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第二章 肺部肿瘤的CT影像学诊断
第一节 肺的CT断层解剖
CT能够清晰地显示胸部正常结构（主要包括肺及纵隔）和病灶的大体解剖，尤其是能够提供病灶的位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等重要信息。可为病灶的定性分析（活检病理）、治疗操作（消融）、疗效分析（随访观察）提供良好的引导方式及影像学依据。胸部CT扫描时，常规要求患者两臂上举抱头、吸气末屏气完成扫描，因此显示的解剖结构在同一层面上与标本断层略有差异。熟练掌握胸部正常结构的CT断层解剖影像，对正确认识肺部病变、选择最佳穿刺路径、规避重要解剖结构等至关重要，本节将就胸廓入口水平至肝静脉水平的15个典型层面的轴位CT影像进行图文介绍。
一、胸廓入口层面
胸廓入口层面（图2-1-1），又叫“8个血管层面”，该层面主要显示了包括双侧锁骨下动静脉、颈总动脉、颈内静脉在内的8条重要血管。
注意事项：在邻近该层面行肺部肿瘤穿刺活检和消融操作时，应避免损伤上述血管而导致大出血。
二、锁骨下动静脉层面
锁骨下动静脉层面（图2-1-2、图2-1-3），为“6个血管层面”，包括双侧锁骨下动脉、锁骨下静脉、颈总动脉6条血管，该层面显示了双肺尖，其后上方有臂丛神经通过。
注意事项：进行这些部位（如右肺尖段、左肺尖段和脊髓）的肿瘤消融时，要注意臂丛神经的保护，以免造成同侧上肢的感觉运动障碍。
三、主动脉弓三大分支层面
主动脉弓三大分支层面（图2-1-4），主要包括主动脉弓三大分支、气管、食管、左右头臂静脉等重要解剖结构。在该层面，主动脉弓的凸侧向上发出3个分支，自右向左依次为头臂干（分为右颈总动脉和右锁骨下动脉）、左颈总动脉和左锁骨下动脉。
图2-1-1 胸廓入口层面（纵隔窗）
1.三角肌；2.肩胛下肌；3.腋静脉；4.腋动脉；5.胸大肌；6.锁骨下静脉；7.锁骨；8.颈内静脉；9.锁骨下动脉；10.颈总动脉；11.颈前静脉；12.气管；13.肱骨头；14.冈下肌；15.肩胛骨；16.肩胛冈；17.冈上肌；18.斜方肌；19.第 1肋骨；20.第2肋骨；21.竖脊肌；22.第 1胸椎；23.脊髓
图2-1-2 锁骨下动静脉层面（纵隔窗）
1.三角肌；2.肩胛下肌；3.胸大肌；4.右腋动脉；5.右锁骨下静脉；6.锁骨；7.右锁骨下动脉；8.右颈总动脉；9.气管；10.左颈总动脉；11.左锁骨下动脉；12.左锁骨下静脉；13.左腋动脉；14.胸小肌；15.冈下肌；16.肩胛骨；17.前锯肌；18.第1肋骨；19.右肺尖段；20.竖脊肌；21.脊髓；22.第2胸椎；23.左肺尖段；24.第2肋骨；25.斜方肌
图2-1-3 锁骨下动静脉层面（肺窗）
1.右肺尖段；2.左肺尖段
图2-1-4 主动脉弓三大分支层面（纵隔窗）
1.三角肌、大圆肌；2.胸小肌；3.胸大肌；4.右头臂静脉；5.头臂干；6.气管；7.左颈总动脉；8.胸锁关节；9.左锁骨下动脉；10.左头臂静脉；11.第1肋骨；12.肩胛下肌；13.冈下肌；14.第2肋骨；15.第3肋骨；16.竖脊肌；17.脊髓；18.第 3椎体；19.斜方肌；20.前锯肌；21.肩胛骨
注意事项：活检或消融该部位肺部肿瘤时，避免损伤上述重要血管分支及肋间血管，如穿刺部位选在肋间隙前部时，进针点应在上、下肋之间刺入；如选在肋角的内侧部位时，应在下位肋骨的上缘刺入。
四、主动脉弓上缘层面
