国医大师徐景藩临证百案按
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四、 衷中参西补短长,融会新知贯古今

徐景藩经过5年的西医正规学习和锻炼,终于实现了他多年的夙愿,通过学习,更认识到中西医各有所长,相互补充,并无矛盾,把中西医割裂,甚至对立起来的观点是非常错误的。他常想,国家花大力培养中学西人才,不是要“弃中从西”或“以西代中”,而是要运用和借鉴现代医学的知识、技能,更好地为中医服务。所以,理应继续学习,努力工作,把自己的精力奉献给人民的保健工作,奉献给中医事业。因此,在临床上,他勤于思考,做到衷中参西,融会新知。
徐景藩结合古今文献,联系现代医学对胃生理功能的认识,提出“胃能磨谷论”,是对中医胃之生理功能之补证,临床也有非常重要的实践意义。自《灵枢·平人绝谷论》载胃“受水谷三斗五升”,《诸病源候论》提出“胃受谷而脾磨之”的论述后,对胃的生理功能主要着眼于“纳”,故后人有“胃者围也”、“汇也”之说。亦可能宗“肠胃为海”、“胃为水谷之海”之意,认为胃似百川所归,源源不绝之“海”。《素问·太阴阳明论》早谓脾主“为胃行其津液”。可以看出,胃既纳谷,亦能磨谷,才能使食物腐熟、消化而下入小肠,成为精微、津液而由脾“行”之。不仅如此,脾还能“助胃气,主化水谷”(《难经·四十二难》),故可知胃能磨谷。程应旄在《医径句测》中明确提出“胃无消磨健运则不化”之说,强调了胃有主要的消化功能,并且认为胃的消磨功能借其“胃中所禀之性”,即“胃气”。食物消化后成为“谷气”,“胃气”亦需“谷气以充(养)之”,指出胃的受纳、消化功能及其物质能量供应的相互关系。“磨谷”一词,生动地概括了胃的蠕动和消化过程。胃既有此重要功能,经过腐熟、磨化,才能完成“饮入于胃,游溢精气”(《素问·经脉别论》)的作用。此外,《难经·三十五难》提出:“小肠谓赤肠……胃者谓黄肠。”意即胃与小肠相连,有色泽之异,而胃与小肠上段尚有部分功能相似之处,两者协调完成“化物”的功能。十二指肠球部紧接胃腑,可以看成是胃的下部,故临床上该球部疾患(炎症或溃疡)表现的主症,也属于胃脘痛范畴。
徐景藩在临证之际,着重从医疗实践中总结经验。如对喻嘉言“上脘多气,下脘多血,中脘多气多血”,“上脘清阳居多,下脘浊阴居多”之论述,参合现代医学进行分析,认为上脘部包括胃底部位,气体自多,从上腹部切诊叩之成鼓音,X线钡餐检查为胃泡气体之影可证实;下脘似指胃角以下,胃窦与幽门等处,存留胃液食糜,液质常存,犹如“浊阴”。将此论点运用于临床,提高了胃病的治疗效果。在诊断方面,他重视腹部切诊,认为切腹诊病,古已有之,非西医所特有,但现在许多临床医生往往忽视这一简单而实用的诊病方法,他总结了许多这方面的经验。如上脘(或至鸠尾)压痛,以气滞为主,多数属实证;中脘附近压痛,有虚有实;下脘压痛固定局限,血瘀为多;胃中有食滞,上中下脘均可有压痛;中脘与右梁门压痛,中虚气滞为多;自诉胃痛,按上腹无明显痛点者,以肝胃不和为多,病情一般较轻浅;按诊时均诉不适,有胀满之感而无压痛者,以湿阻气滞为多;胃脘各部轻度压痛,在右胁下亦有压痛,乃气滞所致而与肝(胆)有关,属肝(胆)胃同病;胃脘无压痛,惟有右胁下、不容等部有压痛,病位主要在肝(胆)。这些宝贵的经验,对临床胃脘痛的辨证治疗,有着重要的指导作用,并弥补了教科书的不足,特别是用两手中指(或食指)在两侧梁门、天枢外侧,交互用力按击腹部,随按即起,侧耳于脘腹部,闻得内有辘辘声响者,常为胃中有水饮。而这一体征,从西医角度来说,常提示有幽门梗阻,临床尤当慎重对待,切勿盲目而贻误了病情。
