辨证论治是中医学的基本特点,是指导临床诊治疾病的基本法则。所谓“辨证”就是将四诊所收集的临床症状、体征,运用中医基本理论加以分析归纳,以确定疾病的病因、病位、病性和发展趋势。根据辨证的结果,确定相应的治疗原则和治疗方法,即为论治。辨证是认识疾病的方法,是决定治疗的前提和依据。论治是治疗疾病的方法和手段,也是对辨证是否正确的检验。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系又不可分割的两部分。筋骨疼痛涉及的病种很多,主要发生于经络、筋肉、关节,也可发生于内脏,其辨证方法涉及八纲辨证、经络辨证、脏腑辨证、气血辨证、病因辨证等,现将与针灸治疗筋骨疼痛有密切关系的方法,综述如下。

针灸治疗疾病是针刺或艾灸在一定的腧穴上,而腧穴均隶属于经络,通过经气的作用,调理经络脏腑功能,达到治疗疾病的目的。经络和脏腑都有各自的生理功能、病候特点,都有固定的络属关系,器官联系;十二经络以及奇经八脉都有固定的循行路线及脏腑器官联系,结合八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证,可以判断病变的部位,在表在里,在脏在腑,在经在络。这一点古代医学家就极为重视,均有教诲。如《灵枢·卫气》说:“能别阴阳十二经者,知病之所生,候虚实之所在者,能得病之高下。”《灵枢·官能》说:“察其所痛,左右上下,知其寒热,何经所在。”金元·窦汉卿《针经指南·标幽赋》:“既论脏腑虚实,须向经寻。”明·张三锡在《经络考》中更加明确的说:“脏腑阴阳,各有其经,四肢筋骨,各有其主,明其部而定经。”可见定位归经诊断在针灸辨证论治中极为重要,因为针灸治疗的原则是“经脉所过主治所及”,所以病位不同,治疗时选取的经络不同,故定位诊断是针灸治疗的基础,对于筋骨疼痛尤为重要。

筋骨疼痛定位归经的方法,根据中医理论和我们的经验,大致有以下几个方面。

十二经脉在内络属脏腑,在外联系肢节和器官,都有固定的络属关系和循行分布,十二经筋、奇经八脉也有固定的循行和分布。据此,根据筋骨疼痛的位置和经络的分布进行定位归经诊断。

颈项痛,疼痛位于项后,疼痛连及背部者,应归属于太阳经和督脉。因为足太阳经“从巅入络脑,还出别下项,循肩膊内”,足太阳经筋从腰部“夹脊上项……结于枕骨”,还有督脉从腰骶部“并于脊里,上至风府”,足太阳经和督脉循行分布于项背部,故项背痛归属于太阳经和督脉。

项痛位于颈部的侧面,疼痛连及肩臂者,应归属于少阳经。因为手少阳经从缺盆“上项系耳后,直上出耳上角”,足少阳经“上抵头角,下耳后,循颈行手少阳之前,至肩上”,手少阳经筋“上肩走颈,合于太阳”,足少阳经筋“贯缺盆,出太阳之前,循耳后,上额角”。可见少阳经脉和经筋均循行和分布于颈部的侧面,故颈项痛位于颈部侧面者,应归属于少阳经。

肩痛,肩部疼痛是一种常见病,根据肩痛的具体部位有不同的归经。

肩痛位于肩关节的内侧者,在肱二头肌短头肌腱附着处有明显压痛,其病位归属于手太阴经。因为手太阴经循行分布于肩的内侧,“从肺系横出腋下,下循臑内”,手太阴经筋“入腋下,出缺盆,结肩前髃,上结缺盆”,所以肩的内侧面属于手太阴经循行分布的区域。

肩痛位于肩关节的侧面者,在肩部的三角肌、冈上肌、肩峰下滑囊有明显压痛,其病位应归属于阳明经和少阳经。因为手阳明经“上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉上出于柱骨之会上”,手阳明经筋“上臑结于肩髃,其支者,绕肩胛,夹脊”;手少阳经“循臑外上肩”,手少阳经筋“上循臂,结于肘,上绕臑外廉上肩走颈,合于太阳”,所以肩外侧疼痛应归属于手阳明、少阳经。

