第二节 物理治疗的灾害管理

从备灾到灾后重建的一系列持续工作中，物理治疗师在各阶段中都有明确的任务。

一、备灾阶段

备灾旨在储备有效管理各种紧急情况的能力，以及从紧急应对有序过渡到持续恢复的能力，同时涉及提升政府、专业组织、社区及个人掌握知识的能力，对即将到来或目前的危害事件能有效预测、应对和恢复。在《2015—2030仙台减灾框架》中，针对物理治疗师的工作要求包括：①建立案例登记机制（如登记受伤者）。②为所有需要的人提供社会-心理支持和精神健康服务。③应对灾害中国家和当地对健康的相关需求，进行康复服务人力资源培训。联合国残疾人权利协会也和那些致力于完善备灾计划人士紧密联系，强调他们必须将残疾人包含在内。

（一）备灾工作内容

1.制订应急康复预案。

2.囤积康复设备设施。

3.做好相关协调工作。

4.安排疏散和公共信息。

5.培训和野外演习。

（二）在备灾中的作用

生活在灾害易发生地区的物理治疗师通常会参与制订备灾计划。由于治疗师的工作地点、角色或专长有很大差异，同时他们也在许多相互交叉的工作中发挥着重要作用。物理治疗师是连接医院和社区健康服务的关键一环，可以促进跨社会关怀、教育和社区服务等多学科的相互联系，因此备灾计划不应局限于那些可以应对创伤的医疗人员，也应该包含所有的物理治疗师，他们在社区或与易损群体共事时可以发挥重要的作用。

在参与备灾活动之前，物理治疗师首先需要了解本地风险的预防战略，评估在自己家中、工作场所、社区和本地区会怎样应对灾害，特别是在紧急状态下会有更高风险的人群比如孩子、老年人、慢性疾病患者或残疾人。物理治疗师能够在宣传、规划和使这些群体纳入紧急应对预案中采取措施和发挥作用。国际助残组织已发表一篇有关南亚和东南亚在减灾管理中纳入残疾人的良好实践案例。

（三）在备灾中规划

协调备灾规划前，物理治疗师应该提出以下问题：

我是否了解我所在地区容易面临的危害以及灾害可能造成的后果？

在我工作的环境和区域是否有一个灾害管理计划？

我是否能参与制订当地的紧急计划？

如果当地没有备灾计划，我是否可以参与制订一个预案确保能充分考虑到残疾人以及那些由于灾难而致残人们的需求？

个人和家庭备灾在灾害易发地区也至关重要，对应对灾害的能力有直接影响。生活在灾害易发地区的物理治疗师应该确保他们准备好个人备灾计划。理想状态下，这些都应该整合进灾害管理卫生服务规划中。在灾害管理康复应对计划中，物理治疗师与其协会应该考虑从以下几个方面进行规划。

1.备灾体系

（1）须对灾害可能带来的风险，以及对提供康复服务的机构造成的风险进行评估。

（2）建立好平常的和针对特定灾害情况的康复转诊途径，特别是医院在紧急状况下制订的用于特定类型创伤的康复转诊途径，使中心控制体系可以在紧急状况发生时协调康复转诊。

（3）按照损伤归类，根据损伤和残疾的数据收集和康复报告，设计相应服务来提供帮助。

（4）完成现成的体系来识别并跟进包括残疾人在内的易损群体。

（5）通过计划能确保有重大需求的人员能持续获得健康服务，包括那些有慢性疾病和残疾的人。

（6）备灾计划一旦形成，康复预案将实时更新和维护。

2.人员

（1）确认可以应对灾害的国家和地区康复领导人，确认其有灾害管理的经验以及能够建立好的管理体系。

（2）建立应对地区灾害所需的物理治疗师注册制，保障能及时联系和协调物理治疗师。

（3）梳理物理治疗师应对灾害时所需的一系列技术，对工作人员进行系统的培训。

（4）登记和管理所有到达现场提供康复服务的国内和国际志愿者或团队（以及当地志愿者如学生或近期刚退休的物理治疗师），制订好团队成员需要满足的最低标准（停留时间、经验年限以及资格等）。确认国家、国际康复或医疗团队需要遵守的国家协议、最低标准或报告指南。明确实施最低标准时，如有需要又应怎样保障实施过程。

（5）制订管理或协调机制时需要考虑到政府、私人、慈善机构、志愿者、非政府组织以及国际非政府组织的服务提供者。

（6）灾害计划中需要包含残疾人组织，将物理治疗师可以怎样帮助这些组织的具体内容纳入备灾计划中。

3.设施

（1）考虑开展康复服务的场所应具备什么功能，能够在紧急事件发生时提供哪些服务，确认这些设施能经受住巨大灾害。

（2）明确专业的康复病房（包括脊髓损伤、脑损伤以及烧伤病房）位于何处及其准入标准和功能。

（3）明确假肢矫形康复中心的位置，以及其最大生产规模、使用的技术和在紧急事件中如何提高其生产能力。

（4）了解已认证了哪些医院可用于紧急情况接收创伤伤患，康复专业人员须是灾害计划的核心组成部分，紧急情况下确认可能需要的额外的康复资源，这些额外资源的获取途径和在紧急事件中能够提高应对能力。

