急性胰腺炎起病急，临床症状重，因此早期明确诊断、及时发现并发症，对选择有效的治疗方案、降低病死率具有重要的临床意义。超声为诊断该病的首选影像学诊断方法之一。

典型的急性胰腺炎声像图表现（图2-3-1，图2-3-2）：

1.胰腺弥漫性肿大，以前后径增加为主。

2.形态和边缘的变化，比大小能更客观的反映胰腺的病理变化，轻型炎症时，边缘整齐，形态规则，重型时边缘不整齐，形态不规则，与周围组织分界不清。

3.内部回声　水肿型胰腺炎实质多呈较均一的低回声，但也有实质回声略高于正常的。出血坏死型胰腺炎实质回声明显的不均匀，呈低回声和高（强）回声相间的混合回声，部分内可见片状无回声。

4.胰管轻度扩张或不扩张，当胰液外漏时扩张胰管可消失或减轻。

5.胰腺周围病变发生比例较高，超声表现为于病变处见低回声，主要见于胰腺腹侧、背侧，双肾旁间隙或肾周围，胰腺后方血管周围等。

6.积液　胰腺炎时无回声的积液常见于胰周、小网膜囊、肾前旁间隙，部分可见腹腔、盆腔，甚至可见胸腔积液。

不典型的急性胰腺炎表现为：

1.胰腺无肿大，仅见腺体内局限性回声减低，有或无肿块效应，多见于胰头和胰尾。

2.胰腺回声无明显异常，仅胰周组织回声减低，模糊不清。

3.胰腺脓肿，胰腺正常结构消失，内部呈不均匀的混合回声。是最严重的局部并发症之一。

彩色多普勒超声：由于急性炎症的渗出和肠气干扰，胰腺内部血流显示困难。脓肿坏死区血流完全消失。

1.急性胰腺炎的早期或病情较轻者，胰腺的形态和回声改变可不明显，不足以引起胰腺声像图的改变，因此，急性胰腺炎的超声诊断不能依赖单次超声检查，而应动态观察胰腺的超声表现。

2.病人肥胖或老年人，胰腺回声较高（较肝脏回声明显增强），依据胰腺回声减低（较肝脏回声低）诊断急性胰腺炎易漏诊，应动态观察胰腺回声的变化。

3.患者有脂肪肝时，肝脏回声明显增强，此时，以正常情况下胰腺回声较肝脏稍高为标准，将影响胰腺病变的判断。

4.急性胰腺炎时由于炎症刺激，胃肠道胀气较重，加之，患者腹痛也拒压，影响超声检查时胰腺显示，而使诊断率降低。

Finstad等报道48例急性胰腺炎的超声异常表现情况（表2-3-1）：

有明显声像图改变的病例，结合临床表现和血淀粉酶检查，超声可准确诊断。文献报道超声对急性水肿型胰腺炎的诊断率可达78%～92%，对坏死型胰腺炎的诊断率达89%～92%。超声检查对轻型和重型胰腺炎的鉴别（表2-3-2）。

慢性胰腺炎有三种病理类型：①慢性钙化型，②慢性梗阻型，③慢性炎症型。慢性胰腺炎临床表现变化多样，所以特异性差，影像学检查在诊断中有着重要的作用。郭涛等报道超声对慢性胰腺炎的胰腺异常检出率与CT较为接近，分别为80.3%与83%，为疑诊患者的首选检查。

慢性胰腺炎时，胰腺大小变化无一定规律，可以缩小、正常、弥漫性肿大或局限性肿大，主要取决于胰腺炎的病理类型。局限性胰腺炎，又称肿块型胰腺炎。

胰腺形态僵硬，边缘不规则，这是大部分慢性胰腺炎的重要超声表现，在胰腺大小正常的病例有此声像特征有重要的诊断意义。

大部分病例有不同程度的胰腺内部回声粗糙，回声增高，或内见斑点状强回声，是胰腺实质钙化的标志，为诊断慢性胰腺炎的重要指标。部分病例胰腺呈低回声，有极少数病例的胰腺内部回声无改变。

