寻找有效果、高效且符合伦理的心理治疗方案

针对情绪障碍的心理治疗已有近一个世纪的历史。然而即使是在心理治疗的发源地，也并非所有人都有条件接受治疗。在20世纪之初的维也纳，只有富裕的中产阶级才能支付得起弗洛伊德（Sigmund Freud）及其同事的治疗费。这对于生活在20世纪的大多数人来说也一样：出于种种原因，许多能从心理治疗中获益的人都没能接受治疗。其中主要原因如下所示：

·低收入者支付不起心理治疗的费用

·与符合治疗条件的人数相比，训练有素的治疗师数量不足

·生活方式日益多样化，那些非常忙碌的人几乎没有能力做充分的、每周的时间承诺，而有的人则有大量的自由时间

·对服务机构来说，以最优的方式利用自身资源本身所带来的压力日益增加

解决这些问题的一个主要策略是使心理治疗更加有效和高效，同时也能为人们提供更多的治疗机会，也就是治疗的可及性（equity of access）。在这个讨论中，疗效（efficacy）被认为是治疗结果的质量，特别是症状和导致患者参与到治疗的状况。效率（efficiency）被认为是与所需要的资源相比的结果的价值。疗效和效率的改善使得治疗的机会有望增加。

除了伦理方面的担忧之外，提供卫生保健服务的与经济相关的议题对于政府和第三方提供者（如保险公司）而言变得至关重要。生理医药领域出现了这样一种趋势：在获得公认的特定情况下的治疗，以及卫生保健提供者已经可以根据他们病历的具体组成情况来获得资金支持。同样的趋势在心理健康领域也很明显，这有助于提高心理治疗的效率和疗效。

更进一步的发展是，消费者的选择意识增强，同时随着私人执业临床心理学的兴起，消费者的偏好和诉求正扮演着日益重要的角色。私人执业者意识到，不同的来访者对于自己心理治疗的方式有着不同的偏好。一些来访者希望治疗能在友善的交谈中进行，一些则希望学到具体的技术，还有一些希望接受高度结构化的治疗。

因此，支持在团体中进行治疗的理由包括：从费用上看，团体治疗很划算，它可以让更多人用同一套资源接受治疗；对于一些人来说，团体治疗是比个体治疗更具吸引力的选择。在团体中进行治疗还有其他益处：来访者会欣喜地发现自己并不是唯一一个陷入困境的人，同时团体还给他们提供一个现成的接纳的环境，让他们在其中尝试新的行为。

提供团体治疗

或许第一个在团体中进行治疗的人是精神病学家麦斯威尔·琼斯（Maxwell Jones），在第二次世界大战期间，他找不到足够的治疗师来治疗患有“战争神经症”的士兵，但他发现自己可以非常有效地在团体中治愈他们。

随着治疗的主要模式发生改变，在团体中治疗的观念也在持续变化，出现了人本主义、完形和交互分析的团体治疗。当人们在20世纪60年代早期进行行为疗法时，许多成功的尝试都是在团体中进行系统脱敏（例如，Lazarus，1961；Rachmann 1966a，1966b；Paul&Shannon 1966）。认知治疗亦然。认知治疗发展史上的两个重要里程碑分别是1977年第一项重要疗效研究的发表（Rush，Beck，Kovacs&Hollon，1977）以及第一本治疗手册的出版（Beck，Rush，Shaw&Emery，1979）。

《抑郁的认知治疗》（Beck et al.，1979）和《夫妻和团体的认知治疗》（Freeman，1983）出版不久后，在大多数西方国家，认知行为治疗由此成了心理治疗的主流形式，同时也被用作绝大多数循证心理治疗的框架。不幸的是，尽管许多团体方案都是为了特定人群而设计的（例如莱恩汉（Linehan，1993）的辩证行为疗法中的团体部分），但常规的团体认知治疗方案并没有取得什么进展，本书希望能够延续第1版的主旨，提供这种资源。

关于心理治疗的心理教育法的使用

团体治疗有许多形式，所有这些形式都很看重所有成员之间的交互。交互作用可以是请团体成员轮流发言来确定议题，可以是让一名成员坐在“热座”上作为团体共同的焦点，也可以是无结构的。

心理教育法是团体治疗中最早被使用的形式之一。20世纪之初，一位波士顿的内科医生普拉特（Joseph Pratt），让肺结核患者聚成一个团体，教给他们关于结核病的知识并鼓励他们彼此支持（Pinney，1978），这或许是团体治疗的第一次临床应用。两名精神分析师文迪（Louis Wender）和谢尔德（Paul Schilder）则在20世纪30年代开创了教育性团体治疗。治疗中文迪运用了演讲、举例说明、诱导性提问并讨论答案等方法（de Maré，1972）。

心理教育的形式与行为主义的精神相一致。随着行为主义的兴起，20世纪60年代一个鲜明的主题是阐明治疗原理，并认为治疗在本质上是一个教育的过程。随着行为主义技术被应用于教育领域，人们意识到这一方法也可以用于治疗。心理教育法与行为主义的三项哲学观高度契合：有具体的流程，活动过程不需要对无意识过程进行深入的推论，在一定程度上来访者也要对治疗的进程负责。

心理教育的方法包括将一些行为技巧应用到特定行为的教学中，这些行为被视为治疗的一部分。第一步是对特定疗法中涉及的过程进行一项任务分析，这些过程被分解成可教授的步骤。然后，治疗师通过提供明确的信息来引导这些步骤，以了解步骤中所需要的行为。所需要行为的信息可以通过书面说明、演示或提供成品的模型来提供。

于是来访者就有机会通过在治疗中与治疗师进行角色扮演，练习这些行为，角色扮演可以在模拟的情境中，也可以在真实的情境中进行。最后请来访者进行反馈，反馈既可以提供强化也可以提供信息。在心理教育方案中有一些重要的行为准则如下所示：

·在行为表现之前或期间提供的信息或提示可以慢慢地淡化或减少

·行为可通过对预期行为的逐次近似的正强化形成

·可随着强化频率的减少而调整关联（contingencies）

·可逐渐增强执行情况中情景的复杂性，以接近自然环境

在诸多问题上都可以应用心理教育法，包括自信心训练、成瘾问题、性欲倒错和性功能紊乱、愤怒管理和社交恐惧。在抑郁的治疗上也有许多著名的经过评估有效的心理教育团体方案，诸如桑科和谢弗（Sank，Schafer，1984），卢因森、安东努乔、斯坦梅茨和泰瑞（Lewinsohn，Antonuccio，Steinmetz，Teri，1984）的方案。

基于手册的治疗

治疗的另一个变化是采用基于手册的治疗方法。这在许多方面都有其根源，包括评价治疗的伦理立场，需要对临床医生进行充分和有效的培训，以及最新的循证治疗的主张。

使用手册来指导治疗是循证治疗的标准之一（King，1997）。这表明了手册指导治疗的可取性。当然，尽管有一本手册本身并不能使治疗更好或通过经验验证，但它确实能使评估治疗的过程变得更加清晰和明确。这使得我们相对容易地对案例匹配性进行核查，如当前正在被评估效果的案例以保证就是我们期望获得治疗效果的案例的示范。同时，由多个临床医生在多个中心进行的治疗也相对容易，因为减少了个别临床医生或特定治疗产生偏见的可能性。期待这本出版的手册将会被用于评估研究。