肩痛位于肩关节的后面者,在冈下肌、大圆肌、小圆肌有压痛,其病位应归属于太阳经。因为手太阳经“上循臑后廉,出肩解,绕肩胛,交肩上”,手太阳经筋上结于腋下“其支者,后走腋后廉,上绕肩胛”,肩关节的后面属于手太阳经循行分布的部位,故肩关节后面的疼痛应归属于太阳经。

腰痛,根据腰痛的具体部位和经络循行分布的关系,可分为三种类型。

腰痛位于腰背部正中线者,病位归属于督脉,因为督脉循行于腰背正中线。

腰痛位于脊柱两侧者,病位应归属于足太阳经,因为足太阳经“循肩膊内,挟脊抵腰中”,足太阳经筋“结于臀,上挟脊上项”,故腰痛位于脊柱两侧者,病位归属于太阳经。

腰痛位于腰腹部侧面者,病位归属于少阳经,因为足少阳经“络肝属胆,循胁里,出气街,绕毛际,横出髀厌(腰髋部)中”,足少阳经筋结于腰骶部,再从髋关节上行,经腰腹部的侧面、胸侧面,上至腋前方。故腰腹侧面的疼痛者,其病位归属于少阳经。

再如耳病,其病位多归属于少阳经和肾,因为手足少阳经入于耳中,肾开窍于耳;口腔病多归属于阳明经和脾,因为手足阳明经入于齿中,脾开窍于口;鼻病多归属于阳明经和肺,因为手足阳明经循行于鼻旁,肺开窍于鼻等。

筋骨疼痛的病人往往伴有肢体活动障碍,检查肢体活动障碍的具体情况,有助于定位归经。如颈项痛,前后活动障碍者病位于太阳经和督脉,因太阳经分布在颈项部的后面;颈项左右转动受限,病位于少阳经,因为少阳经分布在颈项部的两侧。肩关节痛,上肢后伸障碍,肩前部疼痛加重,病位于太阴经,因为太阴经循行于肩前部;上肢外展障碍,肩关节外侧痛,病位于阳明经和少阳经,因为阳明经和少阳经循行于肩的外侧;上肢内收障碍,肩关节的后面痛,病位于太阳经,因为太阳经循行于肩关节的后面。再如腰痛,当前屈弯腰时有障碍,且疼痛加重,病位于督脉、太阳经,因为督脉和太阳经循行于腰背部;当腰部转动障碍,且疼痛加重,病位于少阳经,因为少阳经分布在腰的两侧。膝关节痛,当膝关节屈曲时或过伸时髌骨处疼痛加重,病位于足阳明经,因为足阳明经循行于髌骨处;膝关节过伸时,膝关节的后面疼痛加重,病位于足太阳经,因为足太阳经循行于膝关节的后面;当拉紧膝关节外侧副韧带时,膝关节外侧疼痛加重,病位于足少阳经,因为足少阳经循行于膝外侧;当拉紧膝关节内侧副韧带时,内侧疼痛加重,病位于足三阴经,因为足三阴经循行于膝关节的内侧。踝关节痛,当内翻时踝关节外侧疼痛加重,病位于足太阳经、少阳经,因为足太阳经、少阳经循行于踝关节的外侧;踝关节外翻时,踝关节内侧疼痛加重,病位与足少阴经、太阴经,因为其循行于踝关节的内侧。

在进行肢体活动障碍检查,当出现最大障碍时,会出现疼痛最明显的部位和最显著的痛点,这个痛点,既是定位点、定经点,又是治疗点,这一点是非常重要的。

检查的方法之一是望诊,即观察经络循行部位在色泽、润燥及形态等方面的变化,来确定病变的部位。例如上肢内侧前缘的红线,应归属于手太阴经(常见于淋巴腺炎);下肢胫骨内侧缘的红肿,应归属于足太阴经,常见于静脉炎;腰痛,常看到病人一侧的腰背肌隆起,说明其病位在肌肉隆起侧的太阳经。