（5）了解有指定的场所或设施可用作“分流”设施以接纳病情稳定但有持续康复或护理需求的患者，以此减轻医院的压力。如果暂时没有，哪些场所或设施可以替代以及需要给它们配置哪些工作人员。

（6）基础设施如道路和交通的中断将对康复资源的获取造成影响，需要有转移患者的应急计划、社区团队或社区外延团队。

4.资源 康复资源的准备包括以下几个方面：

（1）需要准备使用本地语言且通俗易懂地讲解常见创伤的教育材料，在灾害发生时发放。

（2）确定是否有现成的应急康复资源储备，如没有，需明确如何获得这样的资源、如何发放并合理分配。

（3）需要的额外设备，用于保护残疾人以及带伤人员。确保当地假体组织具备供应能力以及第一时间进行分发的能力。

对于康复工作人员的职位和职称，以及擅长领域，注册中心需要进行及时更新，确保在紧急事件发生时能够快速调用。例如，在私人诊所工作的康复治疗师可能会被分配到三级创伤中心，或者动员物理治疗专业的学生在更有经验人员的指导下工作。灾害易发国家的物理治疗专业协会或相关监管部门应该就国际康复人员在紧急事件中是否受到欢迎以及怎样才能受欢迎给予指导，不仅要考虑他们应该怎样融入，也要考虑怎样监管他们以及他们应该符合怎样的标准。

最后，需要建立共同康复方面的最低要求的数据库以及适应紧急情况的评价机制。如果缺乏有关损伤种类、内容一致的数据库，缺乏因残疾这一因素而分类的数据库（灾前和灾后），缺乏已发布的灾害中受伤人员长期功能恢复的信息，均会成为阻碍。国家物理治疗组织应该考虑为医学或康复提供者建立简单的最小数据库，识别谁应该在灾害发生时为收集和报告数据负责。这样的数据库至少应包括脊髓损伤、截肢、颅脑损伤以及需要固定的骨折数据，该数据库能使协调组在特定的领域迅速获得可能的康复需求。

5.培训 无论是否生活在灾害易发国或者是否参与国际救援，物理治疗师都应该在灾害发生之前做好准备以提高效率，应该客观地思考自己的救援能力。个人、企业和教育机构须考虑物理治疗师培训的必要性。特定灾害的培训需求之间也有很大差异，应该在国家、区域服务和个人层面进行评估。而那些参与国际救援的物理治疗师的培训需求和参与当地救援的需求可能并不一样。

确保灾害易发地区的康复专业人员具有核心临床技能是至关重要的，培训他们在严峻的环境中、有限的电力和设施条件下能够处理大量的伤患。多学科培训能确保专业人员理解各自的角色，提高其他专业人员对早期康复和协调护理重要性的认识。

加强工作人员的技能培训是《2015—2030仙台减灾框架》的关键一章。基于“5·12”汶川大地震的经验，有专家认为除了改进具体的康复标准之外，还推荐加强康复提供者的培训。灾害易发地区的企业、培训机构以及物理治疗师应该意识到物理治疗师需要接受进一步培训，重点关注在资源缺乏环境下的急性创伤康复技能方面。灾害易发地区的培训机构应该考虑针对主要创伤的基础临床培训，包括脊髓损伤、截肢、骨折、神经损伤、烧伤整形、脑损伤和精神急救管理等方面。培训需要不断更新并与时俱进。

任何对国际多学科紧急医疗队的部署感兴趣的治疗师，都被建议参加临床和人道主义培训。临床培训需求取决于现有经验、实践范围以及救援的预期作用，特别是应适合在严峻的人道主义环境下工作。比如，针对英国紧急医疗队物理治疗师成员，已甄选出以下专业领域的应急康复管理科目：①脊髓损伤；②脑损伤；③骨折（尤其是外固定器和牵引）；④周围神经损伤；⑤烧伤、移植和皮瓣；⑥截肢。

物理治疗师同时也需要以下领域的物理治疗技能：①物理呼吸治疗；②夹板固定疗法；③轮椅操作；④心理急救；⑤残疾治疗。

医务人员需要学习能够应对严峻环境的新技能。在野外医院经历多学科团队（multiple disciplinary team，MDT）的培训后，有可能参与应急医疗队的部署中，还有参加更高级培训和在海外工作的机会。

物理治疗师也可在灾害发生之前培训其他专业人员、社区及个人，其中包括与社区或机构合作，更好地接纳残疾人或为他们提供新的技能，使其在灾害中帮助自己。比如，在某些情况下，在管理急性脊髓损伤方面得到了培训和有经验的物理治疗师能够与同事一起直接参与对灾害中脊髓损伤患者的早期管理，包括首批救援人员的教育。同样，有假肢使用经验的物理治疗师可以和外科手术医生一起解释截肢所采取的不同紧急手术方法对长期功能的影响。