对慢性胰腺炎有确诊价值，常见于钙化型慢性胰腺炎，为点块状强回声，后方伴声影。

为不均匀性扩张，粗细不均，典型的为“串珠样”改变，管壁增厚毛糙，回声增强。钙化型胰腺炎常伴有胰管内结石形成，胰管扩张较明显；梗阻型以轻中度扩张较常见。

可发生在胰腺内和胰周，囊壁较厚而不规则，边界模糊，囊内可见点状弱回声。

经腹超声诊断慢性胰腺炎的局限性：①经腹超声不能检出小的钙化和结石，故对早期慢性胰腺炎的敏感性较低。内镜超声检查可提高胰内细小钙化灶和结石的检出率，从而提高胰腺炎的诊断率。②慢性肿块性胰腺炎与胰腺癌超声鉴别困难，误诊率高达50%。

长期以来胰腺钙化、胰腺回声不均匀、胰管结石、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿为临床上诊断慢性胰腺炎最有价值的诊断指标。需与慢性胰腺炎相鉴别的疾病有：

两者均以胰头多见。①肿块型胰腺炎的肿块特征为：内部为低回声，典型者肿块内有强回声钙化灶，后方回声衰减不明显，肿块边界不清，肿块内有胰管贯穿，胰管呈囊状、串珠状扩张，有时伴有结石，管壁增厚毛糙，回声增强，随症状的减轻和加重，肿块大小可发生变化。②胰腺癌特点为呈低回声，后方回声多数衰减，与周围组织分界清或向周围组织呈蟹足样或锯齿样浸润生长，胰管均匀性扩张，管壁光滑，见胰管中断现象，即肿块内无胰管贯通，胰周可见肿大淋巴结，并可见肿瘤压迫血管。实际工作中有时两者鉴别困难，必要时行超声引导下穿刺活检术。

全胰腺癌的超声特点为：①胰腺呈弥漫性不规则肿大，边缘不规整，呈膨胀性生长状态。②内部回声减低，不均。③后方回声可有衰减。④弥漫性胰腺癌的癌瘤在生长过程中压迫主胰管引起张力性扩张，胰管形态规则，管壁光滑，并可见到胰管中断现象。⑤可伴有胰周淋巴结肿大。⑥周围血管受压或被侵犯。必要时行超声引导下穿刺活检术。

胰腺囊肿分真性囊肿和假性囊肿两大类。真性囊肿包括先天性囊肿、潴留性囊肿、寄生虫性囊肿及肿瘤性囊肿。胰腺囊肿以假性囊肿最多见，常见的病因为急性或慢性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺手术。假性囊肿较大时，可以占据整个上腹部。较大的假性囊肿可以超声引导下穿刺抽液治疗。较小的囊肿，一般不需处理。胰腺囊肿的超声诊断具有特异性，诊断的准确率达90%以上。

胰腺实质内单发或多发的无回声，圆形或椭圆形，壁薄，后壁回声增强，体积小，常合并肝、肾、脾等囊肿。

由于胰管梗阻，胰液在胰管内滞留所致，囊肿一般较小，单房，超声可见胰管与囊肿相通。有时可见胰腺边缘不平整，胰腺结石、钙化等慢性胰腺炎的表现。

多发生于肝脏，偶见于胰腺内，囊内可见数目不定、大小不等的子囊或囊砂，囊壁的厚度与病程有关，囊壁上不规则的点片状强回声是重要的特点。

详见胰腺囊腺瘤和囊腺癌。

单个或2～3个，大小不等，呈类圆形，或不规则形，囊壁较厚，可有分隔，囊液清晰，坏死或继发感染者内部可见点片状中低回声。囊肿常挤压周围器官，使其受压或移位，并与周围器官粘连。

