13.新冠病毒感染的鉴别诊断应注意哪些问题？

赵建平（2月4日）

目前，在武汉地区诊断新冠肺炎非常容易，只要是发热，肺部有磨玻璃阴影的影像学表现，不论是多发的，还是单发的，不用做核酸检测基本上都可以考虑是病毒性肺炎，其中90%以上都可以考虑为新冠肺炎。湖北省以外地区，还是需要注意进行鉴别诊断。

蒋荣猛（2月1日）

新冠肺炎主要与流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎相鉴别；与肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等相鉴别；此外，还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等相鉴别。

宋元林（2月9日）

这个季节确实也是流感的高发季节。有一例患者，第一次咽拭子检测结果为乙型流感病毒，后面再去检测，结果为新冠病毒。如果患者是上呼吸道感染的症状，有发热又有咳嗽，也符合流感的症状，在咽拭子检测报告结果出来之前，我个人认为不能排除流感，虽然没有确定是新冠病毒，但也没有完全排除流感病毒。有些抗流感病毒药物相对比较安全，我觉得应该可以使用。现在有这样一种趋势，只要肺里面有点炎症，就会推到呼吸科来询问这个患者是细菌感染、病毒感染，还是新冠病毒感染，因为常规医院里面不能自己检测新冠病毒。我的建议是哪怕怀疑是流感也要做检测。有很多被CDC排除的病例不是感染了新冠病毒，那到底是感染了流感病毒还是细菌？我们要知道这个答案。如果做一些这方面的检测，会有利于疑似患者进一步的规范化治疗。

周敏（2月10日）

对于从事呼吸与危重症医学科的医生来说，感染可能是一个最具有挑战性的亚专科领域。无论是CAP还是HAP，在诊治中我们经常会碰到两大难点：

（1）尤其在社区获得性肺炎中，我们经常需要去鉴别这个患者到底是由感染性疾病还是由非感染性疾病累及到肺部引起的。其实在临床中，我们见到很多病例是一些非感染性疾病，比如淋巴瘤、皮肌炎肺部受累的表现、干燥综合征的肺部表现，自身免疫性疾病或者血液系统疾病累及到肺部等，考虑肺部感染收治在呼吸科，这在临床中并不少见。对于CAP而言，我们特别要注意需要除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，才可建立临床诊断。在临床诊断肺部感染性疾病的时候，我们一定要有排除非感染性疾病的思路，尤其是在抗炎治疗效果不佳的情况下，一定要考虑患者可能是自身免疫性疾病或者淋巴瘤肺部累及。我们科室和其他学科联合总结的300多例淋巴瘤患者发表的文章，发现很多淋巴瘤患者是误以“肺部感染”收治的，所以这也是要引起我们大家重视的一个问题。此外，新冠肺炎虽然是比较急性、具有传染性的呼吸道疾病，它主要在社区人和人之间传播出现感染，所以新冠肺炎也属于CAP。

（2）从CAP不同病原学的初步鉴别中，我们首先要分析是细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎还是病毒性肺炎。在临床中我们知道这个患者是感染，但最大的难点就是判断导致肺炎的病原体是何种病原体。瞿介明教授牵头上海市糖尿病合并肺部感染的一项多中心临床研究有49家医院参与，上海的医疗条件还算比较好的，但从这项研究中收集的病例可以看到，能够明确病原体的肺炎还不足20%。我们就可以想象在全国其他地区来说，能够明确病原体的概率并不是特别高，这对我们来说是一个非常大的挑战。所以在临床中要学会如何识别患者大致的病原体，比如病原体可能是病毒、非典型病原体、细菌或真菌，至少在治疗的大方向上没有太大的偏差，这也是需要注意的一个问题。针对CAP，特别要强调鉴别诊断的重要性。过去我们认为CAP常见的病原体是肺炎链球菌、卡他莫拉菌、非典型病原体以及支原体等，往往会忽略病毒。在不同的研究中发现病毒是CAP常见的病原体。当然不同的地方、不同的医院、不同的病例数，所报道的病毒是CAP常见病原体的比例有所不同。但是病毒在CAP的病原体诊断中，千万不要忽视。包括现在瞿介明教授牵头的一项全国重症社区获得性肺炎的临床研究中，我们从这些数据也可以看到，在重症CAP中病毒并不少见，所以这也是我们在当前需要关注的一个问题。