（四）物理治疗在备灾阶段的指南

有学者建议应当把以下10个因素作为灾害教育或者健康管理专业人员培训项目中“必不可缺”的内容：

1.个人和家庭的备灾非常重要，确保在灾害到来时，医疗专业人员的救灾行为能够落实。使所有员工都理解他们的作用、责任，以及如何提高工作效率。

2.医疗专业人员培训的内容应该包括应对各种灾害的方法，具有系统性、可持续性。

3.计划和实践多学科团队（MDT）救灾，是应对不同类型灾害的最佳方法。所有受影响人员，利益相关者都应参与制订政策和计划，接受培训并发挥其团队成员作用。

4.全方面资源整合，包括公共卫生机构、学术或健康专业机构、紧急管理服务机构、社区健康和服务组织机构、实践者以及志愿者。

5.对于培训项目，为了保证健康专业人员能够在灾区或公共健康紧急事件中有效地工作，课程要求标准化并对核心能力和学习目标达成共识。

6.针对灾害的应对培训，一定要包含那些服务未覆盖的地区以及弱势人群。考虑相关地区社会文化的敏感内容，以及临床实践的实际情况。

7.为了使医疗健康专业人员参与应对各种灾害培训，培训必须是可理解的、可接受且适合的，省时省事，根据其服务的参与者和其服务的社区的需求而定。

8.备灾的教育和培训应该灵活方便，要有各种各样的学习地点及形式（如教室、网站、练习、演练等）。

9.颁发专业培训结业证书等。

10.需要定期对项目效果进行系统评估，调整培训方法，制订过程是否成功的判断指标和结果判断指标。

二、应对阶段

（一）应对中物理治疗师的作用

根据高收入国家物理治疗师工作经验的文献报道，有学者描述了物理治疗师在应对美国各种灾害中扮演的角色，包括伤员分类、伤口处理到转送患者甚至是罗列清单。2007年美国和新西兰的研究表明在灾害影响这两个国家时，当地物理治疗师的角色并没有明确规定好。有学者对美国的研究中描述，在一些创伤相对较轻但是受灾人数较多的灾害中，物理治疗师参与救治的患者分为两类——承受各种肌肉骨骼损伤和呼吸道问题的救援人员及在灾害中受伤的人。又如卡特里娜飓风、日本地震等灾害中，康复人员在临时安置所为无家可归者提供服务，特别关注易损人群，比如残疾人、有慢性健康状况的人和老年人。这是很重要的角色，不应该被忽视。

在中低收入国家发生的灾害中物理治疗师扮演的角色可能不太一样。在早期应对阶段，应将救灾工作放在首位，优先于常规疾病治疗需要，如果确有需要，也只有少量时间用于轻微损伤的治疗。Nixon等描述了在海地地震中物理治疗师需要面对平衡有限的康复工作力和不断增加的康复需求这样的道德挑战。

尼泊尔物理治疗联盟介绍了联盟在2015年尼泊尔地震之后的初期经验，以及物理治疗师是怎样参与救灾的。尼泊尔的物理治疗师同骨科、急诊科医生、护士和其他救灾人员一道，协助筛选和转送患者，并提供急性损伤管理。这包括使用背带、石膏模型、临时石膏背板以及用于股骨骨折和髋关节移位的牵引，帮助清理伤口和提供辅具。物理治疗师在早期也发挥他们自身较为传统的作用，包括调动患者情绪和制订练习方式，以及安置患者，以免发生手术后和长期卧床休息后的潜在二次并发症。灾害发生之后，尼泊尔的物理治疗师在协调康复救援、扩大康复服务范围、完善康复和残疾的长期恢复计划上发挥了重要的作用。

基于一系列相关文献和经验，经过合理培训的物理治疗师在灾害即刻应对中的工作包括以下几个方面。

1.评估灾害的大致康复需求。

2.为受伤人员以及（或）残疾人员筹划可用的康复和其他专业服务。

3.提供紧急康复服务，包括在当地医院、社区、非政府组织或者紧急医疗队里实施骨科手术、神经病学、呼吸道以及烧伤方面的康复服务。

4.给患者、看护人员以及其他卫生人员提供全面教育。

5.分类、管理以及（或）转诊幸存者。

6.协调出院、转诊以及后续跟进。

7.提供社会-心理支持或合理服务的转诊。

8.评估、制订、安装并提供辅具，提供使用及维护方面的培训。

9.评估环境（比如营地）以及环境适应，以确保伤员和残疾人员能获取所需。

10.识别并评估风险更大的人，比如老年人或残疾人。

11.为受灾害影响的老年人、有慢性健康状况的人和残疾人提供预防性看护或康复服务。

12.为参与救援的其他专业人员提供肌肉骨骼康复或人工操作培训和支持。

13.培训康复人员更专业的创伤看护方面的知识，如脊髓损伤或截肢康复。

14.培训社区工人或其他专业人员辨识残疾人和有其他康复需求的人员。

所有这些活动中，如果物理治疗师同其他卫生专业人员一起共事，那么为执业范围有重叠的任务负责的应该是该专业人员。例如需要安置矫形器或假肢时，矫形器或假肢的评估和安置就应当是该专业领域人员的责任。

