）、青少年晶状体后包膜下浑浊（白内障）。

CT检查对病变显示方面有其局限性，如后颅窝伪影，对小病灶显示不佳或不能显示，而MRI可以多方位、多角度成像，并有很高的软组织分辨率，对病变观察全面、定位准确，且无后颅窝及椎管骨质的伪影干扰，在显示瘤体的部位、数目、大小、边缘及其瘤体与神经及其周围组织的关系等方面具有优势，能够很好地显示桥小脑角区、椎间孔内外的肿瘤形态及生长方式；但CT对听神经瘤的内听道口扩大或骨质破坏、继发于神经根肿瘤的脊神经孔扩大或骨质改变等优于MRI。通过MRI检查，可以发现比CT更多的颅内病变，因此MRI在诊断NF-2上具有很大的优势。因为许多微小听神经瘤或脑膜瘤会因部分容积效应或与脑组织信号强度相近而不易被发现，MRI增强扫描后可以发现平扫不能发现的病灶。由于NF-2可导致中枢神经系统的多发病变，不仅发生于颅内，亦可累及脊髓、脊柱，所以疑为NF-2的患者及NF-2患者的随访均应常规行头颅及脊柱的MRI平扫及增强检查。

CT可表现为内听道口扩大，并可见软组织密度影，呈明显不均匀强化，边界清楚。MRI可以发现CT无法检出的微小听神经瘤，小听神经瘤的信号强度接近于正常脑组织，仅依靠MRI平扫很容易漏诊，所以应常规行增强检查，表现为听神经束增粗并明显强化。较大的听神经瘤表现为以内听道为中心的边界清楚的不均匀强化的结节或肿物，与岩骨呈锐角；病变可挤压小脑、脑干，使之变形。肿块较小时，信号均匀，较大时中心可有出血或囊性变，钙化少见，在T ₁WI上呈低／等信号，在T ₂WI上为不均匀高信号（图2-6-3）。

表现为受累神经的结节样或梭形的增粗伴明显强化。其密度、信号及强化特点同听神经鞘瘤。最常见的为三叉神经鞘瘤，多位于岩骨尖部，可横跨中、后颅窝，呈卵圆形或哑铃型，岩尖骨质可受破坏（图2-6-3）。

通常为多发，大脑镰旁、大脑凸面的额颞顶部、蝶骨嵴、幕下及鞍旁，肿块呈类圆形，大多与硬膜呈宽基底相连。CT上多为等密度，可见高密度的钙化，病变于T ₁WI和T ₂WI上均与脑实质呈等信号，若不行增强扫描，常被漏掉。肿块较大时，可有占位效应，周围可有不同程度的水肿；增强检查后肿块明显均匀强化，伴硬膜尾征（图2-6-3）。

椎管内的常见肿瘤包括多发神经根的神经鞘瘤、髓内室管膜瘤和多发脊膜瘤（图2-6-3）。脊髓内室管膜瘤常表现为病变节段脊髓增粗，肿瘤位于髓内中央部位。在T ₁WI上常为低或等信号，T ₂WI上呈稍高信号。T ₂WI上囊性变及出血常在肿瘤两端形成低信号环，即“帽征”，为室管膜瘤的特征性表现；此外肿瘤两端可有脊髓空洞形成；增强后肿瘤多呈中度不均匀性强化。椎管内脊膜瘤多位于髓外硬膜下，胸段多见，大多与硬脊膜呈宽基底相连，与颅内脑膜瘤密度、信号及强化方式相似（图2-6-3）。椎管内神经鞘瘤与颅内神经鞘瘤的密度、信号及强化方式相似，可发生于椎管内各个节段，并沿脊膜内外生长呈哑铃状，导致椎间孔扩大；由于肿瘤的压迫侵蚀，CT可显示椎间孔扩大，椎体后缘弧状凹陷及椎弓根间距增宽。当发现双侧听神经鞘瘤时，应加扫脊柱，以发现可能存在的椎管内、外多发肿瘤。

NF-2的病变特点为病灶多发性和多样性，可为多发性同类型肿瘤，也可为多种不同类型肿瘤同时存在，必须与听神经瘤、脑膜瘤、神经纤维瘤等鉴别，以上病变一般单侧发生，NF-2病变大部分双侧发生，结合临床资料不难做出诊断。此外，还需要和脑转移瘤进行鉴别，后者大多有原发病变，结合临床病史不难鉴别。

另外，NF-1及NF-2两者之间需要鉴别：NF-1以神经系统病变，包括神经元（异位）和星形细胞（ONG）以及脊柱和周围神经的多发神经纤维瘤为特点，患者有明显的皮肤病变，最值得注意的是咖啡牛奶斑和皮肤或皮下的丛状神经纤维瘤；NF1患者还可患特征性骨损害，如蝶骨发育不良。相对而言，NF-2患者更容易发生非星形细胞和神经元起源的肿瘤，如多发神经鞘瘤（脑神经和脊神经）、多发脑（脊）膜瘤和室管膜瘤（而不是星形细胞瘤）。组织学研究表明，神经纤维瘤在NF-2中并不常见，NF-2的脊神经和周围神经鞘发生的肿瘤通常为神经鞘瘤，有学者建议NF-2（中枢神经纤维瘤病）或许应该重新命名，如伴有累及第Ⅷ对脑神经的多发先天性神经鞘瘤、脑（脊）膜瘤和室管膜瘤，用首字母缩略词则更为准确（MISME），更准确地反映了NF-2的本质和真实的病理学表现。

结节性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）是一种临床较为常见的神经皮肤综合征，可累及多器官系统，包括皮肤、中枢神经系统、心脏、肺、视网膜及肾脏等，其中以皮肤和神经系统病变最为常见，严重影响患者的生活质量。TSC最早由Von Recklinghausen报道，而后由Bourneville进行更详尽的描述，故又称Bourneville病。TSC为常染色体显性遗传疾病，与其基因突变有关，多数为散发病例，少数患者有家族史；发病率约为1/50 000，男女比例约为2：1。现已证实其致病基因 TSC1和 TSC2基因分别定位在第9号和第16号染色体上，编码的蛋白称为hamartin和tuberin，为肿瘤抑制蛋白， TSC1或 TSC2基因突变导致TSC的发生。

临床上将颜面部血管纤维瘤（原称为皮脂腺瘤）、癫痫发作及智力减退“Vogt三联征”作为诊断TSC的主要依据，但具有典型三联征的患者并不多见，大多数患者仅有一种或两种表现，病变轻微者甚至无症状。随着神经影像学和基因诊断技术的不断发展，越来越多的证据显示TSC的临床表现不仅仅局限于以上3种，而是累及多个器官、多个系统的综合征。2012年国际TSC共识大会制定了新版的TSC诊疗指南见表2-6-2，凡符合2项主要表现或1项主要表现和2项次要表现即可确诊为TSC。