检查的方法之二是触诊,即循经按压法,《灵枢·刺节真邪》曰:“用针者,必先察其经络之虚实,切而循之,按而弹之,视其应动者,乃后取之而下之。”其方法是用拇指指腹沿着一定的部位、一定的顺序、一定的压力进行推动和按压,寻找阳性感觉和阳性反应物以确定病变的部位。阳性感觉是指按压部位有明显的疼痛或酸胀感。阳性反应物是指可触及到结节、索状物以及肌肉僵硬感。正如《素问·刺腰痛》所说“循之累累然”(结节状),《素问·骨空论》“坚痛如筋者”(条索状物)。例如,颈椎病可在颈椎5、6旁触及结节或索状物,病位属于太阳经和督脉,因为脊柱旁属于足太阳经和督脉的范畴;肩关节痛,在肱二头肌腱短头附着处有压痛,其病位属于太阴经;腰痛,在第5腰椎棘突下有压痛,病位属于督脉;臀上皮神经痛,在髂脊下有压痛或索状物,其病位于足少阳经;股外侧皮神经痛,麻木和疼痛位于股部的前面和侧面,其病位于足少阳经和足阳明经;胸痛,若压痛位于胸肋关节,病位于足少阴经,若在胸椎第3、4、5棘突旁有明显压痛,则病位在督脉。

以上讲的是相同的症状发生在不同的部位,可按照经络的循行分布和脏腑的位置进行定位归经。如果是相似的症状发生在同一部位时,应结合症状的特点和兼症进行定位归经。例如,腰痛,呈广泛性酸痛,没有固定的疼痛部位,没有明显的功能障碍,劳累后加重,这种腰痛应定位在肾,归经于足少阴经,因为“腰为肾之府”。胁痛,胁肋部涉及足少阳经、足厥阴经、足太阴经和手厥阴经,若胁痛兼有口苦、偏头痛者归属足少阳经;若胁痛兼见烦躁、易怒者归属于足厥阴经;若胁痛兼见胸闷、心悸、失眠者归属于手厥阴经;若胁痛兼见脘腹胀满、大便溏泻、肢肿乏力者归属于足太阴经。耳内疼痛,涉及手足阳明经、手足少阳经、手太阳经、足少阴经,若耳痛兼见发热、口干便秘者归属于手足阳明经;若耳痛兼见口苦咽干、偏侧头痛者归属于手足少阳经;若耳痛兼见心烦失眠、舌痛目赤、小便灼热者归属于手太阳经;若耳痛兼见头晕耳鸣、腰膝酸软者归属于足少阴经。

根据病变部位的深浅进行定位归经是痹证辨证的一种传统方法,在《黄帝内经》有五体痹,即皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹,五体痹的定位方法一直沿用至今,因为他是指导治疗的重要方法,对针灸尤为重要。正如《素问·刺要论》所说:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理,无过其道。”这就是说要根据病变部位的浅深施以不同的刺法。

皮痹:是指风寒湿热等邪气侵袭皮腠引起的痹证,主要表现为皮肤麻木不仁、发冷,或皮肤发紧发硬,渐渐关节不利。《素问·痹论》讲“以秋遇此者为皮痹”,即为此意。因为病变部位表浅,针刺宜浅,无伤及肉,乃为刺皮之法,可采用半刺、毛刺、直针刺等浅刺法。

脉痹:是指风寒湿热等邪气侵袭脉络之中,引起血络瘀阻发为痹证。主要表现为皮肤暗紫,麻木不仁,肢体疼痛,心悸胸闷,脉搏细弱或无脉。《素问·痹论》:“以夏遇此者,为脉痹”。脉痹的治疗可遵循《素问·调经论》“病在脉,调之血;病在血,调之络”及“血有余,则泻其盛经出其血”。针刺方法可选用络刺法、豹文刺法、赞刺法,刺脉络出其血。