主动脉弓上缘层面（图2-1-5），为上纵隔与中纵隔的分界面。上纵隔即主动脉弓上缘以上的层面，其内结构自前向后分胸腺层、静脉层、动脉层、气管层和食管层；中纵隔即主动脉弓上缘至升主动脉根部之间的层面，其内的结构减为四层，此处的动脉与静脉排成一行，自右向左依次为上腔静脉、升主动脉（主动脉弓）和肺动脉干。
注意事项：如在肋间隙前部穿刺消融时，进针部位应在上、下肋之间刺入；而在肋角的内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。选择胸小肌或胸大肌处穿刺进针比较安全。在俯卧位穿刺时肩胛骨常常阻碍穿刺入径，可以通过上肢的移动改变肩胛骨的位置。
图2-1-5 主动脉弓上缘层面（纵隔窗）
1.背阔肌、大圆肌；2.胸小肌；3.上腔静脉；4.胸廓内动静脉；5.左头臂静脉；6.头臂干；7.左颈总动脉；8.左锁骨下动脉；9.第2 肋骨；10.胸大肌；11.第 3 肋骨；12.冈下肌；13.肩胛骨；14.斜方肌；15.气管；16.脊髓；17.第 4椎体；18.食管；19.第 4肋骨；20.肩胛下肌
五、主动脉弓层面
主动脉弓层面（图2-1-6、图2-1-7），为肺部及纵隔的重要解剖层面，主动脉弓为主动脉上部呈弓形弯曲的部分，在第4胸椎下缘移行为降主动脉。
图2-1-6 主动脉弓层面（纵隔窗）
1.背阔肌、大圆肌；2.胸背动脉；3.前锯肌；4.第 3 肋骨；5.胸大肌；6.上腔静脉；7.气管；8.胸廓内动静脉；9.主动脉弓；10.胸小肌；11.冈下肌；12.菱形肌、斜方肌；13.第 5 肋骨；14.脊髓；15.食管；16.肩胛骨；17.肩胛下肌
图2-1-7 主动脉弓层面（肺窗）
1.右肺上叶；2.右肺上叶前段支气管分支；3.左肺上叶前段支气管分支；4.左肺上叶；5.右肺上叶尖段支气管分支；6.左肺上叶尖后段支气管分支
注意事项：在消融主动脉弓外侧处的肿瘤或转移淋巴结时，要注意迷走神经、喉返神经和膈神经的走行。图2-1-6中，胸大肌和对侧相对应区域是气胸发生后置管引流的常见部位。此外，穿刺进针时应避免损伤胸廓内动静脉（如胸廓内动静脉处），若损伤可导致胸腔内出血。在图2-1-7中，右肺上叶前段支气管分支、左肺上叶前段支气管分支、左肺上叶、右肺上叶尖段支气管分支、左肺上叶尖后段支气管分支周围有许多小的肺动脉分支，穿刺进针时应尽量避免损伤这些血管（尤其是肺活检时），若损伤可导致较严重的肺内出血。
六、主肺动脉窗层面
主肺动脉窗层面（图2-1-8、图2-1-9），包括主肺动脉窗及周围重要解剖结构，奇静脉弓通常也于此层面注入上腔静脉，主肺动脉窗在CT图像上呈一低密度空隙，其范围包括主动脉弓下缘和肺动脉杈上缘之间1～2cm的区域，此区域含有动脉韧带、动脉韧带淋巴结、左侧喉返神经。
注意事项：穿刺进针时应避开图2-1-8中的胸廓内动静脉（右侧）、胸廓内动静脉（左侧）处，若损伤易导致胸腔内出血；在俯卧位穿刺时，若穿过图2-1-9中的左肺斜裂处，易导致气胸的发生。
图2-1-8 主肺动脉窗层面（纵隔窗）
1.背阔肌、大圆肌；2.第 4肋骨（右侧）；3.上腔静脉；4.胸廓内动静脉（右侧）；5.气管；6.升主动脉；7.胸廓内动静脉（左侧）；8.主肺动脉窗；9.第 3肋骨；10.第4肋骨（左侧）；11.冈下肌；12.肩胛骨；13.斜方肌；14.奇静脉弓；15.食管；16.降主动脉；17.第 5肋骨；18.肩胛下肌
图2-1-9 主肺动脉窗层面（肺窗）