有些主观描述认为物理治疗师从他们平常的角色转移至灾害后在行为实施中承担辅助医务或辅助任务。这些任务包括运送患者、清理伤口及消毒手术设备。物理治疗师应该做好灵活工作的准备，并能支持多学科团队，并且这不应影响物理治疗师在紧急救援中发挥康复主要作用。他们也必须在他们的能力范围与执业范围内工作。

在大灾害之后，包括物理治疗师在内的意图良好的国际志愿者常常会到受灾地区参与救援。如果没有协调好，卫生志愿服务很可能会干扰应急救援系统，会让事情变得更复杂而不是更好。有学者对海地地震应对的评估中建议：康复专业人员在参与灾后干预之前，应该接受紧急应急方面的培训（或者有过在受灾国家的经历），还强调在没有当地或国际机构的支持下，国际或国内志愿者不应该独自前往受灾区域。

（二）严峻环境下的损伤管理

1.骨折 灾害中肢体骨折所占比例有可能超过所有重大损伤的一半，其中下肢更容易受影响，使得对轮椅及拐杖等辅具的需求增加。骨折应被谨慎地处理或者用外部固定器固定。物理治疗师应该了解不恰当的固定可能会造成潜在并发症，并增加感染、骨折不愈合或愈合不良以及肌肉萎缩等风险。如果可能的话，在可以实施手术的地方与外科手术医生交流，决定下肢承重以及行走功能训练。

2.截肢 如有可能，在截肢之前，曾参与过截肢患者康复的专业人员应该尽早参与其康复治疗。截肢以及截肢程度的决定可能受到当地假肢器具的供应服务工作影响。截肢端常常推迟闭合以避免感染。Knowlton等提供了该方面的有效临床操作指南。为了保证对稳定性假肢的需求，最好是由当地供应储备假肢来满足。推荐早期社会-心理支持，包括同伴支持。

3.脊髓损伤 脊髓损伤患者早期分类基于当地康复人员的专业知识，因此需要迅速与其沟通脊髓损伤康复中心的相关信息。应将脊髓损伤患者的快速诊断、专业转诊以及后续跟进作为重点工作。

在中低收入国家，除非有专业的脊柱科医生或者硬件设施，灾害发生之后脊髓损伤更需要谨慎管理。即便如此，手术管理也可能由于要求过高而被推迟。谨慎管理也有相应的挑战，需要长达3个月的卧床固定及有效地预防脊髓损伤的措施。严重脊髓损伤患者的存活率在中低收入国家较低，而不良的院前和院中护理可能会造成完全损伤；不良的院中和后续护理也会导致诸如压疮和尿路感染等并发症的高发病率。Rathore等报告在2005年巴基斯坦地震之后并未发现完全四肢截瘫患者，而参与海地试验研究的18名脊髓损伤患者中就有1名属于四肢截瘫。腰椎损伤通常是最为常见的，其次是胸椎损伤。有时也能见到较高比例的完全损伤，这可能与院前护理较为困难紧密相关。但也并非完全如此，在“5·12”汶川大地震之后抽取的26名患者中，仅有6名为美国脊柱损伤协会（ASIA）A级别的损伤（完全）。偶尔脊柱骨折可能会被忽略掉。有越来越多的证据表明脊髓损伤患者在灾后应该被分组并接受专业护理。

4.脑损伤 脑损伤的发病率差异较大，关于灾后脑损伤患者长期研究结果的相关数据较少。除非在第三方转诊中心工作，否则看到的绝大多数损伤是轻微到中度损伤。Bhatti描述过其在巴基斯坦地震之后在一家配有呼吸机的军事创伤转诊中心工作的经历。由于疏散推迟，且约10%的头颅损伤患者也有严重的脑损伤，大多数情况下，设备和专业的神经外科医生有限，受伤严重的患者存活概率较小。轻度到中度损伤患者不大可能长时间待在医院，因此在出院之前对患者及其家属给予整体教育和建议至关重要。相比严重创伤患者，主观观点认为轻度或中度脑损伤患者容易被忽视，因此物理治疗师应该对有头颅损伤史可能有的快速急性恶化风险的患者，或者细微认知或行为改变的患者保持高度警觉。物理治疗师应意识到，干扰慢性病常规管理事件的后续或者次级后果可能会是脑卒中。

5.挤压伤 严重并发症包括横纹肌溶解筋膜综合征。康复业人员应该尤其关注并意识到在灾害发生几周后是否还有伤患存在被忽略掉的骨折（比如骨盆或脊柱骨折），以及外围神经或其他损伤的可能性。

6.烧伤和软组织损伤 烧伤与开放型软组织伤感染风险极高，特别是对于糖尿病患者而言。烧伤是由于灾害或者是生活在临时安置房依赖明火烹饪造成的。为了避免感染的风险且尽可能多地保存软组织，应对严重软组织伤进行延时性闭合以周期性清创。更复杂的损伤可能需要通过移植或者皮瓣来实现覆盖，应尽早转诊到专业人员处进行治疗。对于严重烧伤的患者，长期的后续跟进以及社会-心理支持非常重要。

