第二章　肺部肿瘤的CT影像学诊断

CT能够清晰地显示胸部正常结构（主要包括肺及纵隔）和病灶的大体解剖，尤其是能够提供病灶的位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等重要信息。可为病灶的定性分析（活检病理）、治疗操作（消融）、疗效分析（随访观察）提供良好的引导方式及影像学依据。胸部CT扫描时，常规要求患者两臂上举抱头、吸气末屏气完成扫描，因此显示的解剖结构在同一层面上与标本断层略有差异。熟练掌握胸部正常结构的CT断层解剖影像，对正确认识肺部病变、选择最佳穿刺路径、规避重要解剖结构等至关重要，本节将就胸廓入口水平至肝静脉水平的15个典型层面的轴位CT影像进行图文介绍。

胸廓入口层面（图2-1-1），又叫“8个血管层面”，该层面主要显示了包括双侧锁骨下动静脉、颈总动脉、颈内静脉在内的8条重要血管。

注意事项：在邻近该层面行肺部肿瘤穿刺活检和消融操作时，应避免损伤上述血管而导致大出血。

锁骨下动静脉层面（图2-1-2、图2-1-3），为“6个血管层面”，包括双侧锁骨下动脉、锁骨下静脉、颈总动脉6条血管，该层面显示了双肺尖，其后上方有臂丛神经通过。

注意事项：进行这些部位（如右肺尖段、左肺尖段和脊髓）的肿瘤消融时，要注意臂丛神经的保护，以免造成同侧上肢的感觉运动障碍。

主动脉弓三大分支层面（图2-1-4），主要包括主动脉弓三大分支、气管、食管、左右头臂静脉等重要解剖结构。在该层面，主动脉弓的凸侧向上发出3个分支，自右向左依次为头臂干（分为右颈总动脉和右锁骨下动脉）、左颈总动脉和左锁骨下动脉。

注意事项：活检或消融该部位肺部肿瘤时，避免损伤上述重要血管分支及肋间血管，如穿刺部位选在肋间隙前部时，进针点应在上、下肋之间刺入；如选在肋角的内侧部位时，应在下位肋骨的上缘刺入。

主动脉弓上缘层面（图2-1-5），为上纵隔与中纵隔的分界面。上纵隔即主动脉弓上缘以上的层面，其内结构自前向后分胸腺层、静脉层、动脉层、气管层和食管层；中纵隔即主动脉弓上缘至升主动脉根部之间的层面，其内的结构减为四层，此处的动脉与静脉排成一行，自右向左依次为上腔静脉、升主动脉（主动脉弓）和肺动脉干。

注意事项：如在肋间隙前部穿刺消融时，进针部位应在上、下肋之间刺入；而在肋角的内侧部位穿刺时，应在下位肋骨的上缘刺入。选择胸小肌或胸大肌处穿刺进针比较安全。在俯卧位穿刺时肩胛骨常常阻碍穿刺入径，可以通过上肢的移动改变肩胛骨的位置。

主动脉弓层面（图2-1-6、图2-1-7），为肺部及纵隔的重要解剖层面，主动脉弓为主动脉上部呈弓形弯曲的部分，在第4胸椎下缘移行为降主动脉。

注意事项：在消融主动脉弓外侧处的肿瘤或转移淋巴结时，要注意迷走神经、喉返神经和膈神经的走行。图2-1-6中，胸大肌和对侧相对应区域是气胸发生后置管引流的常见部位。此外，穿刺进针时应避免损伤胸廓内动静脉（如胸廓内动静脉处），若损伤可导致胸腔内出血。在图2-1-7中，右肺上叶前段支气管分支、左肺上叶前段支气管分支、左肺上叶、右肺上叶尖段支气管分支、左肺上叶尖后段支气管分支周围有许多小的肺动脉分支，穿刺进针时应尽量避免损伤这些血管（尤其是肺活检时），若损伤可导致较严重的肺内出血。

主肺动脉窗层面（图2-1-8、图2-1-9），包括主肺动脉窗及周围重要解剖结构，奇静脉弓通常也于此层面注入上腔静脉，主肺动脉窗在CT图像上呈一低密度空隙，其范围包括主动脉弓下缘和肺动脉杈上缘之间1～2cm的区域，此区域含有动脉韧带、动脉韧带淋巴结、左侧喉返神经。

注意事项：穿刺进针时应避开图2-1-8中的胸廓内动静脉（右侧）、胸廓内动静脉（左侧）处，若损伤易导致胸腔内出血；在俯卧位穿刺时，若穿过图2-1-9中的左肺斜裂处，易导致气胸的发生。

气管隆凸下层面（图2-1-10、图2-1-11），其上方紧邻气管隆凸或气管分叉，气管隆凸或气管分叉是CT扫描时重要的定位解剖结构，常以气管隆凸或气管分叉为标志行CT扫描。气管隆凸下为7区淋巴结所在区域，在肺癌分期中为N ₂站淋巴结。

注意事项：在穿刺进针时应避开图2-1-10中的胸廓内动静脉（右侧）、胸廓内动静脉（左侧）处，若损伤可导致胸腔内出血；在俯卧位穿刺时，若穿刺经过图2-1-11中右肺斜裂、左肺斜裂容易导致气胸。