前者壁较厚，囊液欠清晰，有急性炎症发作、外伤或手术史。后者一般较小、壁薄、囊液清，无急性胰腺炎的发作史，无手术、外伤病史。

囊肿包膜与胰腺被膜不相连，深呼吸时囊肿运动与胰腺运动不一致。如胰头部囊肿，应与胆总管囊肿、肝囊肿及右肾囊肿相鉴别。胰体部囊肿应与胃内积液、网膜囊积液相鉴别。

无回声内可见随体位改变浮动的低、中、高强度的点片状回声，其壁增厚、粗糙、不规则，透声性较差。与典型的单纯胰腺囊肿不难鉴别。与合并感染的胰腺囊肿很难鉴别，超声引导下穿刺有助于明确诊断。

囊壁厚而不规则，可见肿瘤的实质成分，囊液透声性较差，有较丰富的血流信号。

胰腺脓肿指腹腔内邻近胰腺部位的脓液积聚，可来源于胰腺局限性坏死液化继发感染，或来自胰腺假性囊肿继发感染，是重症急性胰腺炎的严重并发症，通常在胰腺炎发病4～6周后形成，在重症急性胰腺炎中的发病率大约为5%，国外报道胰腺脓肿的死亡率为14%～54%，国内报道12.2%～25%。

声像图表现：胰腺周围或胰腺内无回声，壁增厚不规则，边界不清，无回声内可见随体位改变浮动的低、中、高强度的点片状回声，透声性较差。

本病多见于女性，平均年龄为40～50岁，肿瘤生长缓慢，好发部位是胰腺的体尾部，以浆液性囊腺瘤最常见。部分胰腺囊腺瘤与囊腺癌在声像图上难以鉴别。

囊腺瘤或囊腺癌一般体积较大，多发生于胰体、尾部。囊腺瘤声像图表现：

1.大囊腔的囊腺瘤表现为以囊性为主的肿物，内部呈无回声，可有分隔。囊壁及分隔回声增强，菲薄或厚薄不均，囊内壁光滑或有乳头状结构突向囊腔。壁上可有点状强回声钙化。肿瘤边界清，囊腔与胰管不相连。CDFI：壁上及分隔可探及点状血流信号（图2-3-6）。

2.囊腔小的胰腺囊瘤呈多房或蜂窝状无回声，囊壁回声增强，部分微囊肿瘤，超声难以分辨其小的囊腔，表现为类似实性肿瘤，声像图呈高回声，边界清，其透声性好，瘤体后方回声增强。CDFI：壁上及肿瘤内可探及点状短条状血流信号（图2-3-7，图2-3-8）。

胰腺囊腺癌声像图表现可与部分囊腺瘤十分相似，超声常难以鉴别。但典型的囊腺癌可显示边缘模糊、不整齐，囊壁或分隔厚薄不均匀，内部回声杂乱，实性成分增多，向邻近器官浸润性生长，周围淋巴结肿大。部分胰管有轻度扩张，多数无明显变化。个别可表现为整个胰腺呈囊泡状，胰腺实质回声完全消失。

彩色多普勒超声：囊腺癌血供较胰腺瘤丰富，肿瘤内更易检出血流信号，如肿瘤侵犯周围血管，可出现相应的超声表现，参考胰腺癌部分。

胰腺内以多房状囊性为主的囊实混合回声肿瘤，与胰管不相通，提示为胰腺囊腺瘤或囊腺癌。肿瘤有浸润生长趋势，囊壁上有乳头状突起，血流信号丰富者，提示为囊腺癌。

需与下列疾病鉴别：

主要特点是：①囊壁相对厚薄均匀；②囊液透声性好；③内部无乳头状突起；④有胰腺炎、外伤、手术病史。

包虫囊肿以肝脏多见，囊内可见囊砂或子囊，无乳头状突起。

病变声像图可表现为多房囊性、囊性为主的囊实性或者实性内见小囊腔，仔细扫除可见病变与胰管相连，且胰管扩张较明显。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN）是一种较少见的胰腺肿瘤，常见于老年男性，胰头多见，是一类自良性腺瘤到交界性肿瘤、原位癌、浸润性腺癌逐渐演变的疾病。其特点为胰腺导管上皮肿瘤伴或不伴乳头状突起并产生大量黏液造成主胰管和/或分支胰管的囊性扩张。根据术前影像学检查及病理结果，依照病灶发生的部位将其分为三型：主胰管型，分支胰管型，混合型。病灶主要侵及主胰管且主胰管扩张的为主胰管型；病灶主要侵及分支胰管、而主胰管内没有结节者归为分支胰管型；两种表现均存在者为混合型。

