第一章　专病论治

消化性溃疡一般归属中医“胃脘痛”、“胃痛”、“胃痞”等范畴，但以“胃脘痛”为多。

周师通过长期的临床经验认为消化性溃疡是多种因素，如胃酸胃蛋白酶的消化作用、Hp感染、饮食失调、吸烟、饮酒、药物的不良反应等作用的结果。情志因素也会引起或加重溃疡病。周师根据本病的病因病机及临床表现创新溃疡病“毒热”病因理论，提出了“以痈论治”消化性溃疡。

胃溃疡活动期临床表现以胃脘灼痛、反酸嘈杂等为主要症状，伴有口干、口苦、舌红、黄苔，或黄厚苔或腐苔，脉弦或弦数。纤维胃镜可见圆形或椭圆形的溃疡，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿、糜烂等；病理可见周围黏膜组织常有炎症水肿等。周师认为，胃溃疡临床表现及纤维胃镜下病理形态学改变可以用“红、肿、热、痛”四字概括，这与中医学外痈的临床特征颇为相似，故称之为“内痈”，提出“以痈论治”消化性溃疡的学术观点。并认为毒热蕴胃证为消化性溃疡活动期的常见证型。这一 性质的认定，为以痈论治消化性溃疡创造了依据。从痈立论的“痈”沿袭了《内经》的称谓，虽然消化性溃疡在胃镜下可见疮面溃破，但未以溃疡称之，是有别于现代医学称谓之意。

痈者，壅也，气血为毒邪壅塞不通所致也，是中医对感染和热毒引起的发炎和化脓性疾病的总称。消化性溃疡活动期病因病机为饮食、情志、外邪而致使胃、脾、肝等脏腑功能失调，气血凝滞而成毒邪，蕴结于胃，不解成痈，故可以痈论之。毒是一种致病力较强，对人体脏腑、气血、经络损害较大的一种致病因素。毒邪既有阳毒、阴毒之分，又有外毒、内毒之别。从阳而生则为阳毒热毒，从阴而化则为阴毒寒毒。外毒者或指外感六淫过甚，或指疫疠之邪，或自然环境中的毒物。细菌病毒作用于人体可直接起到毒的作用，如Hp感染。内毒则由邪气蕴结不解而成，即由脏腑功能和气血运行紊乱，机体内生理和病理产物不能及时排出，蕴积于体内而化生。如五志过极化火成毒、痰浊郁久而成痰毒、瘀血蕴久之瘀毒、湿浊蕴积而成湿毒等。一些食物或药物由于机体反应性的不同，在一定状态下可演变成毒。如腌制食物、烟熏食物、腐败变质食物等，药物如非甾体类抗炎药物等。烟、酒在一定量的条件下亦可成毒，即烟毒、酒毒。热既为阳邪，又为人体在疾病状态下的一种病理反应形式。阳（热）邪致病特点是易伤气血，易生疮疡，胃为阳腑，喜燥恶湿，外邪、六淫等致病因素侵犯脾胃，内外毒邪与阳热之邪相合则致病力更强，侵及胃腑，损及胃络，致使脾胃升降失常，气机郁滞，邪气不解，郁而化热，形成毒热。“毒热”病邪的重点在于“毒”，其性属热。毒邪常内外合邪，相兼为因，可形成病理产物，作为继发性致病因素，导致脾胃升降失调，气机不利，胃络瘀阻，损伤胃络，胃膜失养，热盛肉腐而成痈，即溃疡。

