第一节　安全风险研判与安全控制

一、安全风险的基本概念

安全管理（Safety Management）是管理科学的一个重要分支，它是为实现安全目标而进行的有关决策、计划、组织和控制等方面的活动。其内容是对生产中的人、物、环境因素状态的管理，有效地控制人的不安全行为和物的不安全状态，消除或避免事故，达到保护劳动者的安全与健康的目的。

安全管理的定义明确了管理范畴及控制关键点，即对人、物、环境三大要素的管理。铁路运输安全也不外乎由以上三个要素组成，铁路运输安全管理，即指管理者按照安全生产的客观规律，对运输系统的人、财、物、信息等资源进行计划、组织、指挥、协调和控制，以达到减少或避免铁路运输事故的目的。换言之，铁路运输安全管理是指为了有效地减免运输事故及由此引起的人和物的损失而进行控制的一切活动。该定义包含五个方面的含义：

（1）运输安全管理的目的是消灭和减少运输事故及其损失。

（2）运输安全管理的主体是运输系统的各级管理人员。

（3）运输安全管理的对象是人（基层作业人员）、财（安全技术措施经费等）、物（运输基础设备和运输安全技术设备等）、信息（安全信息）等。

（4）运输安全管理的方法是计划、组织、指挥、协调和控制。

（5）运输安全管理的本质是充分发挥人的积极性和创造性，调动一切积极因素，促使各种矛盾向有利于运输安全的方面转化。

2012年，原铁道部首次提出安全风险管理，之后又有了“安全管理规范化、现场作业标准化、检查整治常态化”的目标要求。可见，中国铁路安全管理从理论到实践的发展走势上，依循了从粗放到精细，从人治到法治的过程。

风险管理的理念由20世纪50年代初美国学者格拉尔理首次提出，揭开了风险管理研究的序幕，随后各国学术机构都对其进行了较为深入的探讨。风险管理作为新兴学科，首先是在金融和保险业中受到重视，其后又结合各个行业的实际情况开始了发展。20世纪80年代，在风险管理的相关理论研究快速迸发的时期，英美等国家对其进行了大量研究及探讨。其中，作为安全风险管理的一般准则的“101条风险管理准则”，在1983年的美国RIMS年会上被世界各国学者共同推出。该管理准则包含了风险识别、风险衡量、风险控制、管理哲学与管理交流等方面内容。

现代管理企业学，将安全风险管理定义为通过识别生产经营活动中存在的危险、有害因素，并运用定性或定量的统计分析方法确定其风险严重程度，进而确定风险控制的优先顺序和风险控制措施，以达到改善安全生产环境、减少和杜绝生产事故的目标而采取的措施和规定。传统安全管理工作与风险管理对比见表2-1。

续上表

风险是用潜在事故的严重度和发生概率来表达事故的影响和可能性。风险无时不在，人们的任何行为都包含有风险。风险通常的理解是“系统中存在的导致发生不期望后果的损失可能性超过了人们的承受程度”，最常用的表达是“事件后果和发生可能性的组合”，用函数表示如下：

Rf（p，c）

R表示风险大小，p表示不确定性事件发生的概率，c表示不确定性事件产生的后果，如人员伤亡、财产损失、环境影响、社会影响等。

风险管理包括风险识别、风险评估、风险控制、风险规避等环节，管理流程如图2-1所示。

风险识别是指管理人员在收集资料和调查研究的基础上，运用各种方法对可能发生的潜在风险和客观存在的各种风险因素进行系统归类以及全面识别的过程，内容包括：识别引起风险的主要原因、识别风险的性质、识别风险可能导致的后果风险、识别应考虑三种状态（正常、异常和紧急状态），以及三种时态（过去、现在和将来）可能造成的危害或损失。

风险评估通过预计风险程度并确定其是否在可承受范围的过程。通过对系统存在的危险性进行定性与定量分析，得出系统发生危险的可能性以及后果严重程度的综合评价，确定风险是否可以接受，通过评估寻求防控措施，控制甚至消除风险，以保证最低事故率、最少的损失和最优的安全投资效益。风险评估内容包括预测风险程度和判断承受能力，可分为：

（1）预测风险的概率：通过资料积累和观察，发现造成损失的规律性。一个简单的例子：一个时期10000栋房屋中有10栋发生火灾，则风险发生的概率是1/1000。由此对概率高的风险进行重点防范。

（2）预测风险的强度：假设风险发生，导致企业的直接损失和间接损失。对于容易造成直接损失并且损失规模和程度大的风险应重点防范。

风险评估的鱼骨图流程分析法如图2-2所示。

对鱼骨图辨识出存在的直接风险源，利用作业人员可能与物（危险源）发生轨迹交叉的方式，确定可能存在的危险种类，从可能发生人身伤害事故的直接原因方面再次详细辨识风险因子和风险产生的原因，形成了如表2-2所示的调车作业劳动安全风险识别清单。