患者可有上腹不适、腹痛或腰背痛等，有的有急性胰腺炎发作或慢性胰腺炎史。

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤病灶均与扩张的胰管相连或位于其内，绝大多数胰管扩张明显，但不是所有病灶超声均能显示其与导管相连。病变可表现为：①呈多房囊性或囊性为主的囊实性病灶突出于胰腺实质；②扩张胰管内的见中等回声或低回声；③病灶呈中等回声或低回声，内见少许不规则小无回声（图2-3-9）。

彩色多普勒超声恶性病灶内可探及较丰富的血流信号，良性病灶内绝大多数探及不到血流信号（图2-3-10）。

胰腺实性假乳头状瘤（solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）曾用名有胰腺实性和囊性肿瘤、乳头状囊性肿瘤、乳头状上皮肿瘤等。2000年WHO肿瘤病理学分类中将其统一命名为实性假乳头状瘤，SPTP好发于年轻女性，目前，世界卫生组织（WHO）将SPTP中的大部分病例归于交界性或有一定恶性潜能的肿瘤，主要临床症状有中上腹不适、隐痛者，有的伴有恶心、呕吐，多数无症状于体检时发现腹部包块，肿瘤多向胰腺外生长，SPTP发病率较低，仅占胰腺肿瘤的1%。

1.胰腺实性假乳头状瘤肿瘤体积小者多为实性，呈低回声，边界清，向外凸，一般不伴有胰管扩张。彩色多普勒超声内可探及血流信号。

2.胰腺实性假乳头状瘤肿瘤大者多为囊实性，部分可呈高度囊性变，仅在囊壁上残余薄层肿瘤组织，彩色多普勒血流成像探及肿块边缘或内部血流信号。

3.胰腺实性假乳头状瘤局部可伴有钙化。

4.胰腺实性假乳头状瘤引起胰管及胆管扩张比例小且程度相对轻。脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉常被肿瘤包绕，并可能被侵及。

注意事项：①胰腺实性假乳头状瘤肿瘤多向外生长，超声容易出现定位错误，如将胰尾肿瘤诊断为左肾上腺或左侧腹膜后肿瘤，将胰头肿瘤诊断为腹膜后肿瘤等。②胰腺实性假乳头状瘤发病率较低，仅占胰腺肿瘤的1%。由于认识不足，常被误诊为胰腺癌、胰岛细胞瘤、胰腺囊腺瘤或囊腺癌。

胰腺癌发病隐匿，早期缺乏典型临床症状。超声检查简便、无创、价廉，可直接显示胰腺、胆管及其周围脏器情况，对于初诊病人可作为筛查手段。

常见为胰腺局限性肿大，胰头前后径大于2.5cm，胰体尾前后径大于2.0cm。肿瘤小于2cm时，胰腺增大可不明显。全胰腺癌者胰腺呈弥漫性增大或无增大。

小于2cm的肿瘤多为均匀低回声，圆形，与正常组织无明显界线，无包膜，后方回声衰减不明显。随肿瘤增大肿块内回声不均匀，部分可有钙化、液化、或呈高回声改变，肿物边界不清，呈浸润状生长，形态不规则，后方回声衰减。