周师继承“内痈”之说，创立“毒热”病因学说，“胃毒热证”为基本证候，“以痈论治”为基本治则，“清热解毒、消腐生肌”为基本治法，将中医外科“消、托、补”法引入本病的治疗，取得较好临床疗效。“消”法是指运用方药使初起痈肿消散，不使邪毒结聚成脓，用于尚未成脓的初期肿疡，是痈肿初起的治疗总则。“托”法是用补益气血或透脓的药物扶益正气，托毒外出，以免邪毒内陷的治疗法则，适用于溃疡中期，即成脓期。此时热毒已腐肉成脓，由于一时疮口不能溃破，或机体正气虚弱，无力托毒外出，均会导致脓毒滞留。“补”法是指用补养的药物，恢复其正气，助养其新生，使疮口早日愈合的治疗法则。此法适用于溃疡后期，此时毒势已去，血气虚弱，脓水清稀，肉芽灰白不实，疮口难愈。三法遣方用药，剂量设计依病情而定，可有先后，也可融于一方。结合胃镜下表现，在活动期即疮疡的急性期，以肝胃郁热型为多，临床多实、多热，瘀血热毒互结，治疗上应清热解毒，活血化瘀，疏肝和胃。而在愈合期，以脾虚多见，虚寒之象，当以益气健脾，托疮生肌。用药上，“消”法可选用黄连、蒲公英、连翘、苦参、紫花地丁、败酱草等；“托”法可选用黄芪、浙贝母、白及等；“补”法可选用黄芪、白豆蔻、砂仁、甘草、沙棘、三七、丹参等。如胃痛明显加用金铃子、延胡索、蚕沙、没药等活血理气止痛；食纳差加用鸡内金、神曲、炒麦芽等健胃消食；湿盛加用茯苓、白术、橘络等健脾祛湿；胃酸明显加用煅瓦楞、海螵蛸等制酸止痛；伴有异型增生常用夏枯草、白花蛇舌草、瓜蒌等软坚散结。三法可以先后应用，也可融于一方之中，临证遣方用药、剂量设计当依病情而定，以辨证论治为原则，加减变通。另外药物用量不宜过大，以免加重脾胃负担，不利运化。

饮酒嗜辛或进食膏粱厚味，湿热蕴蒸，脾胃运化功能失调；忧思恼怒，所欲不遂，则肝失疏泄，横逆乘脾，脾胃受制，运化失常或忧思伤脾，而致土虚木郁，皆可使传导失司，水湿内停；Hp感染、胆汁反流、药毒等以上诸“毒”皆可致胃失和降，郁久化热，病由毒起，热由毒化。胃络受损，血腐肉败化为脓，从而形成溃疡。

“饮食自倍，肠胃乃伤”，胃溃疡的发生与饮食不洁（节）有密切关系，饮食失调，进食无规律或进食过冷、过热和刺激性食物，常可诱发或加重本病。少量多餐定时定量：每天4～5餐，每餐量不宜多。避免辛辣刺激性饮食：禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛（胡椒粉、咖喱粉、芥末、辣椒油）酸（食醋、话梅及酸性饮料等）及易产酸食物，如地瓜、土豆、过甜点心及糖醋食品等；禁忌寒凉生冷食物，如大量冷饮、凉拌菜等；禁忌坚硬的食物，如腊肉、火腿、香肠、蚌肉等。选择营养价值高，细软易消化的食物，或经加工烹调使其变得细软易消化，如牛奶、鸡蛋、豆浆、鱼、瘦肉等，对脾胃无刺激。针对胃溃疡活动期毒热较盛者佐食绿豆汤、荷叶粥等清热理气。季节性饮食宜忌：溃疡病春季易发，春天饮食，应多甘少酸。中医认为，春季与五脏中的肝脏相对应，很容易发生肝气过旺，对脾胃产生不良影响，妨碍食物正常消化吸收。甘味食物能滋补脾胃，而酸味入肝，其性收敛，多吃不利于春天阳气的生发和肝气的疏泄，还会使本来就偏旺的肝气更旺，对脾胃造成更大伤害，这正是胃溃疡等疾病在春季容易复发的原因之一。

针对溃疡病人存在的情志不畅问题采取有针对性的情志调护。通过下棋、看报、听音乐等消除忧思恼怒，使肝气得疏，气机舒畅，从而减少或防止溃疡的发生。同时加强健康宣教，使病人认识到溃疡病是由于生理、心理、社会三方面综合作用的结果，告知病人情志不舒与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识胃溃疡。

Hp是从口而入的毒邪之一，被认为与慢性胃炎、消化性溃疡发生有关。Hp的传播途径目前认为是人与人经口与口和粪与口传播，并在家庭内聚集，是消化性溃疡发生和复发的关键因素。洗手间及便器每日用含氯消毒剂消毒处理，嘱病人饭前便后洗手，注意个人卫生，病人吃剩的食物、用过的餐具、呕吐物等都要先消毒后处理，当接触Hp阳性病人后，用0.5%碘伏浸泡双手5～10分钟，以免成为传染源继续传播。