续上表

风险控制是指在风险识别和风险评估的基础上，针对企业所存在的各种风险因素，积极采取控制措施，以消除风险或减小风险的危险性。它是实施风险管理决策的行为和过程。通过风险控制，可以弄清楚风险源头、风险的形成过程、风险潜在的破坏机制，预测风险可能造成的影响和破坏程度，综合运用各种方法、手段和措施，对潜在风险实施有效的控制，采取主动行动，创造条件，尽量扩大风险事件的有利结果，妥善处理风险事故造成的不利后果，以最少的成本保证安全、可靠地实现企业的总体目标。风险管理基本流程如图2-3所示。

风险消除包括风险规避和风险转移。风险规避是指辨识出风险后，避让该风险，或者从既有的风险状态中撤离的行为。风险转移用合理合法的手段或措施，把风险转移到其他主体上，尽量减少本单位的风险损失，以达到收益最大化的行为。

但风险管理是否成功又取决于风险管理模型的有效性，风险管理模型各要素间的相互关系，可以用图2-4来表示。

安全管理在实施过程中反馈和不断解决问题，需要建立一种风险控制系统进行闭环管理，使整个管理系统产生循环的自激功能，来改善系统的管理状态，形成一种恒动的管理，使安全管理系统形成一条封闭的链，即安全闭环管理，也是风险管理要求的一部分。

通常采用的是PDCA管理循环方式（图2-5），又称戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，主要由四个阶段构成：

（1）P（计划PLAN）：从现场风险问题的判定到制定整改计划。

（2）D（实施DO）：实施整改计划。

（3）C（检查CHECK）：跟踪整改结果。

（4）A（处理ACT）：评价整改和进一步完善。

PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，能改进与解决各种管理质量问题。其特点有：

（1）大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环。

（2）PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步。

（3）PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的。

（4）推动PDCA循环的关键是“处理”阶段。

例如，在铁路安全管理过程常使用的问题闭环管理，管理模式如图2-6所示。

二、车务系统安全风险管理实施办法

车务系统安全风险管理要与既有扎实有效的安全管理机制有机融合，以强化安全基础管理为前提，以推进安全生产标准化为载体，以加强安全文化建设为纽带，以强化干部安全责任落实和考核追究为保证，牢固树立安全风险和管理保安意识，通过日常识别、排查，动态研判、分析、控制，实现安全风险超前防范、作业过程全面控制、应急处置能力全面提高，实现岗位责任、问题、追究的全员、全过程闭环管理，确保车务系统的持续稳定。

1.风险识别及隐患排查的方法

（1）事故及设备故障分析。通过本站段以及系统历年发生资料分析，对照查找本单位的安全隐患。

（2）现场检查问题分析。通过对系统安全信息分析，查找安全隐患问题。

（3）新设备、新技术使用以及规章制度、运输组织方式、自然条件、环境等发生变化，对运用前和实施过程中潜在的安全风险及隐患进行识别排查。

（4）新职人员上岗前，对新职人员可能不适应新岗位、新设备、新作业方式的安全风险进行识别排查。

2.风险研判标准

运输处、各站段、车间（中间站），要结合人员、设备、管理、环境及作业组织现状，对存在的安全隐患和倾向性问题进行认真的风险研判。要突出影响当前车务系统安全隐患和倾向性问题，并逐级分层建立安全风险控制表。

（1）运输处确定高铁安全、客车安全、列车安全、调车冲突、车辆溜逸、施工错办、人身伤害、管理造假八项重点，进行系统安全风险研判，确定系统安全风险点。

（2）站段要结合实际，重点从可能导致事故的安全隐患及存在的问题进行研判，确定本单位安全风险点，组织逐层落实到车间（车站）和作业岗位。

（3）车间（中间站）结合天、地、人、车、物等变化，进行动态风险研判，并做到随时提示提醒。运输处和站段要根据设备、天气、人员、行车组织等变化可能出现的安全风险，组织动态研判并提示。

3.安全风险过程控制

运输处以高铁、客车和高风险环节、关键岗位的安全风险管理为重点，整合完善现有的安全管理制度、办法和标准，将风险责任和控制措施落实到具体的岗位、人员，实现运输生产过程有效控制。