又如受X线钡餐检查的启示,人在直立或坐姿时,由于重力作用,钡剂迅即流经食管而进入胃中,因此,在治疗食管疾病(包括炎症、溃疡、憩室炎)时,欲冀药物在食管停留时间延长,力求能起直接作用,他创“糊剂卧位服药法”。具体使用方法是:汤药要求浓煎,头煎和二煎各得药液150ml左右,分别加入藕粉1~2匙,如无藕粉,亦可代以山药粉、首乌粉或米粉,充分调匀后,于文火上边煮边搅,煮沸后成薄糊状,盛小碗中,放置床边,服时患者解衣卧床,左侧卧、平卧、右侧卧、俯卧各咽1~2汤匙,余药取仰卧时吞服,服药毕,温水漱口吐去,平卧床上半小时,可稍稍翻身,但不可饮水,亦不可进食。若是晚间服药,服完后即睡,作用尤佳。如患食管憩室炎症,按X线或胃镜所示,卧位服药时向憩室凸向的一侧睡,腰臀部稍垫高,10~20分钟后,向对侧卧20分钟,此时抽去枕头,使头部位置低,20分钟后,复加枕头,这样可使药物充分作用于憩室炎症部位,并使之得以流出。若患者胸骨后隐痛、刺痛,部位固定,证见瘀滞者,可在药糊中调入三七粉,每次1~1.5g,或云南白药,每次0.5~1g。卧位服药,加上药糊的黏性,有利于直接作用于患病之所,且停留时间较长。此外,藕粉清热凉血,熟后黏滞,尚有“护膜”之功。至于患者嫌药味较苦,可加少量白糖调匀后服,但舌苔白或苔腻,胸闷较甚,有痰咯出者,以不加白糖为好。将这些经验运用于临床,明显提高了食管病的治疗效果。特别是对许多采用西医治疗,经久未效的患者,运用此法,坚持服药,均可收功。该法发表于《中医杂志》1989年第2期以后,曾有许多同道反馈信息,言及运用此法不仅治疗有效,还可用于胃镜检查后食管受损、出血的防治。
西医有胃心综合征、胆心综合征,临床经常可见因胃疾、胆疾而诱发冠心病心绞痛的病例。对于老年胃痛、胆结石兼有心脏疾病的患者,他强调胃心同治、胆心同治。对于胃心同病,中医早有论述。《灵枢·厥病》谓:“厥心痛,腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也。”这是对胃心同病的最早描述。心居胸中,胃居膈下,两者经脉络属,关系密切,如《素问·平人气象论》曰:“胃之大络,名曰虚里……出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”指出虚里之搏动,即心脏之跳动,其源于胃之大络。《灵枢·经别》又云:“足阳明之正……上通于心。”指出了胃之大络与足阳明经别都与心脏相通,说明了心与胃相通的经脉络属关系。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经……”说明饮食入胃,经过消化吸收、转输精气,注入于心,流入经脉,胃气和调,气血充足,则心脉通畅。而心主血脉,为五脏六腑之大主,胃之受纳、腐熟、通降等功能同样有赖于心血的濡养和心神的主宰。如宿有胃疾者,脾胃升降失常,气机阻滞,痰瘀内停,心络闭阻,每于胃病发作之时则可出现胸痹心痛;若脾胃受戕,生化乏源,气(阳)血(阴)不足,心失所养,则可见心悸、怔忡、不寐等症;而心气不足,心血瘀阻的患者,气血运行不畅,食少不易消运,临床在心悸怔忡,甚则心痛、胸痹发作之时,往往可出现胃部的症状,特别是某些冠心病、心绞痛或心肌梗死患者是以胃脘疼痛为主症前来就诊的。因此,他强调,对胃脘部或左上腹疼痛的患者,应认真诊察,从疼痛的部位、性质、程度和全身情况,结合年龄、病史等加以鉴别。对心病、心痛预后的严重性要加以警惕,如有危重征象出现(如面色苍白、汗出、脉细或数疾或结代、肢冷等),要采取积极的抢救措施,切勿麻痹大意。