李某，男，53岁，初诊日期：2011年8月20日。

主诉：胃脘不适数月。

病史：患者近数月来胃脘不适，伴恶心呕吐。

现症：胃脘不适，恶心呕吐。舌脉：舌质红，苔黄，脉弦。胃镜所示：红斑渗出性胃炎，胃角溃疡性病变。病理所见：局灶黏膜腺体中-重度非典型增生。

西医诊断：胃溃疡。

中医诊断：胃痞（湿热蕴胃证）。

治法治则：清热解毒，和胃消痞。

处方：黄芪10g 夏枯草10g 浙贝母 10g 三七粉 5g

甘 草 6g 炒薏米 10g 白花蛇舌草 10g

煅 瓦楞10g 丹参 10g

其他治疗：安胃疡5盒。

二诊（2011-9-14）：服药症减，舌质红，苔薄黄，脉弦细。处方：前方加紫花地丁 10g，败酱草 10g。9剂。

湿困脾胃，脾失健运、胃失和降则胃脘不适，恶心呕吐。湿郁化热则表现舌质红，苔黄，脉弦，胃镜下胃黏膜表现为充血，水肿，糜烂。证候及内镜下都体现痈的红、肿、热特点，故以痈论治，治以清热解毒，和胃消痞，方中黄芪为君益气固表，托疮生肌，夏枯草清肝火泄热，浙贝散结解毒治疗疮疡，三七粉止血活血，改善胃黏膜下血液循环以促进糜烂愈合，甘草补脾益气，清热解毒，调和诸药，炒薏米清热健脾，白花蛇舌草清热解毒，煅瓦楞制酸止痛，丹参凉血消痈。配合安胃疡护膜生肌。二诊加紫花地丁、败酱草以进一步解毒消痈。

吴某，女，44岁，初诊日期：2011年3月4日。

主诉：胃痛、胃胀4个月。

现症：夜寐不安，时烧心，服西药治疗后仍未见明显缓解，外院查胃镜：糜烂性胃炎，十二指肠溃疡，胃溃疡（A1期）胃角处。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉弦。

西医诊断：胃角溃疡，十二指肠溃疡，糜烂性胃炎。

中医诊断：胃痛（毒热蕴胃证）。

治法治则：清热解毒，消痈生肌。

处方：黄芪10g 胡连6g 浙贝10g 乌贼骨10g

茯苓10g 苦参6g 白及10g 生甘草6g

三七粉3g（单） 砂仁10g 白豆蔻10g

其他治疗：安胃疡2盒。

二诊（2011-3-16）：服药症状略缓解。舌质红润，苔薄黄。处方：黄芪10g，黄连6g，浙贝10g，乌贼骨10g，煅瓦楞10g，生甘草6g，三七粉3g（单），柴胡10g，白芍10g，陈皮10g，砂仁10g，白豆蔻10g。9剂。

三诊（2011-4-4）：服药症减，反酸减少，大便正常。舌红，薄黄苔，脉弦细。处方：黄芪10g，黄连6g，茯苓10g，白术10g，浙贝10g，乌贼骨10g，陈皮10g，砂仁10g，白豆蔻10g，内金10g，神曲10g，炒麦芽10g。3剂。

四诊（2011-4-22）：服药症减，胃脘不适，舌淡红，少许薄黄苔，脉弦细。处方：同上方，9剂。

五诊（2011-5-9）：服药症减，偶有胃脘不适，舌淡红，苔薄白，脉弦。处方：黄芪10g，黄连6g，浙贝10g，乌贼骨10g，煅瓦楞10g，柴胡10g，青皮10g，苍术10g，厚朴10g，砂仁10g，白豆蔻10g，生甘草6g，白及10g，三七粉3g（单）。9剂。其他治疗：安胃疡4盒。

六诊（2011-5-27）：诸症缓解，舌质红润，脉平和。治疗：安胃疡5盒。

该患者胃痛、胃胀舌质红，苔薄黄，脉弦，胃镜下的表现为活动期溃疡，诊断为胃痛，毒热蕴胃。以痈论治，治以清热解毒，消痈生肌。方中黄芪益气固表，托疮生肌，改善胃黏膜病变，胡连清热解毒，浙贝散结解毒，治疗疮疡，乌贼骨制酸敛疮，茯苓健脾化湿，苦参清热解毒，白及消肿生肌，生甘草补脾益气，清热解毒，调和诸药，三七粉活血调节黏膜下血液循环，砂仁、豆蔻行气健脾。