TSC的脑部病变多数为错构瘤，其生长缓慢，由排列紊乱的细胞构成，所以不同部位的各种病变形态相似，除室管膜下巨细胞星形细胞瘤是一种真正的肿瘤外（低度恶性、WHOⅠ级），其他病变均为错构瘤和（或）神经元异常移行性病变。皮层或皮层下结节是癫痫的病理基础，以额顶叶多见，主要成分是巨细胞，这些巨细胞有的类似于星形细胞，有的类似于神经元，结节内髓鞘减少而紊乱，常伴有原纤维胶质增生，可有钙质沉着。室管膜下结节的组织成分与皮层或皮层下结节相似，但以巨星形细胞多见，且发生钙化的概率很高。白质病灶主要为成簇分布的异位巨细胞团，周围有明显髓鞘破坏和原纤维胶质增生，是神经元移行障碍的结果。

室管膜下巨细胞星形细胞瘤的发生率占所有TSC患者的5%～14.3%，绝大多数发生于侧脑室孟氏孔附近，极少发生于侧脑室体部、颞角及三脑室。室管膜下巨细胞星形细胞瘤是TSC的特征性病变之一及死亡的主要原因，早期诊断及治疗可降低患者死亡率及术后复发率，改善预后。临床表现多为颅内压增高的症状和体征，如头痛、恶心、呕吐、发作性意识丧失或视力下降。

CT和MRI是显示TSC脑部病理损害的最有效而准确的检查方法，但在显示病变方面二者各有优势及不足。CT的最大优势为可敏感显示室管膜下钙化结节，无论病灶大小及位于脑室壁何处，CT都有更高的检出率，为定性诊断提供极具特征性诊断依据，但其对少数未发生钙化的室管膜下结节及无钙化的皮层及皮层下结节、白质病变却极易漏诊。因此，对于临床高度怀疑TSC的患者，CT可以作为TSC初筛诊断的首选方法。MRI的优势在于其软组织分辨率明显高于CT，不仅能显示室管膜下结节，还能敏感显示其他部位的脑实质内异常改变，但其对钙化显示不如CT敏感。另外室管膜下巨细胞星形细胞瘤内钙化灶的显示CT优于MRI，而瘤内出血、血管流空和肿瘤边界的显示MRI优于CT，此外MRI的多方位成像，显示幕上脑积水及扁桃体是否下疝等继发改变是CT无法比拟的。故CT和MRI二者结合应用可提高该病的发现率及影像诊断的准确性和精确性。

TSC脑部的病理表现为室管膜下结节、皮层及皮层下结节、白质病变及室管膜下巨细胞星形细胞瘤，其CT与MRI表现与之相关。

表现为室管膜下多发高密度的钙化性结节，具有特异性诊断价值。CT对钙化高度敏感，是发现室管膜下结节最敏感的检查手段。结节多为两侧发生，位于侧脑室壁的外侧壁，使脑室壁不光滑或呈波浪状，呈圆形或类圆形，直径多介于2～5mm，主要分布于侧脑室体部、前角、室间孔后方及颞角，呈小丘状或蜡滴状突入脑室内。室管膜下未钙化结节较少见，呈等密度，不易显示，当伴有脱髓鞘改变时，周围出现低密度区，可衬托出结节。增强扫描未钙化结节无强化或轻度强化。结节发生于室间孔者可继发梗阻性脑积水（图2-6-4）。

室管膜下结节分布与CT相似，但显示病变数目常较CT更多，结节信号可因钙化与否以及钙化程度不同而有多种表现，T ₁WI可呈等或稍低信号，T ₂WI则可为低、等或稍高信号，钙化明显者可为明显低信号。增强扫描结节可无明显强化或呈轻度强化，强化形态为实心结节状或小环状，与CT对比显示，环状强化病灶为结节中心钙化部分不强化而其周边强化所致，颇具特征性（图2-6-4）。

皮层及皮层下结节、白质病变较小时，CT显示欠佳。白质病灶在皮质下及侧脑室周围见斑片状低密度灶，可与皮质小片低密度灶相连，边界模糊（图2-6-4）。

显示皮层及皮层下结节以及脑白质病变。皮层及皮层下结节多为多发，以额顶叶最常见，其次为颞叶，也可发生于小脑及丘脑；病变主要表现为脑回肿胀，呈长T ₁长T ₂信号。病变形态与结节位置有关，有两种不同的位置分布类型：即脑回核（脑回“面包圈样”病灶）和脑沟岛（脑回“H”形病灶）。脑回核是指结节占据扩大的脑回内部核心，T ₁WI呈低信号，T ₂WI则为高信号；脑沟岛是指病灶结节位于两个脑回连接处，T ₂WI可见一高信号环，完全或部分地围住一个等信号岛，这种等信号岛由两层正常形态的皮质及它们之间的一脑沟共同组成，完全或部分被高信号皮质下白质所包绕。白质病变可表现为3种类型：①放射状线状T ₂WI高信号灶，此型最常见，从脑室或邻近脑室白质延伸至正常皮质或皮质下结节；②楔形T ₂WI高信号灶，尖端位于或邻近脑室壁而基底位于皮层或皮层下结节；③不定形T ₂WI高信号灶，最少见。

在T ₁WI、T ₂WI和T ₂WI-FLAIR序列上，T ₂WIFLAIR序列抑制了脑室及脑裂内的脑脊液信号，显示上述病灶最佳，比其他序列能发现更多、更小的室管膜下结节、皮质及皮质下结节和白质病变（图2-6-4）。

TSC并发的脑肿瘤主要是发生在室间孔附近的SGCA，其发病部位具有诊断的特征性，因此在观察室管膜下结节时应注意孟氏孔区结节，因为这些结节最可能形成SGCA。CT平扫呈等或略低密度的肿块，边缘光整或呈分叶状，瘤内常有囊变及不规则或结节状钙化，边界清楚。由于肿瘤内含有钙化及较大肿瘤含有囊变，因此肿瘤信号常不均一，T ₁WI呈等或低信号，T ₂WI呈等或高信号，CT/MRI增强后SGCA呈明显均匀或不均匀强化。由于SGCA发生在孟氏孔区，会导致脑脊液循环通路的梗阻，合并脑积水十分常见，脑积水的严重程度和肿瘤的位置及大小有密切关系（图2-6-5）。

