第一部分　医务标准化服务管理模块

一、医政、医务模块细则

（一）医政、医务管理系统

1．医政管理系统

联合丽格集团医务部实现了与卫生主管部门完全无缝接轨的医政管理。包含了多项医疗相关的条例、办法等。如：《医疗美容服务管理办法》《医疗质量管理办法》《处方管理办法》《执业医师法》《护士管理条例》《医疗机构管理条例》《医疗美容服务管理办法》《中华人民共和国传染病防治法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《放射工作人员职业健康管理办法》《放射诊疗管理规定》《消毒管理办法》《医疗事故处理条例》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国职业病防治法》等，以上法规、条例、办法均可上网查阅。

2．制度管理体系

依据卫生主管部门的管理要求，建立了一整套完整、合规的制度管理体系。其中《十八项核心制度》是医疗机构参照的准则（附后），其余的医疗质量管理制度、病房管理制度、病案管理制度、手术室管理制度、麻醉科规章制度等均是补充的细节管理。这套制度是基本的医疗质量管理的模板，各机构可依据开展项目的不同、机构级别不同按需增减，每项制度的建立都是依据国家卫生主管部门颁布的法规、条例、办法为依据，随着法规、条例、办法的修改，相关制度需同步完成修改和完善。（此套制度仅是参考模板，最终解释权归联合丽格医务部）。

十八项医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。

一、首诊负责制度

为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本制度：

（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。

（二）危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。

（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和ICU进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。

（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。

（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。

（六）各医疗部门必须组建抢救小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。

（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。

（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼6120，放下一切工作奔赴急救场所。为挽救生命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。

（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因此所引起的后果，当事人将承担法律责任。

二、三级查房制度

（一）科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于1～2次，主治医师查房每周2～3次，一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

（二）对重危病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。

（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

（五）查房内容：

1．科主任、主任医师查房

要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。

2．主治医师查房

要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。

3．住院医师查房

要重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗的意见，检查当天医嘱执行的情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员的饮食情况；主动征求病人对医疗、护理生活等方面的意见。

（六）院领导及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

三、会诊制度

（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。

（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。

（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。

（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

（五）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。

（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。

（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。

四、分级护理制度

（一）目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。

（二）适用范围

1．特级护理

（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。

（2）各种复杂的或新开展的大手术。

（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。

2．一级护理：病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者

3．二级护理：病情基本稳定者

4．三级护理：病情稳定者

（三）主要护理要求

1．特别护理要求

（1）专人护理或转入ICU。

（2）根据病情监测生命体征、出入量。

（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。

2．一级护理要求

（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出入量。

（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。

（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。

（5）做好健康教育，协助或指导功能锻炼。

3．二级护理要求

（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。

（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。

4．三级护理要求

（1）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（2）了解病人病情，做好健康教育。

（四）日常生活能力（ADL）的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。

1．级别

（1）一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。

（2）二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

（3）三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

（4）四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。

2．护理质量标准

（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。

（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。

（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。

（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。

（5）满足进食的需求。

（6）满足饮水、排泄的需求。

（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

五、值班和交接班制度

（一）医师值班交接班及危重病人交接班制度

1．各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。

2．值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。

3．医师下班前，应将新病人及危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

4．值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

5．值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

6．值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经住院总医师或科主任批准并交代工作后方可调换。

7．值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。

8．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

9．每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向主治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

10．值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。

（二）有关科室值班交接班制度

1．药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。

2．做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。

3．尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。

4．如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

六、疑难病例讨论制度

（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。

（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。

（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。

（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。

（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。

七、急危重患者抢救制度

（一）重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律纠纷的，要报告有关部门。

（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。抢救房间要进行终末消毒。

（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，并及时办理各种签字手续，以期取得家属或单位的配合。

（七）需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应。

八、术前讨论制度

（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术、较大的毁损性手术、年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。

（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。

（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。

九、死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，一般在死后一周内讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理解剖出结果后进行讨论，但不应迟于两周。

（二）死亡病历讨论要作详细记录，包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等。死亡原因不明的要注明。

（三）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院防保科、医务处，一类传染病还要上报院部领导。

十、医疗查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。

（一）手术病人查对制度

1．手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。

2．手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。

3．有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

4．凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。

（二）有关科室查对制度

1．检验科查对制度

（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。

（4）检验后，复核结果。

（5）发报告，查对科别、病房。

2．血库查对制度

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。

3．病理科查对制度

（1）收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（3）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

4．放射线科查对制度

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、片号、部位及目的。

（2）发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

5．理疗科及针灸室查对制度

（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

（3）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。

6．特检科室查对制度

（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。

（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。

7．药房查对制度

（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。

（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。

（3）发药时，实行“四查、一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。

十一、手术安全核查制度

（一）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

（二）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

（三）手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

（四）手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

（五）实施手术安全核查的内容及流程。

1．麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

2．手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

3．患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

4．三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

（六）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

（七）术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

（八）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

（九）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（十）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十二、手术分级管理制度