1.右肺上叶前段；2.右上肺静脉分支；3.右肺上叶前段支气管及动脉；4.右肺上叶尖段支气管及动脉；5.左肺上叶前段；6.左肺上叶；7.右肺上叶；8.右肺上叶后段；9.右肺上叶后段支气管及动脉；10.左肺下叶背段；11.左肺斜裂；12.左肺上叶尖后段支气管；13.左肺上叶尖后段
七、气管隆凸下层面
气管隆凸下层面（图2-1-10、图2-1-11），其上方紧邻气管隆凸或气管分叉，气管隆凸或气管分叉是CT扫描时重要的定位解剖结构，常以气管隆凸或气管分叉为标志行CT扫描。气管隆凸下为7区淋巴结所在区域，在肺癌分期中为N 2站淋巴结。
注意事项：在穿刺进针时应避开图2-1-10中的胸廓内动静脉（右侧）、胸廓内动静脉（左侧）处，若损伤可导致胸腔内出血；在俯卧位穿刺时，若穿刺经过图2-1-11中右肺斜裂、左肺斜裂容易导致气胸。
八、肺动脉干层面
肺动脉干层面（图2-1-12、图2-1-13）包括肺、上腔静脉、升主动脉、肺动脉、左右主支气管及分支、食管、降主动脉等关键结构。肺动脉干是短而粗的动脉，起始于右心室的动脉圆锥，向左后上方斜升，先在升主动脉根部的前面，继而至其左侧及主动脉弓的下方，分为左、右肺动脉。
注意事项：在穿刺时穿过背阔肌、大圆肌、肺动脉干、第6肋骨部位（图2-1-13），易导致气胸；消融上腔静脉周围的肿瘤后，可出现肺不张。
图2-1-10 气管隆凸下层面（纵隔窗）
1.背阔肌；2.第5肋骨；3.第 4肋骨；4.右上肺静脉分支；5.右上肺动脉及分支；6.胸廓内动静脉（右侧）；7.升主动脉；8.肺动脉；9.胸廓内动静脉（左侧）；10.左上肺静脉分支；11.肩胛骨；12.第6肋骨；13.右肺上叶支气管；14.右主支气管；15.奇静脉；16.脊髓；17.食管；18.降主动脉；19.左肺动脉
图2-1-11 气管隆凸下层面（肺窗）
1.右上肺静脉分支；2.右肺上页前段支气管；3.右上肺动脉及右上肺前段动脉；4.左上肺静脉分支；5.左肺上叶尖后段支气管分支；6.左肺上叶尖后段；7.右肺上叶前段；8.右肺下叶背段；9.右肺斜裂；10.右肺上叶支气管；11.右主支气管；12.左主支气管；13.左肺下叶背段；14.左肺斜裂
图2-1-12 肺动脉干层面（纵隔窗）
1.背阔肌、大圆肌；2.前锯肌；3.右肺动脉；4.右上肺静脉；5.上腔静脉；6.胸廓内动静脉；7.升主动脉；8.肺动脉干；9.左心耳；10.左上肺静脉；11.左肺上叶支气管下支；12.第6肋骨；13.右肺中间段支气管；14.奇静脉；15.脊髓；16.食管；17.降主动脉；18.左肺下叶支气管；19.左下肺动脉；20.菱形肌；21.肩胛骨
图2-1-13 肺动脉干层面（肺窗）
1.右肺水平裂；2.右肺上叶前段；3.右肺中间段支气管；4.左肺上叶支气管下支；5.左肺上叶上舌段支气管；6.左肺上叶上舌段；7.右肺中叶；8.右肺斜裂；9.右肺下叶背段；10.左肺下叶支气管；11.左肺下叶背段；12.左肺斜裂
九、右肺中下叶支气管分叉层面
在右肺中下叶支气管分叉层面（图2-1-14、图2-1-15），右肺中间干支气管分出右肺中叶支气管和右肺下叶支气管，因右肺水平裂与扫描切面近似平行，CT图像上表现为乏肺纹理区。
注意事项：在图2-1-15中，若穿刺经过右肺斜裂、左肺斜裂，易导致气胸；穿刺时要注意右肺中叶外侧段支气管及动脉、右肺中叶静脉、左肺中叶舌段静脉、右肺下叶背段静脉；右肺下叶背段静脉、左肺下叶背段静脉、左肺下叶背段支气管分支及动脉周围的肿瘤在消融后可出现肺不张；左肺下叶背段静脉、左肺下叶背段支气管分支及动脉周围的肿瘤在消融时不要损伤这两支血管，以免造成迟发性大出血或假性血管瘤。