（1）高铁安全风险控制。一是严格按照设备保安全的等级选择办理进路的方式。基本操作方式为车站操作方式的车站，要采取按图排路工作状态下的自动触发的方式办理列车进路。二是严禁随意转换控制模式或操作方式。遇特殊情况，由CTC控制转为非常站控时，干部要现场进行盯控；三是在排列进路的方式上，要依次选择自动触发、人工触发、人工排路，降低错办风险。

（2）客车安全风险控制。突出非正常情况下的应急处置。一是严把非正常接发列车的进路和凭证的确认关；二是严格落实动车组列车和旅客列车接入固定径路的规定；三是对能进入接发旅客列车进路而无隔开设备线路上的调车作业必须提前确认停止；四是分歧方向站要严格落实防错办控制措施；五是临时限速调度命令必须转达到位；六是卡控客车变点、变经由、临客开行及列车晚点等关键环节。

（3）列车安全风险控制。一是严控漏交临时限速命令造成列车超速运行、调车推出去与列车冲突、区间占用表示丢失发生列车追尾、接触网停电列车进入无电区风险。二是严控始发或超站停货物列车的检查。做到时机严卡控、试风双到位、发现异常必须逐辆检查。三是严控带闸带鞋开车。撤防溜人员必须清楚车列止轮措施、位置，撤除后要与车站值班员核对。

（4）调车冲突安全风险控制。一是严禁抢钩作业，对能进入接发列车进路且无隔开设备的线路上调车作业必须提前停止；二是严防调车冒号，严格执行双确认，进路三方控制度；三是严控道口肇事风险，道口防护不到位或防护人员不出场，道口前必须停车；四是严控经轨道电路分路不良区段调车作业风险，认真执行日常巡检、保养制度，重点区段严格执行卡控措施。

（5）车辆溜逸安全风险控制。一是突出对到发线及衔接正线、到发线无隔开设备线路上停留车辆防溜措施的安设、撤除及定期检查确认的安全控制；二是突出对高坡地段、大风天气、保留列车、向车站方向为下坡道的岔线车辆防溜措施落实情况的检查控制；三是突出对调车作业临时停留车辆防溜的安全控制，确保车辆防溜安全。

（6）施工错办风险控制。一是要突出抓好施工前列车完整到达的确认、调度命令发布及交付、施工登销记、列车放行条件确认和限速调度命令核对等关键环节；二是落实干部上岗监控责任，卡控关键环节，杜绝无计划、超范围施工，确保施工安全。

（7）人身伤害风险控制。一是要突出对关键时段、重点场所、偏远地区及单人作业、雨雪雾天气情况下调车作业作业人员横越线路、进入线路内、除冰雪防护等劳动安全控制措施落实情况的检查监控；二是严格执行上道作业“双防护”制度，落实联控互控要求，确保现场作业劳动安全。

（8）管理造假风险控制。管理问题是最大的风险源，一是对没有原则的考核、走形式的考核进行整治；二是对不检查编检查、避重就轻处理问题进行整治；三是对施工例会、典型问题分析会、月度安全生产分析会不召开编造记录进行整治；四是对下发材料代替培训、以考代培、学非所用式的培训进行整治；五是对安全信息失真、造假的问题进行整治。

4.安全风险提示单管理

（1）安全风险提示单制作。安全风险提示单即临时风险提示卡，由车间或车站根据天、地、人、车、物或设备、行车组织方式等变化以及作业不规范、标准不落实、关键控制不到位等失控问题临时研判的安全风险，制作安全风险提示单。

（2）安全风险提示单传达。提示单作为管控现场作业风险的辅助手段，班点名时重点提示传达。

（3）安全风险提示单管理。安全风险提示单实施动态管理，在相关职场（岗位）进行明示。行车室放在资料传达夹内，其他职场由站（段）自定，要做到提示更新及时，过期收回，所提示的内容要在《班组日志》《站务日志》记事栏内记明。

运用实例：班组长不掌握作业风险，延误开车组织。

某编组站货检车间针对新增的快货列车在技术作业时间极为紧张的情况将甩挂作业细化成27个环节，并将其安全风险纳入班组安全风险控制表（表2-3），作为现场作业控制的依据。

××××年×月×日，到达上发11道X2432次甩挂作业，货检车间新任班组长监控作业，未能按照班组安全风险控制表做到对本批作业的安全风险心中有数，甩挂后忙于对票据进行交接，没有对列尾作业进行盯控和提示，造成列尾作业员（新定职1个月，并由下发转到上发第一个班）漏打开折角塞门，导致机车查询无风压，延误快货列车的开行。

这是一起典型的班组长不掌握作业安全风险导致问题发生的事件，一是未按班组安全风险控制表对作业关键环节进行盯控与提示；二是未掌握作业关键人，进行必要安全教育及制定互控措施。