（一）一、二类手术由分管的主治医师审批（主治医师不在时，由指定高年资住院医师审批）决定安排手术人员。

（二）三、四类手术由科主任或正副主任医师审批并安排参加手术人员。

（三）使用植入介入医疗器械需所在科室主任审批签字。

（四）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术应由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准。

十三、新技术和新项目准入制度

为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

（一）认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。

（二）对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。

（三）建立医疗技术科研审批制度。使用植入介入医疗器械的由主刀医师谈话签字，使用支持、维护生命的植入介入医疗器械由科主任签署意见，医务处审批。毁损性手术、重大特类手术、新开展手术由科主任签署意见，报医务处登记、审查，业务院长批准后方可实施。

（四）新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新评估后，符合规定的，方可重新开展。

（五）建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，一旦意外发生，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降到最低限度。

（六）新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。

（七）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

十四、危急值报告制度

（一）危急值报告制度

1．心电图“危急值”项目及范围

（1）心脏停搏。

（2）急性心肌缺血。

（3）急性心肌损伤。

（4）急性心肌梗死。

（5）致命性心律失常。

①室性心动过速。

②多源性、RonT型室性早搏。

③大于2秒的心室停搏。

④频发性室性早搏并Q-T间期延长。

⑤预激伴快速房颤。

⑥心室率大于180次／分的心动过速。

⑦高度、三度房室传导阻滞。

⑧心室率小于45次／分的心动过缓。

2．医学影像科“危急值”项目及报告范围

（1）中枢神经系统。

①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。

②硬膜下／外血肿急性期。

③脑疝、急性脑积水。

④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）。

⑤脑出血或脑梗死复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。

（2）严重骨关节创伤。

①X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形。

②多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及液气胸。

③骨盆环骨折。

（3）呼吸系统。

①气管、支气管异物。

②气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）。

③肺栓塞、肺梗死。

④一侧肺不张。

⑤急性肺水肿。

（4）循环系统。

①心包填塞、纵隔摆动。

②急性主动脉夹层动脉瘤。

③心脏破裂。

④纵隔血管破裂及出血。

⑤急性肺栓塞。

（5）消化系统。

①食道异物。

②急性消化道穿孔、急性肠梗阻。

③急性胆道梗阻。

④急性出血坏死性胰腺炎。

⑤肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血。

⑥肠套叠。

（6）颌面五官急症。

①眼眶或眼球内异物。

②眼球破裂、眼眶骨折。

③颌面部、颅底骨折。

（7）超声发现。

①急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者。

②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者。

③考虑急性坏死性胰腺炎。

④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。

⑤晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快。

⑥心脏普大并合并急性心衰。

⑦大面积心肌坏死。

⑧大量心包积液合并心包填塞。

3．病理科“危急值”项目及报告范围

（1）病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。

（2）恶性肿瘤出现切缘阳性。

（3）常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致。

（4）送检标本与送检单不符。

（5）快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时。

（6）对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时。

（二）“危急值”报告流程

1．检验科“危急值”报告流程

检验科工作人员发现“危急值”情况时，严格按照“危急值”报告流程执行。

（1）确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误。

（2）在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）。

（3）在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样。

（4）复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系。1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员。

（5）检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

（6）检验科按“危急值”登记要求在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等。

（7）尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样。

（8）必要时检验科应保留标本备查。

2．心电图室“危急值”报告流程

（1）检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性。检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名。

（2）如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以保证诊断结果的真实性。

（3）在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。

（4）对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务。

3．医学影像科“危急值”报告流程

（1）检查人员发现“危急值”情况时，首先要确认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出。

（2）立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员。

（3）在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。

（4）积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性。

4．病理科“危急值”报告流程

（1）病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确；。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

（2）病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名。

（3）对原标本妥善处理之后保存待查。

（4）主管医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师。

5．如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示。

（1）医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色警示。

（2）前两处红色警示在报告后16小时自动消失。

（3）异常指标前的危字永久保留。

（三）临床科室对于“危急值”按以下流程操作

（1）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。

（2）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录。在《危急值结果登记本》上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检查或检验结果（包括记录重复检测结果）、报告接收时间和报告人员姓名等。

（3）接收报告者应及时将报告交该患者的主管医师。若主管医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师。

（4）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。

（5）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务部报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。

（6）普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击，急诊”危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。

（7）接到“危急值”报告后15分钟以内主管医师对“危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

（四）“危急值”项目和范围的更新

（1）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案。

（2）相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。

（3）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

（五）登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

（六）质控与考核

（1）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（2）危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

十五、病历管理制度

（一）新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。

（二）病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名。

（三）科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请其他科会诊由会诊医师填写记录并签名。

（四）手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。

（五）凡移交病员均需由交班医师做出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（六）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。

（七）各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。

（八）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项，（有条件时应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。

（九）病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。

十六、抗菌药物分级管理制度

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高我院抗感染治疗水平，规范医疗行为，遏制抗菌药物的滥用，防止加重细菌的耐药程度，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》《抗菌药物临床应用管理办法》，制定我院抗生素药物分级管理制度，以明确医师使用抗菌药物的处方权限。