肌痹:是指风寒湿热等邪气侵袭留滞于肌腠之间,引起的肌肉酸楚疼痛,麻木不仁,关节活动不利,甚或肢体痿软无力等症。《素问·痹论》:“以至阴遇此者,为肌痹”。肌痹的治疗遵循《素问·调经论》:“病在肉,调之肉”。针刺方法可选用浮刺法、分刺法、合谷刺法等,刺在肌肉。

筋痹:是指风寒湿热等邪气侵袭留滞于经筋,使经筋失养,经筋联缀四肢关节,主司关节运动,故其病变可引起筋肉拘挛、屈伸不利、肢节疼痛等症。《素问·痹论》:“以春遇此者,为筋痹”。筋痹的治疗遵循《素问·调经论》:“病在筋,调之筋”。即针刺在筋的部位,无伤及骨骼、血脉。针刺方法可选用关刺法、恢刺法等,刺在肌腱、韧带的部位。

骨痹:是指六淫邪气侵袭人体深入于骨引起的病证,主要表现为骨节酸痛、沉重,活动不利,腰脊痿软,关节变形等症。《素问·痹论》:“以冬遇此者,为骨痹”。骨痹的针灸治疗遵循《素问·调经论》:“病在骨,调之骨”。即针刺在骨膜的部位或骨的附近,无伤及筋,可选用短刺法或输刺法。

五体痹皮、脉、肉、筋、骨,表明病变的深浅,针刺时要用不同的刺法,针刺的具体方法参考阿是穴的针刺法。

仪器测定是指经络电测定和知热感度测定。经络电测定是利用经络测定仪测定经络、腧穴皮肤导电量的变化来分析、判断脏腑、经络病变的一种诊断方法。在人体皮肤表面存在着导电量较高的“良导点”,或高电位的“活动点”。皮肤的良导现象是经络通路的表现,经穴的电位变化是经络活动的反映。在病理的情况下,脏腑、经络阴阳气血失去平衡,这些点的导电量或电位值就会发生相应的变化,在临床上可根据这种变化作为诊断脏腑、经络病变部位和虚实的重要参考。

知热感度测定是利用点燃的线香或用特制的电热器测定井穴对热的敏感度。左右两侧同一经的井穴对灼热的感觉程度大致相同。如果测定的结果差异较大,大于1倍以上,说明该经络的阴阳气血失于平衡,属于病理状态。针灸临床可根据测定的结果作为诊断病变部位和虚实的重要参考。

中医和西医是两种不同的医疗体系,但其服务的对象都是人,其目的都是诊断疾病和治疗疾病,借助西医的诊断方法以及化验、X线、B超、CT、ECG(心电图)、EIG(脑电图)、MRI(核磁共振)等各种理化检查方法,对于针灸临床有密切联系,尤其对于筋骨疼痛的归经定位有重要参考价值。例如,MRI、B超诊断为肱二头短头肌腱炎可定位于手太阴经脉、经筋;肱二头长头肌腱炎可定位于手阳明经脉、经筋,以及X线诊断的骨质增生、MRI诊断的椎间盘突出、半月板损伤、滑囊炎等,对于归经定位都有重要参考价值。

辨别疾病的性质就是用八纲辨证的方法辨别病证的阴阳、表里、寒热、虚实。辨别病证的性质是中医诊断疾病和治疗疾病的基础,只有明确了病证的性质才能确定正确的治疗原则和方法。诊断病证性质要从主症及其兼症着手,以八纲为依据,对病情进行分析、归纳,方可得出正确的诊断。

实性疼痛:多疼痛剧烈,表现为胀痛、刺痛、绞痛、紧痛、抽掣性疼痛,疼痛部位拒按,休息后疼痛不能缓解,诊脉有力。如腰痛属实性者,疼痛剧烈,或为紧痛、或为胀痛、或为刺痛、或为绞痛,不喜按揉,卧床休息后不能减轻疼痛,诊脉弦而有力,或弦紧。