文献显示，流行病学史、上呼吸道症状、喘息、白细胞不高或降低、CRP不高、PCT＜0.1μgL、影像学表现为单侧或双侧间质性浸润，对抗菌药物治疗反应慢或无反应，可以用于病毒性肺炎的初步判断。要提醒大家注意的是，病毒性肺炎的影像学表现往往是双侧，但并不是没有单侧的情况，包括H7N9流感、甲型H1N1流感、现在的新冠肺炎，我们都碰到过刚开始是单侧，后来疾病进展到双侧的情况。

我们确实从临床病例中感觉到新冠肺炎和其他肺炎的鉴别非常关键，我们不能漏掉患者，但也不能过度诊断。有的患者是典型的细菌性肺炎，那就没有必要再进行筛查。在鉴别过程中，应仔细询问流行病学史，再根据临床症状、实验室和影像学检查进行综合判断，尤其是新冠肺炎的影像学与其他的病毒性肺炎或病原体肺炎相比有其独特之处。病原体的快速检测尤为关键，CT检查不能替代病原体核酸检测，各有各的功能，一定要综合判断。发病期间病情变化、影像学变化以及对药物的治疗反应也可以协助修正最初诊断。因为毕竟是新发传染病，不是说谁都能达到100%的诊断准确率，所以在这过程中，我们对治疗的反应、临床的变化、影像学的变化的观察也是非常重要的。

瞿介明（2月28日）

在新冠肺炎和非新冠肺炎的鉴别诊断中，因为现在处于冬春季，所以我们需要区分几个基本问题。

第一，一般诊断肺炎一定是要有影像学改变，但是这次WHO把新冠肺炎定义为“COVID-19”，它包括了一些轻型感染，就像流感一样，没有形成肺炎。流感病毒和新冠病毒都是病毒，但是我们看到很多的流感患者不一定发展成为肺炎，就是一个轻型感染的上呼吸道或者全身的症状。所以第六版诊疗方案中按照新冠病毒感染轻症和新冠肺炎提出相关疾病的鉴别诊断。

第二，在轻型新冠病毒感染中，需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。所以不是一概而论地想到新冠病毒的轻型感染，忘记其他的病毒感染，或者只想到一般的病毒所导致的上呼吸道感染，而把新冠病毒感染轻型这类患者忽视了。

第三，一旦发展成为新冠肺炎后，我们需要同步考虑流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染的鉴别。在以往没有出现新冠病毒的情形下，每年冬春季节转换的时候，这些病毒导致呼吸道感染肺炎是很常见的，也是导致死亡的重要原因。所以，在现有的情况下，尤其是在武汉、湖北以外以患者输入而发生新冠肺炎的地区，像流感病毒、腺病毒这样一些病毒性肺炎与新冠病毒所导致的肺炎的鉴别显得尤为重要。例如，在上海做出一级响应之后，我们的发热门急诊，每天不同的医院都可能会看诊几十例、上百例的发热患者。而在上海每家医院真正筛查出来的新冠肺炎，可能也就是几例。那么，其中相当多的发热患者，事实上就是一个普通的上呼吸道感染、流感或者腺病毒肺炎等。在这种情况下，我们在鉴别诊断的时候不能顾此失彼。尤其是在湖北和武汉之外的地方，一定要有关注鉴别诊断的逻辑思维。

第四，要特别强调的是：对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。在鉴别诊断的时候，不能只检测新冠病毒。

第五，明确诊断，及时隔离患者，避免传染，避免医疗资源耗损。

陈荣昌（2月29日）

新冠肺炎第六版诊治方案在鉴别诊断方面特别提出，要与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别，比如流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染。因为现在出现新冠肺炎以后，诊断其他的病毒性肺炎似乎比较少。所以我在这里提出如何与“非COVID-19冠状病毒”的肺炎鉴别，在诊治方案中要特别重视这个问题。