（一）严格落实抗菌药物分级管理制度

医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

（二）抗菌药物分级管理原则

1．抗菌药物分级原则

（1）非限制性使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

（2）限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。

（3）特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。

2．抗菌药物分级使用管理

（1）住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权。

（2）主治医师授予限制使用级抗菌药物处方权。

（3）高级职称授予特殊使用级抗菌药物处方权。

（4）特殊使用级抗菌药物不允许门诊使用，住院患者使用必须经过主任会诊后使用，且必须由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具。

①感染病情严重者如：败血症、感染性休克；中枢神经系统感染；经心肺复苏存活之病人；脏器穿孔者；感染性心内膜炎；严重的蜂窝组织炎；重度烧伤及其他重症感染者。

②免疫状态低下病人发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接受抗癌化学疗法；WBC<1×109／L或中性粒细胞<0.5×109／L；艾滋病病人。

③致病菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感。

（三）抗菌药物分级管理临床应用

（1）临床上轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染者或已明确病原菌，只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌药物。

（2）患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意并签名。若需要使用特殊抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，且必须主任会诊后使用，由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具。若科室具有上述级别的主任医师不在，紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药品，但仅限于1天的用量，要做好相关的病历记录，并在主任医师归来后补齐相关记录。

（3）门诊患者若需要抗菌药物治疗，原则上只能选择非限制性药物。若病情需要使用限制级抗菌药物，必须指征充分，且必须由主治及以上级别医师开具。门诊患者不得应用特殊使用级抗菌药物。另外，门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过3天，肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

十七、临床用血审核制度

为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应证，科学合理地用血，根据浙江省浙卫发〔2002〕187号文件精神，特制订本制度。

（一）Hb>100g／L，HCt>30%且无其他明显输血指征，不得输血。

（二）各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。

（三）一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。

（四）急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。

（五）按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。

（六）经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。

以上规定请各临床科室予以执行，若违反本规定，将按科室月量化考核标准扣5-10分。

十八、信息安全管理制度

（一）计算机设备管理制度

1．计算机的使用者要保持清洁、安全、良好的计算机设备工作环境，禁止在计算机应用环境中放置易燃、易爆、强腐蚀、强磁性等有害计算机设备安全的物品。

2．非本单位技术人员对我单位的设备、系统等进行维修、维护时，必须由本单位相关技术人员现场全程监督。计算机设备送外维修，须经医院信息部门负责人批准。

3．严格遵守计算机设备使用、开机、关机等安全操作规程和正确的使用方法。

任何人不允许带电插拔计算机外部设备接口，计算机出现故障时应及时向电脑管理人员报告，不允许私自处理或找非本单位技求人员进行维修及操作。

（二）操作员安全管理制度

1．操作代码（工号）是进入各类应用系统进行业务操作、分级对数据存取进行控制的代码。操作代码分为系统管理代码和一般操作代码。代码的设置根据不同应用系统的要求及岗位职责而设置。

2．系统管理操作代码的设置与管理。

（1）系统管理操作代码必须经过医院授权取得。

（2）系统管理员负责各项应用系统的环境生成、维护，负责一般操作代码的生成和维护，负责故障恢复等管理及维护。

（3）系统管理员对业务系统进行数据整理、故障恢复等操作，必须有其上级授杈。

（4）系统管理员不得使用他人操作代码进行业务操作。

（5）系统管理员调离岗位，上级管理员（或相关负责人）应及时注销其代码并生成新的系统管理员代码。

3．一般操作代码的设置与管理。

（1）一般操作码由系统管理员根据各类应用系统操作要求生成，应按每操作用户一码设置。

（2）操作员不得使用他人代码进行业务操作。

（3）操作员调离岗位，应及时报告系统管理员注销或者更改其代码权限。

（4）操作员不得在不同电脑上同时登录医院操作系统（特殊情况除外）。在不使用医院系统的时候务必及时退出（下线）。

（三）密码与权限管理制度

1．密码设置应具有安全性、保密性，不能使用简单的代码和标记。密码是保护系统和数据安全的控制代码，也是保护用户自身权益的控制代码。密码包括用户密码和操作密码，用户密码是登录系统时所设的密码，操作密码是进入各应用系统的操作员密码（医院信息系统的密码是没有分别设置的）。密码设置不应是名字、生日，重复、顺序、规律数字等容易猜测的数字和字符串。

2．密码应定期修改，间隔时间不得超过一个月，如发现或怀疑密码遗失或泄漏应立即修改，并在相应登记簿记录用户名、修改时间、修改人等内容。

3．有关密码授权工作人员调离岗位，有关部门负责人须指定他人接替并对密码立即进行修改或删除用户，同时在“密码管理登记簿”中登记。

4．运行维护部门需指定专人负责计算机病毒的防范工作，建立本单位的计算机病毒防治管理制度，经常进行计算机病毒检查，发现病毒及时清除。

5．营业用计算机未经有关部门允许不准安装其他软件、不准使用来历不明的载体（包括软盘、光盘、移动硬盘等）。

6．机房与工作站区严禁吸烟、吃东西（特别是液体食物）、会客、聊天等。不得进行与业务无关的一切活动。严禁携带液体和食品进入机房，严禁携带与上机无关的物品，特别是易燃、易曝、有腐蚀性等危险品进入机房。