7.外周神经损伤 在重大创伤护理中，神经损伤往往容易被忽视，常常在初期的救生环节中被忽略掉。在最初的两周内有必要确认是否有能力在当地修复，否则在后期可能需要进行移植。同时，需要采取护理措施以避免如挛缩或烧伤等次级并发症。地震之后，压缩神经损伤被认为是由于长时间被困于石堆里或持久处于一种姿势而造成的。

此外，许多外科手术有可能为了避免插管而使用简单的麻醉技术如局部麻醉。然而由于神经损伤、持续较长的卧床休息、肺炎和破伤风等可能造成的并发症，还是需要掌握呼吸技能，而且在洪灾或海啸突然发生时一定会用到这些技能。

（三）康复应对的协调

正如在备灾章节强调的，康复与后续跟进的协调非常重要，这也是近期灾害中的重大挑战之一。在海地，应对高峰期，124个不同的机构参与提供康复服务。在尼泊尔，需求非常低且有非常强大的当地救援力量，但是仍然有35个不同的机构在地震之后的3个月参与康复救援应对。有学者评估海地应对时，赞扬了海地卫生部门设立的损伤、康复及残疾团队，且发现灾难发生时康复分部迅速地将海地各个利益相关者安排就位，促使他们能带头组织工作。他们提出了以下有关协调的建议。

1.应关注后续及每个人员的责任进而构建康复分部。

2.就地举行会议，使用该国官方语言（或者配备翻译）。

3.非政府组织和国际非政府组织应该确保他们的员工了解有关康复应对的国际标准。

4.为了确保必要的后续护理，康复人员必须从紧急应对的早期阶段就为以后做好准备。

5.政府和民间组织的利益相关者应该作为责任主体参与其中，在发展康复服务中尽早承担责任。

紧急医疗队协调单位的形成（以及包含康复专业人员）是协调中重要的一步，紧急医疗队协调单位的作用是继续加强世界卫生组织群集应对。无论是国内还是国际的康复人员参与这些协调机制中都非常重要，一旦启用，国际应对者在任何灾害之前就应该参与协调机制中。

（四）应对阶段的临床康复实践

在人道主义环境下物理治疗师参与应急救援工作，既不能忽视国家和国际标准，也不能忽视包括世界物理治疗师联盟指南在内的专门为物理治疗救援活动制订的标准。这些现成的标准能确保临床实践对于大众来说是安全有效的。应特别注意以下方面：

1.文件编制 因为患者可能在治疗过程中遇到多个专业人员或医疗团队，他们可能缺乏对最新医学知识透彻的了解，所以有效的文件编制非常重要。缺乏系统记录的习惯不利于任何协调救援。治疗记录编制在灾害中常常被忽视，导致重复或错误治疗。物理治疗师须坚持使用由世界物理治疗师联盟制订的指导纲要，所有的干预都应该被记录下来。笔记应清晰可辨，避免使用首字母缩写词和缩略语。

2.记录管理 灾害中的记录管理有很大挑战性。由于患者流动性大，因此让患者随身携带他们的记录较为合适。维护一个患者的中心数据也很重要，应该在机构间进行协调或至少保持一致。数据库应该包括：患者基本信息和联系方式、病情诊断、功能状态、康复或设备需求，这样将能够确保资源的后续跟进和管理。因为患者的后续跟进容易中断，所以记录他们或家庭成员的移动电话（同意的前提下）能够提供持续服务。任何数据都应该安全地保存并保密。

3.数据和研究 因为没有现成的公认的评估方式和最佳实践，因此灾后伤残以及中长期功能愈合研究缺乏成为一个普遍的问题。根据年龄、性别和残疾进行分类对于监管公平和获取服务很重要。无论什么情况，数据收集、存储、分析以及报道的伦理原则依然适用。个人和机构对用于研究目的相关数据的收集或使用需要伦理上的批准或同意。可能的情况下，应该支持当地机构的研究意愿，而不是在面对灾害巨大压力的同时成为国际团队研究的对象。有必要建立灾害敏感数据和测量康复效果标准。对于人的相关因素的研究没有完美的单一的测量方法，但是沿用至今的研究中使用的量表如下。

（1）世界卫生组织残疾评定表。

（2）巴氏量表。

（3）功能独立性评定量表。

（4）欧洲生活质量表。

4.知情同意书及保密原则 在紧急情况下，签署知情同意书是至关重要的。有关知情同意书的更多信息请参考世界物理治疗师协会（WCPT）的政策声明。

5.职业工作范围 在紧急情况下与不同国籍团队一起共事是巨大的挑战，对于超出能力范围之外的工作感到压力实属正常。在人道主义环境下，物理治疗师在法律不完善的地区开展工作是对其工作能力的考验。然而，物理治疗康复工作人员需要快速提高技能，重要的是必须支持当地或其他团队专业人员的工作，尽早建立与其他网络的联系。总之，物理治疗师应该遵守“不造成伤害”这一原则。