室管膜下结节是TSC的颅内表现之一，SGCA是否由其转变而来，目前尚存在争议；但神经影像学动态随访证实，室管膜下结节可转化为SGCA，并且孟氏孔附近的室管膜下结节最容易转化为SGCA，据此不难理解SGCA的好发部位。鉴别室管膜下结节和SGCA的传统的标准是：室管膜下结节直径<12mm；但也有学者认为只要发生在孟氏孔附近的结节，当其直径从5mm增长到10mm或结节有明显强化时，就应该被认为是肿瘤而不是结节；同时也认为位于孟氏孔以外其他部位的结节转变成肿瘤的可能性极小。

此外，TSC除脑部改变，还可发生肾脏血管平滑肌瘤、多发性肾囊肿、心脏横纹肌瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病等。

TSC的钙化结节需与其他引起脑内钙化的疾病鉴别，如Torch感染、Fahr’s病、脑囊虫病、甲状旁腺功能减退等。①Torch感染：多见于新生儿和婴儿，虽有室管膜下多发小的钙化灶，但不向脑室内突入，常伴有脑萎缩，其母亲在妊娠期间有密切动物接触史，系宫内感染所致，血清免疫学检查阳性；②脑囊虫病：其钙化见于慢性期，多为双侧大脑半球广泛分布的多发小结节钙化灶，发生在脑室壁者较少，且不突入脑室内，结合原病史或原影像学检查资料，一般不难鉴别诊断；③脑血管畸形：其钙化呈斑点状、弧形或不规则形，周围可见低密度灶，无占位效应，常伴局部脑萎缩，增强扫描可见异常血管团强化及引流血管影；④甲状旁腺功能减退及Fahr’s病：其钙化主要位于基底节，亦可累及丘脑、小脑齿状核和皮层下区，钙化呈结节状，双侧对称性发生，甲状旁腺功能减退患者的生化检查血清钙降低。掌握各病变的钙化特征不难与本病鉴别。

SGCA需要与脑室内肿瘤相鉴别，前者常见于20岁以下，多见于侧脑室孟氏孔附近，钙化常见，常伴发室管膜下结节。SGCA临床症状及体征由肿瘤占位及阻塞孟氏孔引起，鉴别意义不大。需与其鉴别的脑室内肿瘤主要包括脉络丛乳头状瘤、室管膜下瘤、中枢神经细胞瘤。脉络丛乳头状瘤常见于10岁以下儿童，常见部位为侧脑室三角区，少数成人可发生在第四脑室，呈分叶状或菜花状，增强后明显均匀强化，少数不均匀强化，脑积水常见。室管膜下瘤好发于第四脑室及侧脑室前角，发病年龄多在中年，增强后无或轻微强化为其特征性表现。中枢神经细胞瘤多发生于20～40岁，孟氏孔及透明隔为好发部位，囊变、钙化常见，增强后不均匀强化。

另外，SGCA与室管膜下结节之间的鉴别具有重要临床意义。通常SGCA体积较室管膜下结节大，钙化不完全，增强后明显强化。室管膜下结节体积较小，钙化完全，增强后未见明显强化。室管膜下结节向SGCA转化的影像学证据是结节长大并在影像学上明显强化，因此，CT及MRI定期随访室管膜下结节是早期发现SGCA的重要手段。

小脑视网膜血管瘤病（Von Hippel-Lindau综合征）是一组罕见的累及多器官的良、恶性肿瘤综合征，发病率为1/45 500～1/36 000，男女比例无差异。von Hippel于1895年首先报道了家族性视网膜血管瘤病，此后1926年，Lindau又报道了家族性视网膜血管瘤病同时伴有小脑及腹腔脏器病变，而被称为von Hippel-Lindau（VHL）综合征。VHL综合征主要表现为中枢神经系统血管母细胞瘤、视网膜血管母细胞瘤、胰腺肿瘤或（和）囊肿、肾细胞癌或（和）多发肾囊肿、腺嗜铬细胞瘤及附睾囊腺瘤等病变。1993年Latif等将VHL综合征的致病基因位于3号染色体短臂（3p25-26），正常情况下 VHL基因是肿瘤抑制基因， VHL基因缺失或突变导致不能合成正常的VHL蛋白，造成血管内皮生长因子（VEGF）表达升高从而发生富含血管的血管母细胞瘤。本病的发病年龄为20～40岁，男性多见，中位存活年龄为49岁，最主要的死亡原因为中枢神经系统血管母细胞瘤出血、肾癌及嗜铬细胞瘤所致的恶性高血压。

VHL综合征表现为多器官多发肿瘤症候群，基本病变包括视网膜及中枢神经系统血管母细胞瘤、内脏肿瘤和囊肿等，其中家族性血管母细胞瘤是VHL综合征的标志。临床表现多样，受累器官可同时或先后发病，间隔时间可长达数年或数十年。视网膜血管母细胞瘤是VHL最常见且最早发生的病变，发生率约为45%～59%，可双侧和（或）多发，如未及时治疗可导致出血，进而视网膜脱落甚至失明，临床诊断主要依靠眼底检查。其次是中枢神经系统血管母细胞瘤，发生率约为60%～80%，可多发，最常见的部位是小脑，其次为延髓、脊髓；临床表现为头痛、头晕、呕吐等。与散发的小脑血管母细胞瘤相比，VHL综合征患者小脑血管母细胞瘤具有发病年龄更早、多发、预后更差的特点。VHL综合征患者可发生胰腺病变，发生率从10%～65%不等，主要表现为单发或多发囊肿、囊腺瘤及神经内分泌肿瘤，其中以胰腺囊性病变最常见，呈多发、甚至布满整个胰腺，大小及数量不等，多数呈良性。肾脏疾病的发生一般晚于脑和眼底，主要为囊肿（发生率约为70%）和肾癌，两种病变常混合存在，肾癌出现较迟，常呈双侧多发性，多为透明细胞癌，进展缓慢，转移较晚。对于VHL综合征，肾囊肿是一种肾癌的前期病变，亦可合并肾脏其他疾病，如肾血管瘤、腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤等。VHL综合征合并胰腺或肾脏疾病时，通常无症状或非特异性腹痛／腹胀。嗜铬细胞瘤在VHL综合征中的发生率为7%～18%，多数位于肾上腺内，少数发生于腹主动脉旁、肾门、肠系膜根部等，常由于发生高血压危象而引起临床重视，可以是VHL综合征的唯一表现。VHL综合征亦可引起其他器官病变，如附睾（或子宫阔韧带）囊腺瘤、肝脏囊肿、红细胞增多症及血红蛋白增高症，发生率为9%～49%，多无明显临床症状，一般预后良好。