7．机房工作人员严禁违章操作，严禁私自将外来软件带入机房使用。

8．严禁在通电的情况下拆卸、移动计算机等设备和部件。

9．定期检查机房消防设备器材。

10．机房内不准随意丢弃储存介质和有关业务保密数据资料，对废弃储存介质和业务保密资料要及时销毁（碎纸），不得作为普通垃圾处理。严禁机房内的设备、储存介质、资料、工具等私自出借或带出。

11．主机设备主要包括：服务器、路由器、交往机和业务操作用PC机等。在计算机机房中要保持恒温、恒湿、电压稳定，做好静电防护和防尘等项工作，保证主机系统的平稳运行。服务器等所在的主机要实行严格的门禁管理制度，及时发现和排除主机故障，根据业务应用要求及运行操作规范，确保业务系统的正常工作。

12．定期对空调系统运行的各项性能指标（如风量、温升、湿度、洁净度、温度上升率等）进行测试，并做好记录，通过实际测量各项参数发现问题及时解决，保证机房空调的正常运行。

13．训算机后备电源（UPS）除了电池自动检测外，每年必须充放电一次到两次。

14．计算机及系统运行中发现问题请及时向管理员报告，及时处理并登记。管理员处理时限过长或者无信息回馈，影响正常操作请向分管领导投诉。

医疗质量管理制度

第一章　医疗质量管理

一、医疗质量管理委员会职责

为促进医疗机构自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，机构医疗质量管理委员会是由具有较高临床医学及科研学术水平的副主任医师及以上人员组成，负责对机构临床以及医技科室的医疗质量进行检查监督与评价的权威性管理组织。其主要职责如下：

（一）贯彻落实卫生行政部门的法律法规，制定机构医疗质量管理的具体方案。

（二）在主管院长负责下医疗负责人组织定期对机构各医疗科室进行全面的医疗质量检查、评价并进行医疗技术指导等。对检查所发现的问题提出改进措施并指导科室落实（每年每科至少进行两次）。

（三）负责审查医院医疗纠纷病例和对存在诊疗缺陷病例进行讨论，提出整改和处理意见。

（四）负责对医院重大医疗争议事件进行医疗事故技术论证，讨论分析。

二、医疗质量管理委员会工作制度

（一）医疗质量管理委员会由各机构医务负责人、护理部、各科室主任组成。负责对机构医务工作进行指导、检查、考核、评价和监督。

（二）医疗质量管理委员会应认真履行医院各项质量管理与改进的制度；切实参与制定、监控医疗质量管理与改进的过程。

（三）各临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量、关键环节、重要岗位的危机管理，以及医疗质量的持续改进工作。

（四）健全医院规章制度和人员岗位责任制，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度（核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等）。加强运行病历的实时监控与管理。

（五）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。

（六）医疗质量管理工作应有文字记录，并由医疗质量管理委员会形成报告，每月对临床、医技科室进行医疗质量监控。

1．随时对医疗纠纷病例进行讨论，提出整改方案和处理意见；

2．每月对运行病历进行检查；

3．每季度对终末病历进行一次检查。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

（七）建立与完善医疗质量管理，实行责任追究的制度、形成医疗质量管理、追溯与质量危机预警管理的运行机制。

三、医疗质量管理委员会名单

根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》规定，为加强医院管理，保证医疗安全，提高医疗服务质量。机构成立医疗质量管理委员会，办公室设在医疗负责人办公室。

组长：院长。

副组长：机构医疗负责人。

组员：护理部、各科室主任。

四、医疗安全管理委员会管理制度

（一）医疗质量安全管理委员会，负责管理、监督机构各临床、医技科室的医疗安全工作。

（二）对机构的诊疗过程进行监督管理，实行危重患者优先就诊，危重患者抢救时，上级医师随叫随到。危重患者的各项常规检查，及时进行。

（三）对抗生素和用药进行监督管理，严格执行抗菌药物的合理使用。严格执行查对制度、执行医嘱制度，医嘱不清楚时及时沟通。

（四）定期对运行病历和中末病历进行检查，严格执行病历书写制度，认真书写病历，认真进行体格检查，及时完善必要的辅助检查。严格执行三级医师查房和会诊制度，认真记录查房和会诊意见。