阴阳是八纲辨证的总纲,其中表、热、实属于阳证,里、寒、虚属于阴证。

病因辨证是中医辨证中的重要环节,是病位辨证、病性辨证的继续。病因辨证是基于中医“审证求因”的指导思想,各种疾病的病因不同,致病特点不同,临床上可根据症状的特点,分析、判断引起疾病的原因,是筋骨疼痛常用的方法。例如中医学家把痹证分为风寒湿痹和热痹两大类,其中风寒湿痹又分为行痹、寒痹、湿痹,就是典型的按病因病机诊断分类的方法。

风邪有内风和外风。就外风而言,风为阳邪,易侵袭人体属阳的部位,故疼痛多位于人体的头部、项背部以及五官七窍;风性善行而数变,故其疼痛特点多为阵发性、游走性;风为百病之长,故其疼痛多与寒、湿、热邪气相兼为病。就内风而言,多为肝风内动,表现为手足抽掣而痛、头面掣痛、半身不遂作痛、手足肌肉瘈疭而痛等。

寒邪有外寒和内寒。就外寒而言,因为寒为阴邪,主凝滞收引,所以寒邪引起的病症,疼痛剧烈,有紧痛、拘急而痛的特点,部位相对固定,畏寒喜暖,得温痛减,可表现为肩痛、腰痛、膝关节痛等。就内寒而言,多为阳气不足,尤其是心脾肾阳虚,阳虚可致阴寒内生,可表现为胸痛彻背、脘腹胀痛、腹痛、腰痛或腰痛连及少腹,或少腹痛牵及睾丸痛等。

湿邪有内湿、外湿之分。就外湿而言,湿属阴邪,其性重浊,故湿邪引起的痛症,多见于人体的下部,如腰痛、下肢痛、足踝肿痛,兼见肢体沉重、肿胀等;湿邪黏腻,故其痛症的特点为部位固定不移,病程长久难以速效。内湿多与脾虚有密切关系,脾气虚、脾阳虚,运化无权,均可内生湿邪。可见脘腹胀满疼痛、头身困重酸痛、大便不调、舌苔黏腻、脉濡缓等。

火邪与热邪同类,但有内外之分。就外热而言,热为阳邪,其性炎上,所以其疼痛多发生在人体的上部,如头痛、目赤肿痛、面部灼痛、耳内热痛等;热邪易伤津动血,使血脉壅滞,故其疼痛特点是起病急迫,疼痛剧烈,局部灼热,或红肿热痛。就内热而言,多由五脏病变所致,心火上炎可见口舌生疮、舌红辣痛、胸背热痛等;肝火内盛,可见头痛、目赤作痛、胁肋疼痛等;胃热内盛,可见牙龈肿痛、胃脘灼痛、口唇肿痛等;肺热内盛,可见鼻咽干痛、胸痛咳喘等;肾虚内热,相火内动,可见腰膝酸痛、阴茎睾丸热痛以及性交痛等。

瘀血是引起疼痛的重要原因。瘀血可由外伤、气滞、气虚、久痛不愈等原因引起,瘀血致痛的特点是刺痛、部位固定、夜间加剧等。

痰浊也可引起疼痛。痰浊可由脾虚不运、气滞津液失于输布等原因引起,痰浊致痛的特点是疼痛不甚剧烈、部位固定、可触及形软的肿块,常伴有胸闷、肢体沉重、舌苔腻、脉象滑等症。

总之,审证求因就是根据疼痛症的特点寻求病因,疼痛位于上者多风多热;疼痛位于下者多寒多湿;疼痛剧烈而拘紧喜热者多寒;疼痛急迫而喜寒凉者多热;胀痛者多由于热或气滞;刺痛者多由于瘀血;疼痛在夜间加重者多由于瘀血或寒凝;疼痛而肿者多由于湿;疼痛伴有肿胀、肿块者多为痰湿,或痰瘀互结;隐隐作痛者多由于气虚、血虚或气血两虚。