VHL的诊断标准：①单发视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤伴有明确家族史，伴有嗜铬细胞瘤、肾脏、胰腺、附睾等部位的肿瘤或肿瘤样病变；②无明显家族史者至少需两处视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤，或一处血管母细胞瘤伴上述内脏部位的肿瘤或肿瘤样病变。根据VHL综合征的临床表现分为两类（Maher分型）：Ⅰ型：典型的VHL表现，中枢神经系统肿瘤和肾癌，不伴有嗜铬细胞瘤；Ⅱ型：伴有嗜铬细胞瘤，根据是否伴有肾癌将Ⅱ型又分为ⅡA（不伴有肾癌）、ⅡB（伴有肾癌）和ⅡC（只有嗜铬细胞瘤）三种。

CT检查对VHL综合征并发中枢神经系统血管母细胞瘤的显示有其局限性，如后颅窝及椎管骨质伪影对小病灶显示不佳或不能显示，而MRI可以多方位、多角度成像，并有很高的软组织分辨率，对病变观察全面、定位准确，且无后颅窝及椎管骨质的伪影干扰，在显示瘤体的部位、数目、大小、边缘及其瘤体与神经及其周围组织的关系等方面具有优势，能够很好地显示肿瘤形态及生长方式。因为许多微小血管母细胞瘤，特别是位于脊髓部位的血管母细胞瘤会因部分容积效应或与脊髓信号强度相近而不易被发现，MRI增强扫描后可以发现平扫不能发现的病灶。

最常见受累部位为小脑半球，其次是延髓、脊髓，幕上发病罕见；可多部位同时发病，最常见的联合病变部位为小脑和脊髓。囊性病灶最常见于小脑半球，实性病灶最多见于脑干、脊髓及小脑蚓部。病灶大多边界光整，病灶周围无水肿或轻度水肿。病灶以大囊小结节为主，小结节位于柔脑膜面，CT平扫示低密度，边缘见等或稍低密度壁结节影，少数病灶为实性或囊实性病变。T ₁WI上囊性成分呈低或稍低信号，T ₂WI上呈高或稍高信号，实性成分或壁结节在T ₁WI呈等信号，T ₂WI呈稍高信号。增强扫描囊壁无或轻度强化，壁结节明显强化。含实性成分病变可见实性成分明显强化，病灶周围或肿块内可见粗大的迂曲血管影（图2-6-6）。

CT表现为眼环后部视网膜区向前突出软组织密度影，T ₁WI上呈等或稍低信号，T ₂WI上呈高或稍高信号，增强扫描均匀或不均匀中度强化。

①肾脏病变可以分为3类：单纯性肾囊肿、复杂性肾囊性病变（包括囊实性病变）和实性肾细胞癌，其中单纯性肾囊肿最常见；②胰腺病变最常见的是多发囊肿，还可发生微囊腺瘤、囊腺癌及神经内分泌肿瘤；③肾上腺或肾上腺外嗜铬细胞瘤；④此外，还可发生肝脏、脾、大网膜、肠系膜、等部分的囊肿，附睾（或阔韧带）乳头状囊腺瘤，相应的影像学在这里就不一一赘述。

VHL综合征患者常多发中枢神经系统血管母细胞瘤，并合并内脏病变，一般诊断不难。典型的小脑血管母细胞瘤为大囊小结节，瘤内或瘤周血管流空影，壁结节明显强化。

VHL合并单发的小脑血管母细胞瘤还应与以下疾病鉴别：①毛细胞型星形细胞瘤：见于儿童及青少年，以囊实性为主，实质部分通常较大，少数可有钙化，增强检查后实性部分呈中等程度至明显强化，但瘤内或者瘤周无流空血管影；②脑脓肿：见于任何年龄，脓肿壁较厚并厚薄均匀，有张力，无壁结节，周围水肿明显，脓肿壁呈环形强化，脓腔于DWI呈高信号；③转移瘤：一般有原发病史，病灶可多发，特点是“小病灶大水肿”，病灶呈囊性或实性改变，增强多为囊壁环状强化或实性结节样强化。

VHL合并单发的脊髓血管母细胞瘤还应与以下疾病鉴别：①室管膜瘤：为成人最好发的髓内肿瘤，好发于颈髓或脊髓圆锥，肿瘤位于脊髓中央，瘤内常合并囊变、出血，含铁血黄素带在MRI上表现为肿瘤两端低信号的“帽征”，可继发脊髓空洞症，无流空血管影；②星形细胞瘤：多发生于儿童，常累及多个脊髓节段，肿瘤边界不清，呈中等程度强化，可继发囊变、出血；③海绵状血管瘤：受累脊髓无肿胀，常继发出血，病变周围可见低信号环，可见流空血管影及范围较小的脊髓空洞症，邻近脊髓萎缩或水肿。

VHL患者预后不良，早期诊断是关键，1.5%～38%中枢神经系统血管母细胞瘤伴有VHL综合征，对首次以中枢神经系统血管母细胞瘤就诊的患者应提高警惕，要常规检查胰腺、肾脏及肝脏，以除外VHL。对有家族史的，症状隐匿的患者，需要基因诊断尽早明确诊断。

Li-Fraumeni综合征（Li-Fraumeni syndrome，LFS）是一种常见的遗传性肿瘤易感综合征。1969年Li和Fraumeni首次发现并报道，将其定义为：先证者在45岁之前确诊肉瘤，且至少1名一级亲属在45岁之前确诊任何类型的恶性肿瘤，外加至少1名一级或二级亲属45岁之前确诊任何类型的恶性肿瘤或者在任何年龄确诊肉瘤。肿瘤抑制基因 TP53突变为Li-Fraumeni综合征的遗传缺陷原因，其定位于17p13.1，当细胞受到各种损伤，根据损伤类型和程度等不同，转录因子p53蛋白会通过调控一系列肿瘤相关基因的表达来阻断细胞周期、诱导细胞修复或促进细胞衰老、凋亡，最终达到抑制细胞恶性增殖的目的。 TP53基因突变导致原有肿瘤抑制作用失效甚至获得促进肿瘤生成的新功能。 TP53突变的患者有极高概率患各种恶性肿瘤。

LFS好发于儿童和青年，临床上以并发多种恶性肿瘤为特征，以软组织肉瘤、骨肉瘤和乳腺癌最为多见，近年来脑肿瘤、白血病和肾上腺皮质癌的发生率也明显增高。脑肿瘤最常见的类型是星形细胞肿瘤、胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤及脉络丛乳头状癌等。