二诊舌质红润，苔薄黄，热象有所减轻，故去清热解毒之胡连，加煅瓦楞制酸止痛护膜，加柴胡、陈皮疏肝理气，白芍养血柔肝，缓中止痛。

三诊症状减轻，故去煅瓦楞、三七粉、柴胡、白芍、陈皮、砂仁、豆蔻、生甘草等疏肝理气制酸止痛之品，加茯苓、白术，内金、神曲、炒麦芽以消食化积，健脾和胃。

四诊症减，故用上方。五诊、六诊症状明显减轻，偶有不适，给予行气健脾，和胃生肌治疗，服安胃疡以进一步巩固溃疡的愈合质量，减少复发。

王某，女，49岁，初诊日期：2011年7月8日。

主诉：胃脘痛多年。

现症：时有胃中灼热，反酸，纳可。舌脉：舌黯淡，苔黄白厚腻，脉弦滑。胃镜：胃溃疡多发；浅表性胃炎。病理：符合慢性胃溃疡。

西医诊断：慢性胃溃疡。

中医诊断：胃痛（毒热蕴胃证）。

治法治则：清热解毒，消痈生肌。

处方：黄芪10g 黄连6g 苦参6g

白及10g 浙贝10g 乌贼骨10g

煅瓦楞10g 炒薏米10g 白花蛇舌草10g

生甘草6g 三七粉3g（单） 砂仁10g

白豆蔻10g

其他治疗：安胃疡3盒。

二诊（2011-7-22）：反酸已缓解，饭后3～4小时及夜晚时有胃痛，舌淡、苔白微腻，脉细。处方：同上方，9剂。其他治疗：安胃疡5盒。

该患病程较长，现症见胃中灼热、反酸，舌黯淡、苔黄白厚腻，符合病由毒起，热由毒化的病机演变特点，结合胃镜下的表现，诊断为胃痛，毒热蕴胃证，治以清热解毒，消痈生肌，方以黄芪益气固表，托疮生肌，黄连、白花蛇舌草清热解毒，苦参清热，白及消肿生肌，浙贝散结解毒，治疗疮疡，乌贼骨制酸敛疮，煅瓦楞制酸止痛，炒薏米清热健脾，生甘草补脾益气，清热解毒，调和诸药，三七粉活血，调节黏膜下血液循环，砂仁、豆蔻理气健脾。二诊症状缓解，故沿用上方。服安胃疡以巩固疗效，提高愈合质量以减少复发。

消化性溃疡是临床的常见病、多发病，具有易复发的特点，随着现代医学对本病的认识不断深入，在本病的诊断治疗等方面取得了很大的成绩，溃疡的愈合已不是很大的问题。但对Hp的耐药及溃疡的愈合质量、易复发等问题仍未从根本上解决，仍需不断探索研究。中医药治疗在提高溃疡愈合质量、减少复发方面有着自身的优势，历代先贤及当代著名医家均有自己独到的见解，吾师亦在常年的临证中，积累了不少经验。对吾师治疗本病的经验与特点有以下体会：

周师注重中医四诊，必要时结合现代仪器如X线、钡餐、胃镜等对本病加以更深刻的认识和进一步的了解。如患者临床表现以胃脘灼痛、反酸嘈杂等为主要症状，伴有口干、口苦、舌红、黄苔，或黄厚苔或腐苔，脉弦或弦数为主。此时结合胃镜检查常常可见活动性溃疡：底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿、糜烂等；病理可见周围黏膜组织炎症水肿等。临床表现及纤维胃镜下病理形态学改变有助于深刻的理解“毒热”的病因理论，而证候及胃镜下表现的共同特点“红、肿、热、痛”也为以痈论治提供了充分的依据。

“毒热”病邪的重点在于“毒”，邪犯脾胃，致脾胃气机升降失常，气机郁滞，日久郁而化热，即病由毒起，热由毒化，日久而成“毒热蕴胃证”，导致血败肉腐而成溃疡。据此周师对本病主张清热解毒、消痈生肌之法。但对于溃疡病的分期不同，药物用量上有所不同。