肺动脉干层面（图2-1-12、图2-1-13）包括肺、上腔静脉、升主动脉、肺动脉、左右主支气管及分支、食管、降主动脉等关键结构。肺动脉干是短而粗的动脉，起始于右心室的动脉圆锥，向左后上方斜升，先在升主动脉根部的前面，继而至其左侧及主动脉弓的下方，分为左、右肺动脉。

注意事项：在穿刺时穿过背阔肌、大圆肌、肺动脉干、第6肋骨部位（图2-1-13），易导致气胸；消融上腔静脉周围的肿瘤后，可出现肺不张。

在右肺中下叶支气管分叉层面（图2-1-14、图2-1-15），右肺中间干支气管分出右肺中叶支气管和右肺下叶支气管，因右肺水平裂与扫描切面近似平行，CT图像上表现为乏肺纹理区。

注意事项：在图2-1-15中，若穿刺经过右肺斜裂、左肺斜裂，易导致气胸；穿刺时要注意右肺中叶外侧段支气管及动脉、右肺中叶静脉、左肺中叶舌段静脉、右肺下叶背段静脉；右肺下叶背段静脉、左肺下叶背段静脉、左肺下叶背段支气管分支及动脉周围的肿瘤在消融后可出现肺不张；左肺下叶背段静脉、左肺下叶背段支气管分支及动脉周围的肿瘤在消融时不要损伤这两支血管，以免造成迟发性大出血或假性血管瘤。

左下肺静脉层面（图2-1-16、图2-1-17）主要显示了左右心房、纵隔大血管的起始部、右肺中叶内外侧段、左肺上叶舌段及双下肺基底段。

注意事项：在图2-1-17中，穿刺时经过右肺斜裂、左肺斜裂处容易发生气胸；穿刺时要注意右肺中叶段间静脉、右肺中叶内侧段支气管及动脉、右肺下叶、左下肺背段静脉的血管分支。

在升主动脉根部层面（图2-1-18、图2-1-19），主动脉根部位于纵隔的中央，左心房横向位于升主动脉后方，升主动脉右方为右心房（右心耳），在升主动脉前方为左心室（动脉圆锥），胸主动脉位于脊柱左侧；此外，该层面可清晰地显示双下肺基底总静脉。

注意事项：在图2-1-19中，在穿刺时穿过右肺斜裂、左肺斜裂容易发生气胸；在穿刺时要尽量避免损伤右下肺基底静脉分支、右下肺动脉分支、左下肺基底动脉分支。

在四腔心层面（图2-1-20、图2-1-21），纵隔内心脏断面增至最大，主动脉口消失，出现左、右心房与左、右心室4个心腔，肺窗显示了右肺中叶、左肺舌段及双下肺基底段（内、前、外、后基底段）等肺部结构。

注意事项：在图2-1-21中，在穿刺经过右肺斜裂、左肺斜裂时，容易发生气胸；穿刺路径上要注意右肺下叶基底段支气管分支、右下肺基底静脉分支、右下肺基底动脉分支（内、前、外、后）、左肺下叶基底动脉分支、左下肺基底段支气管分支（外、后基底段）。

冠状窦为心大静脉的延续膨大部分，位于左心房与左心室膈面的冠状沟内，注入右心房。在冠状窦层面（图2-1-22、图2-1-23），左心房消失、右心房缩小，肝脏近膈顶部位及下腔静脉出现。

注意事项：在图2-1-23中，穿刺时穿过右肺斜裂、左肺斜裂容易发生气胸；在穿刺时要注意右肺下叶基底静脉分支、右肺下叶后基底段支气管分支及动脉、右肺下叶内基底段支气管分支及动脉、左肺下叶后基底段支气管分支及动脉、左肺下叶外基底段支气管分支及动脉、左肺下叶前基底段支气管分支及动脉部位的血管；左肺舌段和对侧相对应部位的肿瘤有时紧靠心包，可以通过人工气胸将肿瘤与心包分开，建立安全入径。

在心底层面（图2-1-24、图2-1-25），左、右心房消失，仅可见左、右心室的底面，近膈顶的肝脏部分扩大。

注意事项：在图2-1-25中，右肺下叶外基底段、右肺下叶后基底段、左肺下叶后基底段、左肺下叶外基底段的肿瘤由于受呼吸动度的影响，肿瘤活动度较大，在穿刺时注意患者的呼吸配合。此外，消融时要注意保护膈肌，尽量避免损伤膈肌。

在肝静脉层面（图2-1-26、图2-1-27），心脏结构消失，胃底出现；可见肝静脉三大分支（肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉）注入下腔静脉；肺部面积显著缩小，仅存双下肺部分基底段。

注意事项：在图2-1-27中，右肺下叶外基底段、右肺下叶后基底段、左肺下叶后基底段、左肺下叶外基底段的肿瘤由于受呼吸动度的影响，肿瘤活动度较大，在穿刺时注意患者的呼吸配合；此外消融时要注意保护膈肌。