对于LFS累及中枢神经系统的情况首选MRI检查；因LFS以并发多种恶性肿瘤为特征，PFT/CT监测可以用来作为LFS的筛选检查方法。全身磁共振成像（WBMRI）可用于肿瘤的诊断、分期以及监测。

LFS好发的脑肿瘤为星形细胞肿瘤、胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤及脉络丛乳头状癌等。神经影像学表现、诊断及鉴别诊断请见相关章节。

Cowden综合征（Cowden syndrome，CS），又称多发性错构瘤综合征，是一种罕见的常染色体显性遗传病，以多发性错构瘤为特征，通常累及皮肤、黏膜（口腔、鼻黏膜、胃肠道）、甲状腺和乳腺组织。虽然错构瘤是良性的，但是CS患某些恶性肿瘤，如乳腺癌、甲状腺滤泡癌、子宫内膜癌及肾癌的风险增加。CS的发生与肿瘤抑制基因 PTEN的突变相关，PTEN失活可促进细胞异常生长和增殖。CS的发病率估计为1：300 000，年轻人多见，当CS呈家族性发病时，以女性多见。

CS患者的主要临床表现是皮肤黏膜的损害，包括：多发性毛鞘瘤、肢端及掌指（趾）角化症和口腔黏膜乳头状瘤病，3种损害中有2种时即可确诊CS。在中枢神经系统，最常见的是伴发小脑发育不良型神经节细胞瘤（dysplastic gangliocytoma of the cerebellum），1920年由Lhermitte和Duclos最先描述，因此又称为Lhermitte-Duclos disease（LDD）。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类中LDD归类于“神经上皮性肿瘤”项目下的“神经元和混合型神经元-神经胶质细胞肿瘤（WHOⅠ级）”。LLD起病隐匿，病程进展缓慢，早期多无症状，随着肿瘤长大，第四脑室变形移位，导致脑脊液循环梗阻，出现临床症状；脑积水和肿瘤破坏小脑神经组织出现步态不稳，共济障碍等体征。

对于LDD，镜下见小脑皮质规则的分子层、Purkinje细胞层和颗粒细胞层被异常增生的有鞘轴突和神经元取代，形成一个由成束的有鞘轴突构成的外层和异常增生的神经元构成的内层；内层宽，聚集着发育不良的排列紊乱的神经元。内外层似一个倒转的小脑皮质。LDD保留原小脑结构层次，不形成肿块，瘤细胞无侵犯特征，因此也有学者认为其本质应为错构瘤。

常规X线检查对诊断CS无太大价值。CS在中枢神经系统的主要表现为LDD，但因CT有后颅窝存在伪影而对病变显示欠佳，MRI检查为最佳的影像学诊断手段。

LDD的影像学表现请见相关章节。

临床诊断标准：①主要的临床体征：a：颜面部皮肤丘疹；b：口腔黏膜乳头状瘤。②次要临床体征：a：四肢末端角化病；b：手、脚掌角化病。③CS的家族史。确诊标准：1a+1b；（1a或1b）+（2a或2b）；（1a或1b）+3；2a+2b+3。

由Cowden综合征引起的LDD，首先需要与其他颅脑肿瘤相鉴别，请见“颅脑肿瘤及肿瘤样病变”章节。

Turcot综合征是1959年加拿大外科医师Turcot首次报道，顾命名为Turcot综合征，也称胶质瘤-息肉病综合征（glioma-polyposis syndrome），是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，以结直肠腺瘤性息肉病或结肠癌伴中枢神经系统恶性神经上皮肿瘤为特点，少数患者还可发生乳头状甲状腺癌、肝母细胞癌、肾上腺皮质肿瘤、胆道及胰腺等其他恶性肿瘤。Turcot综合征的发病率难以估计，因为脑肿瘤的死亡率高，有的患者可能尚未检查出结肠息肉病就因脑肿瘤而死亡。患者多在20岁左右发病，平均确诊年龄17.8岁，目前没有发现地域、种族及性别的差异。

Turcot综合征的分子遗传学发病机制分为两种：家族性腺瘤样息肉病和遗传性非腺瘤病性结直肠癌。前者发病为源基因的改变导致结肠腺瘤样息肉基因（ APC基因）的产生，其发生突变可导致结直肠多发性腺瘤。后者发病是由于DNA修复过程中核苷酸错配导致源基因突变，错配修复缺陷所致的微卫星DNA不稳定性还可对 APC基因突变产生影响。

该综合征起病可以结肠病变为首发症状，又可以中枢神经系统肿瘤为首发症状。早期中枢神经系统的病变隐匿，极易漏诊。其在中枢神经系统的表现，最常见的类型是胶质母细胞瘤，其次是髓母细胞瘤和间变性星形细胞瘤。Turcot综合征胶质母细胞瘤患者比散发性胶质母细胞瘤患者年轻。本综合征的结肠病变有以下特点：①息肉沿全结肠分布，数目较多，20～100个；②直径>3cm息肉发生频率较高；③ 70%～100%并发结肠癌，并以青年女性多见。Turcot综合征也常发生皮肤损害，表现为牛奶咖啡斑或色素痣。

由于Turcot综合征在中枢神经系统的主要表现为胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤以及间变性星形细胞瘤，故X线作用不大，CT及MRI能较清楚地显示病变的解剖部位及形态特点，但MRI因软组织分辨率高及多方位成像能更好地反映其影像学的恶性特征。

Turcot综合征好发的脑肿瘤为胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤以及间变性星形细胞瘤，其神经影像学表现请见相关章节。

Turcot综合征的诊断应有如下特征：①患者的兄弟姐妹可能有类似胶质瘤-息肉病综合征的发生，而父母多没有；②多发结肠腺瘤性息肉个数在20～200个不等，在20岁左右即可癌变；③脑肿瘤包括胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤以及间变性星形细胞瘤等神经上皮源性肿瘤，其诊断及鉴别诊断见“颅脑肿瘤及肿瘤样病变”章节；④患者可有咖啡牛乳色斑、色素痣或神经纤维瘤等皮肤改变。

可能诊断：有多个腺瘤性结肠息肉和（或）结直肠癌，以及胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤以及间变性星形细胞瘤等神经上皮源性肿瘤的患者，可能患有Turcot综合征。如果发现特异性基因突变，若其他家族成员被检测并具有相同的基因突变，则也可被诊断为Turcot综合征。当然也有一些Turcot综合征的家庭可能并没有检测到基因突变。