在胃溃疡的活动期，主要采用“消”、“托”二法，即溃疡初期（未成脓期）应用“消”法使初起痈肿消散，防止邪毒结聚成脓，溃疡中期（成脓期）应用“托”法扶益正气，托毒外出，以免邪毒内陷。因此重用黄连，伍用黄芪。黄连是毛茛科植物黄连、三角叶黄连或云连的干燥根茎，性味苦寒，归心脾胃胆大肠经，具清热燥湿、泻火解毒之功效。《本草经百种录》：“凡药能去湿者必增热，能除热者，必不能去湿，唯黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举两得，莫神于此。”临床中黄连尤其擅长清中焦之热，故于胃溃疡活动期重用黄连以清中焦热毒。另《珍珠囊》：“其用有六：泻心火，一也；去中焦湿热，二也；诸疮必用，三也；去风湿，四也；治赤眼暴发，五也；止中部见血，六也。”可见黄连在治疗疮疡中的重要作用。黄连的主要成分为小檗碱，肺炎双球菌、白喉杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、伤寒沙门菌、霍乱弧菌、淋球菌等细菌，以及白假丝酵母菌、红色毛癣菌等真菌均对其敏感。黄连与盐酸小檗碱对幽门螺杆菌均具抗菌活性，黄连的抗菌活性相对较好。因此于活动期重用黄连有抑制幽门螺杆菌的作用。活动期伍用黄芪其意有二：一是反佐，防止黄连苦寒太过，过度攻伐，致脾胃虚弱，重伤胃气，因此反佐黄芪防止黄连苦寒伤胃；二是正佐，因黄芪有托毒外出、祛腐生肌之功，《本草汇言》云：“痈疡之脓血肉溃，阳气虚而不愈者，黄芪可以生肌肉；又阴疮不能起发，阳气虚而不溃者，黄芪可以托脓毒。”故正佐黄芪以达托腐生肌之功。

愈合期、瘢痕期为溃疡修复阶段，病情趋于缓解期，病机特点多为脾胃虚弱（寒）。后期应处处固护脾胃之气，促其复健。治疗主要采用“补”法，即重用黄芪健脾益气，使疮口早日愈合。黄芪为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的根。其性甘，微温。归脾、肺经。功效健脾补中，升阳举陷，益卫固表，利尿，托毒生肌。《神农本草经》：“主治痈疽，久败疮，排脓止痛补虚。”《珍珠囊》：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去积热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”认为黄芪为补脾益气之第一要药。胃溃疡愈合期及瘢痕期主要表现为脾胃虚弱（寒），乃化源不足。本品长于补脾益气扶正而托疮，因此于溃疡愈合期和瘢痕期重用黄芪以固护胃气。另经过现代科技的药理研究、黄芪主要成分为黄芪皂苷、黄芪多糖、氨基丁酸等。黄芪具有扩张血管、降低区域血管阻力，保护血管内皮细胞，改善微循环的作用。黄芪还能不同程度地促进血管内皮细胞游走与增殖，提高内皮细胞整合素活性，具有较好的促进血管生成的作用。因此于胃溃疡愈合期及瘢痕期重用黄芪有很好的改善胃黏膜血供和修护胃黏膜的功能。胃溃疡病后期在重用黄芪之时佐用少许黄连，亦有正、反佐二层含义：反佐黄连其意在于防黄芪滋腻太过，以滞胃气；正佐黄连在于驱除余邪，以免正虚邪恋，致病情缠绵，经久不愈。

消化性溃疡的主要症状大致相同，但根据分型不同而临床表现略有差异，而且临床上一些患者往往有一些伴随症状。周师在治疗主症的基础上随症加减，取得了很好的疗效，对反酸者，加海螵蛸、浙贝母；嗳气频繁者，加香附、代赭石；泛吐清水者加陈皮、干姜；大便干结者，加用火麻仁、郁李仁；疼痛剧烈者，加延胡索、三七。另外结合辨病治疗，可加用乌贼骨、白及粉、三七粉、大黄以制酸护膜，生肌愈疡，以提高局部与整体的愈合质量。

本病的辨证很重要，但周师强调在辨证的基础上还应结合辨病进行用药，如大黄、厚朴、枳实、陈皮、白豆蔻等有促进胃肠蠕动、增加胃动力作用；煅瓦楞、乌贼骨、白及有抑酸作用；白芍、甘草、延胡索、川楝子有缓急止痛作用；黄连、蒲公英、白花蛇舌草有抗Hp作用；丹参、三七具有改善胃黏膜下微循环作用。

溃疡病具有病程较长、复发率较高的特点，所以强调治疗的长期性和系统性，即在症状改善及溃疡愈合后，继续巩固治疗，同时定期复查。周师在强调治疗的同时亦强调饮食调摄，要求患者要养成良好的饮食习惯，因为食物的某些种类、性质及不良的饮食方式方法，对胃及十二指肠的黏膜都可能引起物理性的或化学性的损害作用，从而造成溃疡。同时戒烟戒酒，合理安排生活要作息有序，且尽量避免精神紧张或太大压力。