（五）对全员进行危机管理。所有工作人员上岗前均进行安全与法律法规教育，各科室每天对仪器、设备、药品物资储备进行检查，以确保抢救工作的顺利进行。

五、医疗安全管理委员会职责

医疗安全委员会以保证医疗安全、提高医疗质量为工作目标，进行现场质量检查以及终末质量评价。质量管理的情况与信息及时通报主管院长，并及时反馈到各有关科室。

各质控组的指标管理目标为：

（一）医疗终末评价：由医疗负责人、病案室牵头组织落实该项工作。

以医院评审为标准、各项规章制度中有关医疗方面的规定、行业标准和各种规范为依据。重点进行以下工作：

1．医疗文书质量的终末评价：以《卫生部病历书写基本规范》为依据，对出院病历、门诊各种医疗文书进行质控，评价各科病历质量及其他相关医疗文书的质量。

2．各科室医疗特色诊疗体现情况。

3．负责制的落实、持续改进情况。

（二）医疗过程质控。

按照医院分级管理的技术要求，在医疗质量形成过程中进行质量管理与监督，使质量管理落到实处。工作重点如下。

1．诊疗过程的管理

（1）危重患者优先诊治，接诊医师要详细询问之前用药情况。

（2）危重患者抢救室时，执行上级医师紧急查房制度和院内会诊制度，必须做到随叫随到，不得以任何理由延误患者的救治。

①危重患者抢救室各项常规检查要在床边进行，标本采集后立即进行检查。同时医护人员要立即携带药物、抢救仪器积极开展救治。

②对于疑难、死亡病例的病因、救治要及时讨论并要求写出评估报告。

③对于在抢救、诊疗过程存在缺陷的病例，指出存在问题，并提出整改意见。及时将讨论意见上交医疗负责人。

④对部分重病儿的预后进行追踪，客观评价其治疗情况与远期影响。

2．病历书写和诊疗质量

（1）严格按照《卫生部病历书基本写规范》书写病历。病历书写质量：重点强化病程记录和各种记录的及时性、准确性。

（2）三级医师负责制的体现情况，医嘱与病情记录的关联性。

（3）医疗工作中检查、治疗、抗生素应用的合理性。

（4）医疗安全措施与规章制度的落实情况。

（5）重点病人、重点过程、重点环节管理。

（6）医院感染前瞻性、监测与控制管理。

（7）医疗用血及艾滋病筛查室的管理。

（8）传染病的监测管理。

3．医学检验质控

由医疗负责人、院感科及各科室组织落实。涵盖医院所有对患者进行检验、检查的科室与技术，要求做到技术规范、检验、检查结果准确及时、可靠。

（1）制订检验、检查规范，质量管理制度。

（2）提高检验、检查的时效性。

（3）检查规范落实情况、医学诊断质量。

4．临床医疗质控管理

（1）病历质量：在当前各医疗机构医疗纠纷增多，索赔额度加大的环境下，如何提高病历质量，并通过病历质量，促进医疗质量的提高，是机构质量管理急需要解决的首要问题。病历质量的管理以甲级病历率≥95%为标准。要求所有住院病历达到甲级病历水平，不能出现丙级病历。凡在科室或医疗小组出现丙级病历，在年终病历质量管理综合评比中一票否决。

（2）病历阅改：机构质控系统将对出院病历进行终末监测，发现病历存在问题，按照新的《卫生部病历书写基本规范》规定属于上级医师阅改权限范围者，主治医师或副主任医师必须及时阅改，凡阅改不及时或不到位，将在院级医疗质控会议上进行批评。

（3）知情同意书的签署：知情同意书的签署，是适应当前法制建设的需要。按照机构有关规定，签署知情同意书作为质量管理内容。按国家法律、法规、地方与部门法规要求签署知情同意书的情形作为质控的内容。凡应签署知情同意书（如输血同意书）未签署者，扣科室质量管理分。

出院病历及时归档率：患者出院72小时内科室阅改后及时由病案室收回归档，否则扣科室综合管理分。

（4）规范医嘱：按国家现有有关文件标准执行机构相关规定执行。

（5）处方质量：处方质量管理的重点是处方规范率≥95%，机构根据国家有关部门规定制定规范处方标准。

（6）检验质量：检验质量的严重影响到医疗质量，因此，检验质量也将在纳入医疗质控管理。常规质量管理项目考核，参加北京市临床实验室室间质评是机构检验质量考核指标，通过检验准确性，检验结果及时回报率等指标进行评价。