Turcot综合征中枢神经系统的影像学表现缺乏特征性，与散发的脑内原发肿瘤表现近似，诊断主要依靠相关病史。Turcot综合征的肠道改变主要应与典型的家族性腺瘤性息肉鉴别。组织学上，Turcot综合征的结肠腺瘤性息肉与家族性腺瘤性息肉相同，但其生物学行为不同。家族性腺瘤性息肉个数平均1 000个，罕见病例<200个，并且息肉的体积较小，一般直径<1cm，只有约1%的病例20岁前会发生癌变。而Turcot综合征的结肠腺瘤性息肉一般<200个，且息肉比较大，一般>3cm。这就不难理解Turcot综合征的结肠腺瘤性息肉在10～20岁之间发生恶变，要比家族性腺瘤性息肉早10～30年。

本病还需要与Gardner综合征鉴别，Gardner综合征与Turcot综合征均为常染色体显性遗传病。结肠多发腺瘤合并有骨瘤和软组织肿瘤为典型的Gardner三联征，Turcot综合征则为同时患有结直肠多发性腺瘤和上述中枢神经系统恶性神经上皮肿瘤。

基底细胞痣综合征（basal cell nevus syndrome，BCNS），又名痣样基底细胞癌综合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome，NBCCS），1951年Binkley和Johnson首先描述此综合征为颌骨囊肿-基底细胞痣-肋骨分叉综合征。1960年Gorlin和Goltz首次系统描述本病，故又称为Gorlin-Goltz综合征，是一种伴多器官表现的外、中胚层多种发育障碍，由多发性基底细胞（癌）、多发性颌骨囊肿、脊柱和肋骨异常、颅内钙化以及各种其他缺陷所组成的一种复杂少见的综合征。BCNS属于罕见的常染色体显性遗传性疾病，常有阳性家族史；其发病率为1/56 000，多见于儿童及青年人，男女发病比例约3：1，多发于高加索人，国内罕见报道。目前在分子遗传机制上研究认为，BCNS是由于 PTCH基因（一种细胞周期的调节基因）的突变或失活，导致 Smoothened基因（一种致癌基因）处于激活状态，使Hedgehog信号转导网络系统（该系统起决定胚胎诱导模式和胚胎发育时各种结构和细胞的作用）功能紊乱，下游靶基因被持续激活，导致发生各类先天发育异常及肿瘤。

BCNS的外显率和表现度的不同，相关的临床表现可多达100多种，多系统受累及临床表现多样性为本病的临床特点，主要累及皮肤、中枢神经系统和骨骼系统。

主要表现为多发基底细胞痣（癌）、手掌和足底的点状凹陷，两者出现率均在60%以上，是本综合征具有临床诊断意义的特殊体征。其他皮肤异常如表皮囊肿、脂肪瘤、小的白色斑点或者粟粒疹。

大多数患者有特征性面容：如方颅、前额突出、顶骨隆起、眶上嵴凸出、内眦间距增大、落日状眼征、鼻根部宽阔、噘嘴、唇腭裂等，此面征在临床诊断上也具有重要的意义，部分患者身高较高，有马凡氏（Marfan）综合征样体型。

65%～100%的患者有颌骨囊肿。颌骨膨胀、钝痛、口内瘘管是BCNS患者最常见的体征和症状，也是初诊的主要原因。BCNS患者颌骨囊肿再发及复发的可能性比非BCNS患者要高得多，并有发展为造釉细胞瘤或鳞状上皮细胞癌的高风险性，这与其细胞增殖活性高有关。

骨骼系统出现异常约占60%～75%，突出表现为肋骨分叉、外翻、骨性融合等。此外还可见隐性脊柱裂、脊柱侧凸、颈椎发育缺陷等。

主要表现为大脑镰、小脑幕及硬脑（脊）膜等部位的钙化，正常人群大脑镰钙化发生率为5%，而BCNS发生率高达85%，且发生年龄早于正常人群。蝶鞍搭桥也较常见，这些颅内的异常可伴发胼胝体发育不全、先天性脑积水、精神发育迟缓、轻度的学习障碍、面神经瘫痪、神经性耳聋、先天性轻偏瘫及癫痫等。

多表现为内斜视、近视、白内障、眼球缺损或缺失、小眼畸形及先天性失明等表现。

BCNS患者易于早期发生良性肿瘤，女性患者可发生子宫或卵巢的纤维瘤、卵巢囊肿，男性患者表现出性腺发育不全、隐睾等。部分患者遭受高剂量的电离辐射后诱发基底细胞癌、髓母细胞瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤等恶性肿瘤。

1993年Evans等提出BCNS的诊断标准见表2-6-3：1～2个主要标准加2个次要标准即可确诊。

X线（口腔全景片）和CT在评价颌骨囊肿与周围牙齿关系、邻近骨皮质改变方面优于MRI，但MRI对病变范围、髓腔及周围软组织侵犯的评价优于CT。CT和MRI二者相结合可提高对颌骨囊肿的诊断和评估的准确性。CT在评价颅内异常钙化具有绝对优势。

BCNS颌骨囊肿中以角化囊肿最为常见，含牙囊肿、始基囊肿等也可发生。病变可能来源于牙板或牙板残余，也可能来自口腔黏膜基底细胞；囊壁薄而脆，其衬里上皮有高分裂活性，呈不典型增生，纤维囊壁中子囊和增生上皮岛的数量增加，使囊肿呈多发性。

BCNS颌骨囊肿的影像学主要表现为多发性，上下颌骨均可受累，部分病灶呈对称性分布。囊肿以单房多见，也可为多房。多房者分房大小相近，X线/CT/MRI可显示分隔。囊肿内可含牙或者不含牙；牙根呈斜面或者锯齿状吸收，与造釉细胞瘤很相似。囊肿好发于磨牙区、升支区，其次为上颌窦区，由于侵犯性强，波及范围常较其他囊肿大，常沿颌骨的长轴发展，颌骨膨胀多向舌侧，可穿破骨皮质。颌骨囊肿内含囊液，随着囊液的积聚，囊肿逐渐增大，使周围骨质吸收，X线/CT显示为透亮区／低密度区，界限清楚，周围可见一致密白色线状皮层包绕。随着病变内囊液的蛋白含量的增加，CT上密度可为水样密度至软组织密度影，MRI上病变呈长T ₁、长T ₂信号，T ₁信号可随着囊液内蛋白量的增加而缩短。若颌骨囊肿合并急性感染，包绕囊肿的骨皮层开始吸收，使边缘不甚清楚；囊肿形态各异，呈圆形、卵圆形、分叶、不规则等，主要原因是随着囊肿逐渐长大，扩张时各方向所遇组织抗力不一致所致（图2-6-7）。

颅内异常钙化的出现也是该类患者的特征性影像表现之一。CT上可见双侧小脑幕缘、横窦起始部、后纵裂及大脑镰多发斑点状钙化（图2-6-7）。此外，还可伴有胼胝体发育不全、先天性脑积水等，请见相关章节。