6.管理和保险 除了在通常工作的国家之外，物理治疗师应该主动寻找受灾国专业标准的相关信息，如果有国家监管机构的话，应注册登记。许多世界物理治疗师联盟成员国的机构监管信息可以在WCPT网站上的国家一栏查到。短期访问的物理治疗师通常对他们自己的监管机构和东道国的监管机构的规定负责，应该遵守规定较为严格一方的规定。

需要补充说明的是，物理治疗师应确保他们在从事的应急救援工作时有正当的职业责任或损失补偿保险。

7.手卫生和感染控制 根据WCPT有关感染预防和控制的政策，物理治疗师在任何实践背景下，必须保证在感染预防和控制上做到最佳。灾害中的感染控制是一个很关键的问题，尤其在有大量开放性及（或）感染型伤口的患者时，工作环境可能不太卫生。为了确保患者以及物理治疗师双方都安全，基本知识如手卫生，不应该被忽视。据报道腹泻是“红十字会”与“红新月会”国际联合会人道主义工作者的主要疾病，且影响了44%的人员，该证据进一步证明了以上对策和观点的重要性。

8.沟通 受灾地区的人员可能会讲多种语言且因文化程度不同或者因表达、听力及（或）视觉缺陷而导致额外的交流需求。相关工作的开展就只能通过翻译进行。患者可能从未听过物理治疗，或健康及卫生保健文化模式差异很大，因此清楚而准确的交流非常重要，尤其是在后续跟进不可能的情况下。要求患者将他们理解的内容演示出来，以确认他们的理解是否准确。如果是受过教育的人，可以使用准确的书面指导。对于文化程度较低的人，可以使用合适的沟通形式，如照片或图表，但是需要再次强调确认其理解程度。准备好患者和卫生工作者的教育材料在有些情况下也有助于工作顺利开展。应该使用较简单的当地语言以及符合当地文化的图像。

9.转诊 物理治疗师应准确诊断出患者的康复需求，建立转诊机制以及方案，将紧急救援服务与合适的医院和社区康复（community-based rehabilitation，CBR）对接起来（反之亦然）。合适的后续跟进是患者取得好的疗效的关键。为了避免重复治疗，应该通过现有的机制进行协调。按照世界卫生组织紧急医疗队最低康复标准的要求，可能要将损伤，如脊髓损伤和截肢，报告给中心协调机构。

10.严峻的紧急环境中急症康复治疗患者的出院计划 协调后续康复患者的转诊一直是灾害环境下的巨大挑战之一，尤其从偏远地区送来以及（或）家园被毁坏的患者。特别是在紧急情况下，医院可能超负荷运作，需要将患者尽早从急症护理住院病区转移出来。需要考虑以下几个因素：了解患者出院后去处，提前考虑患者出院之后将被转介到何处，比如家、帐篷或与人合住的房子。如果有可能，在安全的情况下可以去社区了解出院环境。可以和患者一起建立功能康复治疗计划以解决问题，在他们出院之前提供合适的设备，确保他们的安全并最大化提升其独立能力和功能。提早解决睡在硬质地板上、缺护工、不能使用盥洗室、转移距离过远、费用不足或可以使用的交通工具不够便利等早期出院的障碍。可以早期出院与需要长期住院的患者，由于床位的需求紧张可能不得不尽早出院，比如截肢患者可能在截肢手术后3～4d就安排了出院。因此物理治疗师必须了解每个人的出院计划并合理安排，为假肢患者安排转诊时应该明确后续的康复治疗方案。在医院，参与查房能确保多学科团队（MDT）了解预期出院情况。因为灾害的情况不可预测，即使是长期住院的患者、有持续伤口管理及（或）多发伤的患者也应提前制订出院计划。在紧急情况发生之初，协调的出院计划可能并未到位，清晰地记录所有需要后续跟进的患者，包括记录他们的联系方式。同时要留意可能被安排出院的患者，因为他们除了面对损伤之外，还要应对一个充满挑战且不稳定的环境。社会-心理支持、明确清晰的出院计划和交流非常关键。在灾害发生之前建立的出院和康复转诊标准应该协助患者的正确转归。

（五）考虑家庭和社区支持

要意识到便捷的医疗系统可能已不存在或已被破坏，那些受灾害影响的人们可能失去他们的照护者、家人、家园和职业。了解文化也很关键。患者可能会采取较为消极的态度，因为他们的需求都由看护者提供，这可能不利于他们的长期恢复。社区在帮助人们重新融入社会中扮演着重要的角色，但是这一角色可以是积极的也可以是消极的。比如在某些当地文化中，残疾人可能受到歧视，因此并不能获得足够的支持。而在其他文化中，人们可能会认为照顾患者是整个社区的责任。在紧急情况下，我们的角色不是去挑战这种文化常态而是意识到这种文化差异，并向患者和其家人提供合适且能被理解的伤患教育。

1.给家庭成员普及知识 给家庭成员以及看护者普及康复护理的知识很重要，其目的是尽可能提高患者的功能独立性，要明确伤员出院时身体状态可能不是最佳状态，而且后续跟进有困难。