六、临床不良事件报告与处理程序

凡在医疗过程中发生不良事件均应按照本程序报告与处理。

（一）不良事件的范围

1．临床治疗用药发生的不良反应。

2．临床诊断用药发生的不良反应。

3．医用器械主要是一次性医疗器械，高价值医用材料如起搏器等使用中发生的不良事件。

4．输血、使用生物制品发生的不良反应。

5．与医疗过程有关的不良事件。

6．临床医师认为属于不良事件的其他情况。

（二）报告责任人及承保部门

1．现场人即接诊医师、护士及员工为报告责任人。

2．科室负责人及医疗小组组长负有监督执行的责任。

3．普通不良反应可以在上班时间报告相应职能部门，严重不良反应事件必须立即上报。

4．在上班期间，药品不良反应报药事办公室，其他不良事件报医疗负责人，需紧急报告的不良事件在非上班时间报总值班。

5．报告内容、格式及时限要求由相关职能部门另行制定。

（三）处理

立即给予恰当地诊疗，门诊患者应根据需要留院观察，住院患者应加强巡视监测，严重不良反应立即按应急管理相应的要求执行，并做好以下工作：

1．记录可能导致不良事件的药品、器械名称、生产厂家、批号、使用情况等资料。

2．记录不良反应的表现，观察生命体征。

3．记录处理过程。

4．保存好可能与不良事件有关的所有药品、器械等，以备检验，不得擅自处理。

七、文明服务规范

1．着装整齐，佩戴胸卡。

2．关注服务对象，态度诚恳。

3．与服务对象谈话时保持眼神的交流。

4．语言文明，恰当的称呼服务对象，如：先生、女士等，运用“您好”“请……”“谢谢”等语言。

5．认真做好用药交代，耐心解释，语言通俗易懂。

6．优先照顾幼、残患者。

7．接电话时，首先向对方致意，确认所在部门，之后再询问相关信息。答复所提要求时用“请稍等”“请稍后再打”等语言。在接到咨询药品信息的电话时，应尽最大的努力帮助服务对象。

八、医德教育和医德考核制度

（一）医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

（二）医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

（三）医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

（四）医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

（五）医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升的重要条件之一。

（六）医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应地处罚。

九、手术分级管理制度

（一）卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。

（二）分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

（三）三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。

（四）医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

（五）医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

（六）医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。

（七）各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

（八）对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

（九）对于开展如人体器官移植等类的重大／特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。

（十）严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应证、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

（十一）各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

（十二）如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交代并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。

（十三）手术或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程记录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。

十、医疗负责人岗位职责

一、在院长和业务院长的领导下，负责机构的医疗行政管理工作。

二、制订医疗年计划，严格执行医疗机构管理条例及法律法规，定期检查与监督科室的执行情况。

三、组织实施机构医疗质量体系的开发和有效地良性运转，保证院长决策的正确性。

四、定期组织临床各科的医疗技术培训与考核，全程指导、检查、督促、落实各项制度和常规技术的操作掌握情况（包括诊疗常规的执行情况、病房的抢救、会诊、转院、转科、三级查房及终末病历、处方质量等），积极地开展诊疗新技术。

五、做好重点病人的管理工作，降低医疗纠纷发生率，保证医疗安全，杜绝医疗事故的发生。

六、定期分析各科室的医疗质量，及时发现问题及时解决。

七、参加院长行政查房，负责重大抢救和院外会诊的组织管理工作。

八、加强病案统计信息的管理，为医院领导及机构提供科学可靠的数据信息，用法律法规保障医务人员各项工作的正常运行。

九、负责突发事件的医疗抢救组织实施工作，认真执行完成上级领导交办的各项任务。

十、正确地处理医疗纠纷，既保护病人的合法权益，也要提高医务人员的法律意识，保护临床医生的医疗积极性，使病人与当事医护人员尽量获得满意效果。

十一、做好各科室的医疗协调及急诊科的抢救治疗工作。

十一、医疗行政查房制度

（一）医疗行政查房由业务院长召集，医疗负责人、护理部、感染科、药剂科、供需科、物价科、科教科、人事部、后勤部等有关职能科室人员参加。

（二）医疗行政查房定期进行，有一般医疗行政查房与专题行政查房两种方式。

（三）医疗行政查房内容主要是了解机构医疗质量与医疗安全情况；检查各项规章制度，执行情况；收集各种室的合理建议，协调有关职能部门解决存在的问题。

（四）对发现的问题由医疗负责人在两日内写出整改意见，并在以后的医疗行政查房中检查落实情况，认真做好查房记录，五日内送交医疗负责人。

（五）对发现难以解决的问题，及时提交院办公会讨论解决。

十二、关于签署“知情同意书”的实施办法

随着社会的进步、法治社会的逐步建立，人民群众法律意识加强，依法办事成为当前的潮流。为保护患者的合法权利，落实患者的义务，保证医务人员依法行医，现根据国家有关规定，制定机构“知情同意书”签署实施办法。

（一）医疗服务有很大风险，疾病的治疗结局受许多因素的影响，具有不确定性，因此，医患双方对此都应有充分的认识。

（二）知情同意是对患者权利的尊重与保护及对患者承担相应责任的要求，也是医务人员必须遵守的法律规定。签署知情同意对保护医患双方的合法权益能起到积极的作用。

（三）根据有关法律、法规规定，结合机构的实际情况，确定以下情形必须签署知情同意书：手术、麻醉、有创检查与治疗、临床试验、使用自费药品及自负费用的诊疗措施、输血、使用按国家规定须签署知情同意书的血液制品与生物制品、其他按法律法规要求应签署知情同意书的情形、临床医务人员认为应该签署知情同意书的情形时。