BCNS的颌骨囊肿主要应与多发对称性朗格汉斯细胞组织细胞增生症、造釉细胞瘤和颌骨神经源性肿瘤鉴别。朗格汉斯细胞组织细胞增生症与BCNS的颌骨囊肿均好发于青少年，前者多表现溶骨性破坏，膨胀性生长不明显，边缘较模糊，不含牙；后者呈单或多房囊性病变，可含牙，边缘有明确致密骨白线，并有沿颌骨长轴生长趋势，邻牙常移位和可伴牙根吸收。造釉细胞瘤常单发，呈单或多房囊性病变，多房者分房差异大，边缘清晰，可见切迹征，邻牙牙根常呈截根状吸收，多发和（或）对称性造釉细胞瘤尚未见报道；颌骨神经源性肿瘤罕见，病灶内部密度常较颌骨囊肿高，边缘多较清晰，多与三叉神经分布区域一致。下颌孔及颏孔的增大是颌骨神经源性肿瘤的特征之一。

BCNS的颅内异常钙化需要与生理性钙化的鉴别：前者患病年龄较小，钙化分布范围较广，多位于双侧小脑幕缘、横窦起始部、直窦及大脑镰，且呈斑点状分布。颅内生理性钙化在40岁以后较多见，多呈线状，常分布于苍白球、脉络丛、松果体及大脑镰等。

BCNS发病较早，患者年龄偏小，常以颌面部不适就诊；结合影像特征性的颌骨多发囊肿、颅内异常钙化、肋骨及脊椎先天性发育的异常表现，不难诊断；该类颌骨囊肿具有易复发恶变的倾向，早期诊断对临床治疗有积极的指导作用。

脑膜血管瘤病（meningioangiomatosis，MA）是发生于大脑皮质和软脑膜的罕见的良性增生错构性病变，以斑块状生长的脑膜上皮细胞和梭形的纤维母细胞样细胞增生并沿软脑膜血管间隙侵入大脑皮层，小血管增生伴胶原变性或钙化。MA是少见的颅内疾病，多为个案报道，在临床上分两型：①散发型：多发于儿童及青年人，男女比例相同，平均年龄为10.6岁，多数患者无症状，有症状者通常表现为癫痫发作和头痛；②相关型：2型神经纤维瘤病（NF-2）与MA相伴，无临床症状，多在尸检时发现，其发病平均年龄约为52岁，男女比例约为2：1。

该病发病机制尚不清楚，目前有3种假说：①在合并有NF2的病例中，MA是一种错构瘤，发生了退行性改变。② MA是来源于脑膜的脑膜瘤，并侵入脑组织，肿瘤内有钙化和细胞间有桥粒。③ MA是异位于皮质的血管畸形引发血管周围的纤维母细胞或蛛网膜细胞增生，这些细胞围绕在血管周围并伴随血管长入皮质，在来自血管病变的长期慢性刺激下，细胞增生形成类似MA的组织学变化。MA病程较长，影像学上MA病变长期无变化支持错构瘤或血管畸形的假说。

大体病理：MA多为单发性皮层内病变，切面灰白、质稍硬，有沙砾感；大块组织上附少许硬脑膜，中央为骨性物。病变以血管瘤为主时可类似血管畸形，以脑膜上皮为主时类似脑膜瘤。具体表现为：①局部脑膜增厚，脑膜细胞可有明显钙化、纤维化及骨化等退行性改变；②皮质内血管增多，伴有多少不等的梭形的纤维母细胞样细胞围绕血管排列，排列成旋涡状、束状，导致血管壁增厚；③细胞的性质一般为脑膜上皮细胞，电镜下可见细胞间桥粒和胞突的犬牙交错及胞质内众多微丝等脑膜上皮的特征；④病变内可有沙砾体形成或沙砾状钙化；⑤病变内残留神经元及神经胶质，有时可有神经纤维缠结现象。

CT和MRI都是检出MA的重要方式，由于多数MA病变含有钙化，在钙化的显示上CT有着不可替代的优越性，但是其对病变的细节显示仍有局限性，MRI有很高的软组织分辨率，对非钙化性成分的显示要优于CT，可以很好地显示病变的部位、大小、边缘以及其与周围组织之间的关系，并可鉴别出血与钙化。

MA影像学上无特异性表现，不同患者间差异较大。90%的MA累及皮层，常位于额叶、颞叶，其他部位还包括第三脑室、丘脑及脑干等，常表现为孤立性占位，偶有多发性病变。在CT上，MA通常表现为皮层区低密度病变，可出现不同程度的斑点状或絮状钙化。病变于T ₁WI上呈等或低信号，T ₂WI上呈不均匀性的高信号。病变周围几乎没有水肿或者占位效应，CT/MRI增强检查后，病变的强化差异较为明显，从无强化到明显强化，其强化的程度主要取决于病灶内小血管增生的程度及软脑膜上皮细胞的数量（图2-6-8）。

诊断标准：散发型MA青少年起病，以癫痫为主要临床表现，影像学上表现为皮层区伴有钙化的占位性病变，确诊依赖病理组织学检查。鉴别诊断主要包括少突胶质细胞瘤、血管中心性胶质瘤、胚胎发育不良性神经上皮肿瘤、颅内动静脉畸形及海绵状血管瘤等。

大多位于幕上，50%～65%见于额叶，生长缓慢，病程长，CT呈等或低密度肿块，70%～90%有钙化灶，出血坏死罕见，MRI呈混杂稍长T ₁稍长T ₂信号，超过一半的病例有轻度不均匀强化，年龄多在30～50岁，而MA多为青少年患者。

缓慢生长，好发于儿童或青年人的低级别皮层肿瘤，伴难治性癫痫。额叶、颞叶为最常见发病部位，CT表现为皮层的非钙化性肿块，边界欠清，T ₂WI上呈高信号，但T ₁WI信号多变，以低信号为最常见，等信号或高信号也可出现。CT/MRI增强检查无明显强化。

多见于儿童或青年人，10～30岁发病，多于20岁前起病，生长缓慢，与难治性癫痫发作相关，影像学特点为边界清楚、呈楔形的囊性皮层肿块，多位于内侧颞叶，20%～36%的病例CT上可见钙化，MRI上呈长T ₁长T ₂信号的多房气泡样肿块，通常无强化。

可见于青少年，以癫痫起病，病变内钙化主要与血栓形成和反复出血有关，钙化可以呈小点状或不规则小片状，也可呈团块状或许多血管条样钙化，MRI可见流空血管影，可行DSA检查协助诊断。