2.适应 仅能使用有限的设备意味着物理治疗师不得不足智多谋地为患者考虑有效的方法康复，考虑什么可以最大限度地促进功能。轮椅不能提供关节扩展功能，这种情况下可能需要找到假肢板提供给膝上截肢者在轮椅上使用，对于坐位需要延伸膝盖患者的轮椅予以调整。通常会将后勤人员同紧急医疗队一起部署，当地的工厂可以生产、改进康复设备以及采购当地可提供的替代品。确保患者了解设备的用途、怎样进行维护和何时需要及如何重新评估使用设备。

3.设备 随着灾害的来临，对移动康复器材的需求也随之增加，包括轮椅、助行架以及拐杖。这些需求来自新损伤以及本身有需求的人员，他们丢失了器材或因为在灾害中经历了更多的困难。设备的提供也是很重要的，包括假肢和矫形器在内的器材应该要适合个人和环境；同样，这些器材应该能在当地进行维护或替换。

（六）物理治疗师在灾害应对中的工作指南

人道主义救援最低标准中有关物理康复的推荐如下。

1.未立即实施康复的外科手术可能导致患者功能恢复失败。

2.早期康复可以极大地提高存活率，提高受伤幸存者的生活质量。

3.需要辅具的患者（如假肢和移动器材）也将需要物理康复。

4.创伤后和手术后的康复只能由具有相应专业资格的康复机构来实施。

5.与社区康复合作可以优化受伤幸存者的术后护理及康复。

三、恢复阶段

恢复阶段涉及受灾社区的恢复和改善设施、生计和生活条件等方面，包括努力减少灾害危险因素。恢复，有时也称作“恢复和重建”，是灾害连续体系中的一个阶段，国家或社区试图恢复常态，或者使生活方式同受灾之前相同，或者有更好的功能状态。

（一）物理治疗师在灾害恢复中的作用

物理治疗师在灾害恢复阶段可以发挥的作用有：联系紧急应对和持续康复以及支持、倡导并建议包容性重建，加强当地服务的能力应对当前增加的需求以及未来的灾害。物理治疗师应该是为一个长期的方案提供康复服务的多学科特别小组的一部分。

应对阶段做的早期决定对恢复计划很重要，因此那些参与规划中的人应该有战略性思考。比如，决定康复行为实施的地点以适应患者现阶段的康复需求，会对康复的远期效果产生深远的影响。康复的地点、康复的内容对患者重新开始生活有重要意义。早期康复应该避免将有需要的残疾人边缘化，不能只重视他们的短期需求。

在许多中低收入国家，创伤护理在其他紧迫的医疗需求中常常不是重点，因此康复人员可能缺少处理复杂伤患的经验，或者完全缺乏专业服务，比如脊髓损伤康复或者假肢提供。例如，世界卫生组织估计在中低收入国家需要获得辅具的人中仅有5%～15%的人能够获得。当地的康复人员可能会受专门的培训，有效管理复杂急性创伤患者的长期需求是很重要的，因为这类患者中的许多人仅仅获得了生命救助，而缺乏长期康复的干预。

构建临床技能不应该仅限于重大的创伤，通常慢性疾病、非传染病和儿童残疾保健服务常常在中低收入国家被忽略。扩大灾后康复服务为发展康复服务提供了很好的机会，从三级医院到社区康复中心，参与恢复阶段的物理治疗师可能因此参与为那些受到灾害不成比例影响的患者群体提升服务的工作中，以及优先考虑为应对未来灾害，构建韧性社区。

（二）康复服务的连续性

正如初期的应对变成恢复，物理治疗服务的提供对于重建功能和最大化为提高残疾人和直接或间接在灾害中受伤人员的生活质量是很关键的，在卫生服务设施被毁坏或灾害前准备不足的国家里显得尤其重要。灾害应对康复的专业内容，详述了在灾害中没能获得后续康复跟进或康复内容缺乏对受灾人员恢复产生的重大不利影响。脊髓损伤是一个经典例子，尽管有初期救生干预，但是缺乏规划性持续照顾会让患者面临更多并发症的风险。

那些患有可能导致功能损伤疾病的患者需要通过社区康复、住院或基于康复机构而进行持续康复。延迟的损伤表现、修复手术、复杂疾病的长期治疗意味着在初期救援应对结束很久之后患者仍需要物理治疗服务。很多情况下，康复治疗服务可能需要持续一生。这样就会给物理治疗带来挑战，因为康复需求的时间超出了紧急医疗队停留的时间以及资金提供的周期。

如果受损人员最大功能的恢复需要长期照顾，那么如脊髓损伤、神经伤以及截肢等损伤的专业服务就是必不可少的。

残疾人员或者慢性病患者需要的日常康复医疗服务，在紧急应对时中断，而受影响的残疾人员没有享受优先医疗，也包括需要的康复服务：比如，那些患有脑血管意外（脑卒中）以及糖尿病并发症的人员。