肿瘤较小时胰腺轮廓改变不明显，较大时胰腺形态异常，轮廓不清。

肿瘤位于胰头者可致胰管全程均匀性扩张，内壁平滑。当肿瘤侵犯胰管时胰管可闭塞。胰体尾肿瘤胰管可无扩张。如肿瘤位于胰头部，且副胰管通畅，胰管内径可正常。

胰腺癌和肿大的淋巴结浸润或压迫胆总管，引起胆道梗阻，胆管扩张。超声可见扩张的胆总管中断于胰腺肿物内。

胰腺周围大血管较多。肿瘤较大时附近的血管被推移、挤压变形，或管腔内见实性回声，或被肿瘤包绕。

常侵犯的器官有十二指肠、胃、脾、胆囊等，器官表面的正常浆膜界面消失。

胰周淋巴结肿大，呈低回声。一般认为1cm以上的淋巴结转移性可能性大。

超声局限性及注意事项：①胰腺位于腹膜后，位置较深，且易受胃肠道气体影响，特别是体型肥胖者，故小胰腺癌易发生漏诊，尤其小于1cm者，对可疑的患者超声检查时要耐心细致，从多角度、多方位或饮水后通过充盈的胃腔为透声窗进行检查。必要时行超声内镜检查。②脾动脉走行与胰管非常接近，易被误认为扩张的胰管；脾静脉位于胰腺后方，扩张的胰管易被误认为脾静脉而漏诊，彩色多普勒超声有利于脾动静脉与胰管的鉴别。对于确认为扩张的胰管者，一定要追踪了解胰管的梗阻部位。③横切扫查时胰周器官肿瘤易误认为胰内肿物，必须纵横2个切面进行鉴别。④肿瘤位于胰腺钩突部向下生长者，胰头形态可无改变，也不引起胰管扩张，此时如不注意向下扫查至完全不能显示胰腺组织时，容易漏诊。⑤全胰腺癌时可仅表现为胰腺内回声不均，边界不整，胰腺大小可无明显改变，应注意识别。

胰腺癌远比肝癌、壶腹癌、肾癌和胰腺的其他类型的癌肿血流稀少。肿瘤对周围大血管有无压迫和侵犯是检查的重点。血管可被推移、挤压、变形，或管腔内癌栓形成，或血管壁高回声层断裂，或被肿瘤包绕。血流频谱可出现湍流、速度加快或减慢、或消失等改变。

①胰腺癌为少血供肿瘤，肿块内血流信号稀少支持胰腺癌的诊断。②血流的观察有助于胰腺肿瘤的鉴别诊断，如胰岛细胞癌为多血供肿瘤。③彩色多普勒超声有助于对大血管的定位和鉴别，特别是肿瘤巨大周围血管移位明显、二维超声定位定性困难时，彩色多普勒超声有其独特的作用。④彩色多普勒超声可同时从不同的切面显示肿瘤及其周围的动脉和静脉，显示管腔内和血管壁的改变，直观显示肿瘤与周围血管关系，鉴别血管单纯受压或被侵犯，为外科手术方式的选择提供有力的依据。有报道，以肿瘤包绕肝动脉1/2周作为肿瘤侵犯肝动脉指标，以肿瘤接触肠系膜上动脉作为侵犯肠系膜上动脉的指标，以门静脉壁回声的消失和中断作为侵犯门静脉的指标，正确诊断率分别为98.4%、100%、94%。

胰腺内回声不均，见低回声肿物，边界不清、后方回声衰减、内部血供贫乏的肿物，是诊断胰腺癌最直接的证据。肿瘤不明显，以胰胆管扩张或胰腺局部肿大为主时，需进行进一步检查。

下列疾病需与胰腺癌相鉴别：

详见慢性胰腺炎章节。

肿瘤以实性回声为主者，需与胰腺癌鉴别，以实性为主的囊腺癌多呈高回声，且透声性好，后方回声无衰减或增强。①胰管扩张较少见。②肿瘤内血流信号较胰腺癌丰富。

主要特点是：有明确的低血糖病史，肿瘤多数较小，边界光滑清晰，内部血流信号丰富。

主要特点是：①病灶较小即出现黄疸、胆管扩张。②肿瘤发生在管腔内，而非外压性。③肿瘤多呈等回声或高回声。④胰腺肿大不明显，胰管扩张明显。

位于脾静脉的后方，与胰腺有一定的边界。胰管及胆管扩张较少见。

为胰腺罕见肿瘤，约占胰腺肿瘤的1%，声像图表现为胰腺的极低回声肿物，个别可累及整个胰腺，胰腺原发淋巴瘤很少引起胰管扩张，多数病例声像图表现与胰腺癌难以鉴别，需穿刺活检明确诊断。

