12.在非重点区域的新冠肺炎诊断中，需要注意哪些问题？
周敏（2月10日）
第一点要警惕接触不发热的疫区人群可能也会导致感染发病。图3-17这个患者是一位38岁的男性，因“发热伴咳嗽2天”就诊。他在一周前因工作和武汉客户有接触，武汉客户没有发热及其他不适。该患者白细胞计数正常，甲型流感、乙型流感筛查均为阴性。
图3-17 患者CT影像图（一）（累及多叶段的磨玻璃影改变，磨玻璃影改变中可以有一些高密度实变区）
CT影像学表现如图3-17所示。
对于这个患者，当时我们要启动新冠筛查，由于他接触的武汉客户没有发热，CDC没有认同就没有启动筛查。第二天临床医生认为必须启动新冠筛查，因为他的影像学很像新冠肺炎，实在不应该漏掉这个患者，他的CT影像学表现为靠近胸膜的斑片状高密度病灶，磨玻璃影改变里面还有比较实性的成分。
图3-18 患者CT影像图（二）
我们坚持启动新冠筛查，最后结果是阳性，确诊为新冠肺炎，因而减少了一个漏诊病例。CDC可能比较关注流行病学史，但是我们临床专家应该进行综合判断，不一定接触到发热的患者才发病，如果是与疫区的高危人群有接触史，还是要高度重视，尤其是在临床表现、影像学表现都非常符合的情况下更要重视。
第二点就是在临床中要特别警惕新冠病毒和其他病毒的混合感染。除了流感病毒，也要警惕混合细菌感染的情况。
图3-19这个患者是25岁的男性，无发热、咳嗽病例密切接触史，也没有接触过武汉人群，但是他在2020.01.02于广州食用蛇肉。患者在2020.01.22出现发热，他从广州食用蛇肉到发热，相隔20天，检查时体温39.8℃，无畏寒、寒战，无咽痛，咳嗽，无痰，无胸痛、咯血，无胸闷、气促。在家对症治疗无好转，25日就诊我院。入院时WBC 4.0×109，中性粒细胞62.70%，LC 29.1%。25日咽拭子筛查为乙型流感病毒阳性。当时我们要求CDC启动新冠筛查，CDC认为乙型流感阳性不需要筛查。
图3-19 患者CT影像图
可以看到CT显示有一个很小、很淡的病灶，同样有磨玻璃影改变，还有些支气管充气征，也是靠近胸膜的肺外侧带。
患者1月26日胸部CT如图3-20所示，同样可以看到形态不规则的磨玻璃影改变，双肺多叶段累及。
图3-20 患者1月26日胸部CT影像图
该患者1月25日开始接受奥司他韦（达菲）治疗，但是仍有发热。我们觉得影像学太像新冠肺炎了，坚持二次启动CDC采样。同时，这个患者的病情开始快速进展，出现胸闷，气促加重。
实验室检查：LDH 293IU/L，肌酸激酶2470IU/L，CK-MB 6.7ng/ml，肌红蛋白492ng/ml，酶谱显著增高。
病情进展：后来核酸检测结果为新冠病毒阳性。患者1月28日晚病情迅速加重，出现横纹肌溶解综合征及氧饱和度下降。1月29日转定点医院，淋巴细胞继续下降，1月30日行气管插管，插管后有创辅助通气效果不佳（氧浓度100%，PEEP 12cmH2O，后监测提示指脉氧SpO2 80%）；当日行ECMO治疗。2月7日氧合改善后撤离ECMO，目前患者使用呼吸机治疗中。
这是一个非常年轻的病例，后来我们再仔细追问流行学病史的时候，发现这个患者接触了从安徽旅游回来的朋友。这个朋友去过一家健身房，里边有确诊为新冠肺炎的患者，患者和他的朋友一起吃过饭。所以有时候患者说没有流行病学史，不一定没有，要仔细反复地询问，也许能找到一些蛛丝马迹。
这两个病例给了我们一些经验教训，一定要注意，不是说乙型流感病毒阳性或甲型流感病毒阳性就肯定不是新冠病毒，有时候可能会出现混合感染的问题。