一旦康复需求被确定同时明确当地康复服务明显不能满足这种需求时，应尽快优先开始康复服务能力建设。通常情况下，除非有当地能力建设的计划，不鼓励由国际供应者提供短期康复服务（如短期的康复工作坊）或者患者为寻求短期或长期康复护理的国际到国内转移。资金和精力应该投入在构建当地康复服务能力建设方面。

（三）构建康复服务的能力

物理治疗师有时在即刻的灾害救援阶段发挥直接的临床作用，也经常在灾害连续体系的恢复和重建阶段过渡到能力建设中发挥作用。

物理治疗师也能在建立新服务的形式中发挥作用（比如在海地或尼泊尔的其他地区），例如在直接的“在职培训”、临床环境下的指导或者支持同行以及对卫生人员更加正式的培训等方面。这些活动对满足当地需求持续性、协作以及全国范围内协调是势在必行的。有许多国际团队在到达之后认为对于他们不太了解的情况有“快速适应”的解决办法，尝试在灾害的背景下应用自己国家的培训或系统。

物理治疗师可能参与培训当地员工或者新招录员工应对灾害的工作。这种培训可能不限于临床技能，比如还包含了其他非医学专业、行政管理等领域的思维和技能。国际到访者在紧急情况下，在孤立的环境中提供短期培训，有时候会发现这种状态下国际救援者缺乏影响力或者造成被培训者的困惑。能力建设旨在使当地服务提供者给受灾人员以及那些可能在未来受灾的人员提供持续和合适的康复服务。

根据灾害程度及其地理影响范围，以及国际应对机构的授权，能力建设可以停留在当地直接提供医疗服务的层面（残疾人组织、非政府组织、私人或政府卫生机构）或者教育层面。许多国家能够提供这种物理治疗医疗服务，但具有技能的专业人员数量还不够。因此在某些情况下，物理治疗师会参与国家或地区层面，提供物理治疗专业水平教育。或者例如海地的情况，为了满足更多的康复服务需求，需要建立完善的物理治疗学课程。这项工作的开展在当地与国家层面进行协调是非常重要的，同时课程的设置也要与国际标准保持一致，例如世界物理治疗联盟设立的标准。

（四）支持现有的和新致残的人士

物理治疗师将会参与支持新出现和现有的残疾人再次融入社会的工作中，通过功能和职业康复以及环境改造手段，最终帮助物理治疗实践，而物理治疗实践也正在促使残疾人朝着获得教育、社区活动和生计等更广泛的领域发展。

残疾人机构的参与对于确保残疾人参与决策是非常重要的。对海地地震的回顾可以发现，残疾人在经历紧急应对之后可以获得比之前更多的服务。因此，更加公平合理地协调社区减灾活动，完善早期预警系统以及疏散机制，对于减少远期的灾害伤害是极为重要的。物理治疗师可以制订将残疾人考虑进恢复期的决策，以及确保恢复计划不仅仅针对在灾害中受伤的人。

（五）无障碍环境和通用设计

物理治疗师在重建阶段建议或倡议“大众设计”或“通用设计”概念上发挥重要作用，应确保重建工作设计考虑所有人，包括残疾人。通过评估营地和制订重新安置方案，并提供技术咨询，物理治疗师可以就“重建得更好”这一原则做出重大贡献。物理治疗师可建议使用临时以及新设施方便残疾人士使用。这种努力可以纳入主流，关键的参与者通过群集投入到不同的角色中。然而，物理治疗师应该特别注意自己的服务可达到的程度。特别相关的信息可参看国际红十字会出版的《构建康复设施的建设指南》。

（六）倡导

灾害导致残疾人数量增加，同时也会提高人们对于灾害造成的各类残疾的认知。物理治疗师应倡导将残疾人纳入社会的各个方面。最能意识到残疾人会面临什么挑战的物理治疗师们，以及与残疾人共事的专业群体，争取在规划灾害连续体系的各个方面都能使残疾人被考虑其中。物理治疗师应该了解受灾国的国家残疾人行动计划、世界卫生组织全球残疾人行动计划的残疾人的权利和联合国残疾人权利公约。灾害也会凸显出康复需要和康复服务的更多需求，物理治疗师应该发挥主导作用加入政府和非政府组织，确保这些需求被满足。

（七）灾害恢复中的康复指南

尽管普遍缺乏具体的有关灾害恢复中康复指南的研究，但是一个简短的世界卫生组织报告列出以下恢复阶段的优先工作：

1.增加必要的基础设施供医学康复服务使用，尤其是治疗和辅助设备。

2.启动社区康复服务项目，确保残疾人获得平等的服务，被视为平等的社会成员。

3.在重建基础设施期间遵守“大众设计”概念：需要努力确保物理空间设计合理和被建成所有人无障碍的安全之地，尤其是对于残疾人来说。

根据世界卫生组织文件，灾害之后一个合适的长期康复服务应该包括医学康复（关键是能提供在患者回到社区之前的机构性康复服务）和社区康复。两种方式互相补充，在没有其中一个时，另一个经常变得不足。当然，过分强调机构的康复可能会限制康复服务的成效，因此强调早期介入的社区康复项目在灾害应对中尤为重要。

（李浩）