胰岛细胞瘤分为功能性与无功能性两种，属少见病，80%～90%属良性。肿瘤多见于体尾部。功能性胰岛细胞瘤由胰岛内β细胞组成，分泌过多的胰岛素，称胰岛素瘤，另一种不产生胰岛素，称无功能性胰岛细胞瘤。

胰岛素瘤一般较小，平均直径为1～2cm，因有典型的症状，临床诊断并不困难。但由于肿瘤小，经腹超声有时难以找到。EUB和术中超声有助于小肿瘤的检出。胰岛素瘤声像图表现：多为边界清晰、圆形、均匀低回声。少数为强回声或高回声。肿瘤常位于胰腺的体尾部。彩色多普勒超声肿瘤内部血流信号丰富。

无功能胰岛细胞瘤因不产生胰岛素，病人常无症状，检出时一般瘤体较大，大者超过10cm。声像图表现（图2-3-14）：直径小于5cm的肿瘤多为圆形，均匀低回声，边界清晰。大的肿瘤呈类圆形、分叶状或不规则形，低回声或低回声内出现不规则无回声（为坏死液化）呈混合回声，部分内可见强回声（钙化），形态不规则，边界清或不清。胰腺变形，并挤压邻近血管脏器。恶性胰岛细胞瘤一般体积较大，形态不规则，常有局部浸润或肝、脾、淋巴结转移声像图表现。

壶腹部位于胆总管与主胰管汇合处、十二指肠乳头部，正常超声检查不易显示。当壶腹癌致胰、胆管扩张时，沿胆总管长轴顺时针旋转向下追踪，可能检出肿物。但由于壶腹部周围缺乏均质回声的对比参照物，容易受胃肠气体的干扰，超声有时难以显示肿物，尤其要辨认出1cm以下的肿块常较困难。

1.壶腹癌，一般瘤体较小，直径多小于3cm，位于胰头及下腔静脉的右侧。王煜等报道34例壶腹癌82.35%≤3cm，韩兴权等报道38例中最大的3.5cm。

2.壶腹癌可呈等回声、高回声或低回声。

3.胆管扩张　肝内外胆管均匀平滑的扩张，扩张的胆管在肿物处中断。胆管内可有胆泥沉积，有时合并结石，此时，极易遗漏壶腹癌的诊断。

4.胰管扩张　主胰管扩张，在胰腺长轴断面上，严重扩张的主胰管从胰头到胰尾贯穿整个胰腺，管壁平滑，内径大于0.3cm。

5.较晚期壶腹癌出现周围血管如下腔静脉、门静脉等受累，胰头直接受侵，周围淋巴结以及肝脏转移征像。

彩色多普勒超声：部分肿瘤内见点状或短条状血流信号。CDFI检出血流信号对壶腹癌诊断的意义较大。

根据超声检查胆管，胰管全程扩张，胆管末端实性占位性病变，胰腺回声正常可以作出壶腹部癌的诊断。如未能发现占位性病变，胆胰管扩张明显，胰腺正常，也应高度怀疑壶腹癌，行超声内镜或ERCP检查。

需鉴别诊断的疾病包括：

胰头癌早期位于胰头腺体内当发展到一定程度会压迫胆总管或主胰管而导致阻塞性黄疸，扩张的胆总管远端呈截断改变或者有外压迹象有助于鉴别。

结石常常嵌钝于壶腹部，为强回声，伴声影。部分声影不明显的结石与肿瘤的鉴别困难，需行EUB或ERCP检查。

体外超声鉴别较困难，EUB也难以作出正确诊断，ERCP与活检有帮助。