溃疡性结肠炎是目前世界的难治病,徐景藩联系该病的特点,大多以左半结肠为主,经过反复思考,多次临床试验,认为除辨证治疗外,当结合中药煎剂浓缩保留灌肠,可使药液直达病所。所用方药以地榆30g,石菖蒲20g,仙鹤草30g为主,浓煎成150ml。于晚上8时令患者排便后,先取左侧卧位,臀部垫高约20cm,肛管插入约15cm,将药液保持40℃,以60滴/分钟速度灌入肠中。灌肠毕,拔去肛管,左侧卧5分钟,再平卧5分钟,再右侧卧5分钟(如回盲部也有病变则右侧卧10~15分钟),以后平卧。按此法一般均可保留较长时间,药液几可全被肠腔吸收。每日1次,连续5日,停1~2天,再灌5天,一般灌肠20~30次即可。如溃疡较大,加入云南白药或其他药粉适量,务使溶散在药液中,不使阻塞管腔。凡经服药加保留灌肠者,有效率较单纯服药者明显提高,因此,他也常常教导学生,临床要多思考、多分析,目的就是为了提高中医的临床疗效,中医的生命力,疗效是关键。
此外,他常将现代中药药理学的研究成果,应用于临床,起到了很好的效果。如对于溃疡性结肠炎的治疗,西医常需激素控制病情,他认为在活动期可用生甘草,缓解期则用炙甘草,在腹胀、湿热证不是很明显时,用量可稍大,因为现代药理研究发现甘草有肾上腺皮质激素样作用、抗炎及抗变态反应的作用,却无激素的副作用,对于本病是非常适合的。他如甘草还有抗溃疡、抑制胃酸、解痉、保肝降酶、镇咳化痰等多种作用,因而对消化性溃疡、肝炎、咳嗽等病人,如能在辨证的基础上结合现代药理作用选择,每可提高疗效。又如对免疫性肝病出现的黄疸,他擅用秦艽治疗,秦艽乃祛风除湿、和血舒筋、清虚热之品,但他通过阅读大量的古代文献,认为秦艽用于治疗黄疸早有记载,疗效确切,《本草纲目》则将秦艽列为治疗黄疸的主要药物,位于茵陈、白鲜皮后,大黄之前,有其深意。现代药理研究证实,秦艽有显著的抗炎作用,能促进肾上腺皮质激素的分泌,这一机制与免疫性肝病的治疗甚是相合。对于一些常用于治疗脾胃病的中药,都能进行深入的研究验证,如薏苡仁,常用于胃病夹有湿浊者,胃炎兼有息肉,或疣状胃炎而舌苔浊腻者,每用薏苡仁20~30g煎服,或以苡仁米与大米等量煮粥食之,常获良效,治愈者甚多。对于萎缩性胃炎胃窦部病变部位广而脘痛久发不愈,见舌苔白腻,湿浊甚明显者,常配用苡仁与陈皮泡水代茶,亦可取效。现代研究还表明,苡仁有显著的抗肿瘤作用。
再如,《金匮要略》治惊悸之方,立“火邪者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。心悸为何用常山、蜀漆(乃常山之嫩枝叶)?何以有救逆之效?盖因用量较多时,常致恶心呕吐,出现此反应,也常常是产生效果的标志。临床上常常遇到猝发重症心悸患者,心悸不宁,气短,四肢不温,脉来疾数,往往不易计数(如心率>160次/分钟),心电图报告为室性或室上性阵发性心动过速,往往用中西药一般治疗措施不能控制。因无蜀漆,遂用常山,急煎服之,药液入胃,初时恶心呕吐,吐出痰涎及部分药汁,心动旋即恢复正常,心悸顿失,诸症均减。
由此可见,徐景藩在临床上从不将中西医决然分开,也从一个侧面反映了他博览群书,衷中参西,西为中用的治学特点。