（四）知情同意书的签署步骤：

1．在签署知情同意书前，医务人员必须向患者一方承担责任的人（患者或家属）交代患者的病情、所采取诊疗措施的必要性、患者的可能获益及可能危险。

2．患者或家属有权对不明白的问题进行提问，得到解答，医务人员有义务答复患者一方的提问。

3．经治医生与患方能承担责任的人员签署知情同意书。

4．患者一方能承担责任的人员签署知情同意书必须明确签署是否同意进行此项诊疗操作。

5．在诊疗实施前患者一方可以撤销，但对已经发生的费用及风险等仍需承担相应的责任。

（五）知情同意书的保存：知情同意书应妥善保管在住院病历中。

（六）责任：知情同意书一经签署，并实施相应的诊疗措施后，任何人不得毁损、隐匿篡改。违犯者依法承担相应的民事及刑事责任。

十三、医疗事故的防范措施

（一）医护人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务的职业道德。

（二）定期对医护人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的规范和职业道德教育。

（三）建立值班主任制度，具体负责监督本科的医务人员的工作，接受患者对医疗服务的投诉。

（四）按国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危重患者，未能及时书写的病历，要在抢救结束后六小时内据实补记，并加以注明。

（五）严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。

（六）患者可复印的资料为门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影响检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。患者依照前面规定要求复印病历的，医疗机构应提供帮助并在复印的病历资料上加盖证明印记。

（七）在医疗活动中，医务人员应将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答其咨询；但是，应避免对患者产生不良后果。

（八）医务人员在医疗活动中发生医疗事故，发生可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的人员报告，负责医疗服务质量监控的人员接到报告后，应立即进行调查核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报解释。

（九）发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告：

1．导致患者死亡或二级以上医疗事故；

2．导致3人以上人身损害后果；

3．国务院卫生行政部门规定的其他情形。

（十）发生或者发现医疗过失行为，医务人员应当立即采取有效措施，避免或减轻对患者身心健康的损害，防止损害扩大。

（十一）发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存。

（十二）患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议时，应在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的可以延长至7日。尸检应当经死者亲属同意并签字。

十四、医疗纠纷／事故防范预案

为了患者的合法权益及医务人员的正当行医权利和最大限度地减少医疗差错事故，提高医疗质量，保障医疗安全，适应现代社会对于医疗服务的要求，推动医疗技术的发展，根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》，特制定医疗纠纷／事故防范及应急预案。医疗、医技科室、后勤部门必须严格执行。

十五、防范预案

（一）总则

1．各医疗、医技及相关科室必须围绕医疗质量保障工作抓紧落实建章建制和规章制度的贯彻执行。

2．现有抢救设备、器械要保持良好的备用状态，保证可随时投入使用。根据医疗资源共享、特殊设备共用的原则，医疗负责人有权根据临床急需进行使用调配。

3．从全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之间、门诊与病房之间应相互配合；严禁在患者面前诽谤他人，抬高自己的不符合医疗道德的行为。

4．实习医师不得独立参加各种诊疗活动。

5．加强对下列重点病人的关注与沟通：

（1）低收入阶层的患者；

（2）家庭不和睦者；

（3）自费患者；

（4）与医护人员接触中已有不满情绪者；

（5）监护人对治疗期望值过高者；

（6）在交代病情中表示难以理解者；

（7）发生院内感染者；

（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者；

（9）短时间内医疗费用过高者；

（10）住院押金预交不足者；

（11）已经产生医疗费用欠费者；

（12）需要使用贵重药品或自费药品者；

（13）需要做特殊检查者；

（14）交通事故可能推诿责任者；

（15）各种关系介绍者。

6．对于已经出现的医患纠纷苗头，医疗负责人必须亲自过问和决定进一步的诊疗措施。安排专人接待患者，其他人员不得随意解释病情。强调服务到位、超前往往可有效化解矛盾，而由于服务的不到位，可能导致对医疗过程的质疑，诱发医疗纠纷。

7．各项检查应具有针对性，应合理安排各项检查的程序及顺序。要高度重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验结果，应认真分析，妥善保管。

8．合理选择用药，注意药物的配伍禁忌和毒副作用。严禁滥用抗生素，三代头孢类抗生素不得预防性使用；

9．重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥各科院内感染监控员的作用，对于已经发生的院内感染及时报告，不得隐瞒，服从院感监控人员的技术指导。

10．为了保证输血安全，做到无过错输血，必须进行HIV、HCV、HbsAg、梅毒血清抗体等检查。输血后的血袋必须交回化验室统一保管七天后方可销毁。

11．药剂科必须保证药品的正常进货渠道及药品质量，保证抢救药品及时到位。

（二）病历书写

严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、卫生部关于《病历书写基本规范》的通知要求进行书写，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁病历。住院病例书写要求如下：