CT平扫表现为稍高或混杂密度影，边界清晰，病灶内可见单发或多发点状或斑片状钙化，增强扫描无强化或轻度不均匀强化。MRI典型表现为“爆米花”样改变，典型表现为T ₁WI呈高信号或低信号，T ₂WI上中心为高信号，周围可见低信号环围绕，无水肿及占位效应，增强检查表现为无明显强化或不均匀强化。

神经皮肤黑色素沉着病（neurocutaneous melanosis，NCM）又称神经皮肤黑变病，是一种胚胎神经外胚层黑色素细胞发育异常所致的先天性疾病，表现为大片或多发的先天性皮肤黑色素痣及与之相关的脑（脊）膜黑色素细胞增生浸润产生的一种临床综合征。此病无性别差别，常见于高加索人，是常染色体显性遗传病，少数病例有家族史，多数患者在出生后2年内出现神经系统症状，成年后起病较少见。本病原因未明，推测病因如下：①神经嵴原始细胞的异常，造成由其分化而来的各组织和器官异常；②黑色素细胞异常：神经胚胎起源的黑色素母细胞在早期生长中畸变所致。

患者主要表现为全身多处巨大黑色素痣及脑（脊）膜黑色素细胞增生浸润引起脑积水，浸润脑实质可引起癫痫大发作及精神病症状。

黑色素痣是本病的主要表现，出生时即存在，其好发于躯干、臀部、大腿、面部及颈部，巨痣可呈“游泳衣”“披肩”“汗衫”型分布，还可见散在如针尖、黄豆大小的黑色素痣，有时为带毛的多发痣。

表现为软脑膜、蛛网膜增厚及色素沉着，伴有黑色素母细胞巢并连成片，最重处是脑底部。首先，脑膜上有大量黑色素细胞浸润，并覆盖于脑表面或各处，因而产生脑膜及脑的症状。临床上最初无异常，癫痫及智力退化常开始于1岁以前，1～2岁之后，精神发育滞后加重。患者的临床症状与黑色素细胞侵犯软脑膜、蛛网膜的程度有关，常见有癫痫样痉挛。其次，黑色素细胞增生，广泛浸润脑底部，而导致脑脊液循环吸收障碍，发生交通性脑积水，或因黑色素细胞增生、阻塞室间孔和导水管，脑脊液流通受阻，致使脑室扩大，即非交通性脑积水，在未闭合颅缝的幼儿可使头颅极度扩大，常因此而致命，成年人则表现为慢性颅压增高的症状。

NCM组织病理学可表现为中枢神经系统内大量的黑色素细胞增殖和浸润，镜下见蛛网膜下腔有大量的多边形、梭形或圆形色素细胞增生和载黑色素的巨噬细胞浸润，并随软脑膜血管伸入脑实质，充满血管周围V-R间隙，形成套袖状改变。

CT与MRI都是检查NCM的常用方法，但MRI比CT能发现更多的脑（脊）膜改变（黑色素沉积信号）。目前，用于诊断NCM的首选检查方法是MRI。

部分患者的颅骨改变符合“颅内压增高”的表现：如颅缝增宽，脑回压迹增多等。

表现为脑表面多个点片状高密度影，占位效应不明显，无明显水肿。颞叶前部（杏仁核）和小脑是最常见的受累部位，其他常见的部位包括脑桥、基底节、丘脑及额叶的底部。

黑色素细胞具有顺磁性，可以缩短T ₁和T ₂信号，其缩短程度与细胞内黑素含量呈正相关。NCM表现为上述脑区局灶性或弥漫性短T ₁短T ₂信号，信号强度与黑色素沉着多少有关；增强后无明显强化。当发现颅内T ₁WI高信号、T ₂WI低信号病变，结合皮肤大量黑色素沉着斑，应高度怀疑本病，并进一步检查明确诊断（图2-6-9、图2-6-10）。

1991年提出NCM的诊断标准：①与脑膜黑色素沉着症及黑色素瘤有关的巨大或多发的先天性黑色素痣（巨大指成人≥20cm，新生儿头部≥9cm及躯干部≥6cm的病变，多发指多于3个病变）；②无皮肤黑色素瘤证据，脑膜病变经病理证实为良性病变的患者除外；③无脑膜黑色素瘤证据，皮肤病变为良性病变的患者除外。符合上述标准即可诊断，否则为怀疑病例。

诊断NCM的先决条件为：①出生后皮肤有大片黑色素痣或弥漫性黑色素沉着；②皮肤色素痣外观及活检无恶变征象；③神经系统以外任何器官无原发或继发性恶性黑色素瘤。在此前提下出现：④中枢神经系统症状体征；⑤头颅CT或MRI检查脑膜出现异常高密度或短T ₁信号，连续检查病变不断扩大；⑥脑脊液或脑膜活检发现黑色素细胞或黑色素瘤细胞。在具备先决条件下，具备④或⑤者怀疑NCM，具备④和⑤者高度怀疑NCM，在怀疑或高度怀疑的基础上具备⑥者或单独具备⑥者均可确诊NCM。

NCM需要与T ₁Wl上表现为高信号的钙化、血肿、脂肪沉积、颅内黑色素细胞瘤、原发或继发黑色素瘤等相鉴别。生理性钙化有好发的部位，多见于松果体、脉络丛、基底节、大脑镰及小脑齿状核区域。病理性钙化多见于TORCH感染、脑囊虫病、结核、甲状旁腺功能低下，患者多有相应的临床症状。脑内血肿患者有相应的急性肢体症状，最常见的部位为基底节-丘脑区，治疗后病灶缩小，且信号随着血肿期龄而改变。NCM与脂肪沉积容易鉴别，后者呈短T ₁、长T ₂信号，脂肪抑制后呈低信号，且CT上呈明显低密度影。黑色素细胞瘤与黑色素瘤影像学相似，前者为良性肿瘤，信号均匀，边界清楚，一般无出血或坏死，后者为恶性肿瘤，边界常不清晰，可伴有出血和（或）坏死。颅内继发性黑色素瘤多源自皮肤黑色素瘤，有局部皮肤恶性病灶；除颅内转移外可有其他器官转移；转移可为多个病灶，多位于脑实质内，以脑叶多见；CT扫描病灶多表现为高密度影，少数也可为等密度或低密度影，MRI表现为短T ₁和短T ₂信号，少数不典型者表现为短T ₁/长T ₂或等T ₁/等T ₂信号，这取决于黑色素含量和分布及瘤内出血内正铁血红蛋白含量的多少，CT/MRI增强扫描呈均匀或非均匀强化。