1．病历首页的填写必须按照卫生部有关规定和机构的填写要求在规定时限内完成填写。各病区主任必须及时对本病区运行病历和出院病历进行质量检查。

2．各病区主任对本科运行病历环节质量负责；业务院长对病历终末质量负责；医务部负责对运行病历进行质量抽查，结果向业务院长报告。

3．各科室必须认真对待病案室签发的病历返修单，及时对病历进行完善。

4．住院病历必须在24小时内完成。

5．医疗负责人的终末病历签字必须在病人出院1周内完成。

6．死亡病历讨论记录必须在1周内完成。

7．抢救记录如未能及时书写者，必须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

8．各种检验报告、图像资料必须妥善保管及时粘贴，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时返还。

9．为了杜绝患者监护人接触病历的现象，对病区运行病历必须妥善保管，护办室没有人的情况下和夜班时病历架必须上锁。

（三）收治病人

病人在办理住院手续时，应签署委托书，负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权和支付医疗费用的责任、义务。

（四）三级查房及会诊

三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。

（五）普通住院病人，住院医每日查房两次，主治医每日查房一次，主任（副主任医）每周查房一次。

（六）对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，必须及时报告医疗质量监控部门，组织院内专家会诊或院外专家会诊。

（七）病人的知情同意内容和医师的告知责任如下：（病情、医疗措施、医疗风险，如实告知、解答咨询、避免对患者产生不利后果）

1．疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免的治疗矛盾、治疗中所用药物的毒副作用；

2．住院病人的主管医师、主治医师及相应的医疗负责人；

3．检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用；

4．医疗费用情况；

5．输血、造影、介入性检查治疗、射频、化疗、气管切开及各种手术的医疗风险性和可能出现的并发症；

6．其他需要患者监护人了解的内容。

以上内容在病历中应有文字记录并签署相关的检查治疗知情同意书以及监护人、委托代理人的签字。

十六、投诉处理管理制度

（一）医疗负责人负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

（二）公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，

（三）通常一般问题应在投诉后一周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

（四）对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

（五）医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

（六）建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

十七、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

为防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》的相关规定制定本制度。

（一）各科室发生或发现重大医疗过失行为或可能为医疗事故的，除立即采取有效措施救治外，科室人员须同时通知科室领导及有关职能部门（如医疗负责人、护理部等），节假日及夜班时通知总值班。职能部门（包括总值班）在对事情进行核实后，应立即向主管院领导汇报，并于12小时内向患者报告。报告的内容包括：

1．医疗机构名称；

2．当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务或专业技术职务任职资格；

3．患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

4．重大医疗过失行为发生的时间、经过；

5．采取的医疗救治措施；

6．患方的要求；

7．当地卫生主管部门规定的其他内容。

（二）重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向当地卫生局主管部门报告。报告的内容包括：

1．医疗机构名称；

2．患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

3．重大医疗过失行为发生的时间、经过。

（三）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，应当自协商解决之日起7日内向当地卫生局主管部门做出书面报告。报告的内容包括：

1．双方当事人签订的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级，医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；

2．协议执行计划或执行情况；

3．医院对当事医务人员的处理情况；

4．医院整改措施；

5．对当事医务人员的行政处理建议；

6．当地卫生主管部门规定的其他内容。

（四）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或当地卫生局调解解决的，医院应当在协商（调解）解决后7日内向所当地卫生局主管部门做出书面报告。报告的内容包括：

1．医疗事故技术鉴定书；

2．双方当事人签订的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；

3．双方当事人签订的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；

4．医院对当事医务人员的处理情况；

5．医院整改措施；

6．对当事医务人员的行政处理建议；

7．省级及直辖市卫生局规定的其他内容。

（五）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向当地卫生局主管部门作出书面报告。报告的内容包括：

1．人民法院的调解书或判决书；

2．人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；

3．医院对当事医务人员的处理情况；

4．医院整改措施；

5．对当事医务人员的行政处理建议；

6．当地卫生主管部门规定的其他内容。

（六）各科室违反《医疗事故处理条例》和本制度的，按照《医疗事故处理条例》第五十六条的规定处理，并予以通报，同时给予相应的经济处罚。

十八、保护性医疗制度

（一）医护人员要具有高尚的医德，对患者实行人道主义。

（二）关怀体贴病人，同情患者的疾苦，对患者的询问解释要耐心，语言要有逻辑，不使其产生误解、疑虑，鼓励其战胜疾病的信心。

（三）严格执行“知情同意书”签署制度。要求语言简明扼要。

（四）为病人严守秘密，不向他人泄漏病人陈述的隐私，不拿患者的秘密作为谈笑的资料。

（五）对某些严重的疾病或目前医学科学尚无有效治疗方法疾病，要对患者保密，不做任何暗示，并嘱其亲友做好保密工作。

（六）需要对患者做病情交代时，由主管医师进行解释，其他人员主动回避。

（七）为教学工作的需要，进行现场示教或者在患者清醒的情况下手术时不泄漏患者不应该了解的情况。

（八）讨论病例或会诊时，不宜在患者或其亲属在场的情况下进行。

（九）医护人员不得在患者家属面前谈论治疗问题，也不得谈论医疗差错、事故问题，以免对患者家属产生不良刺激。医院的内部矛盾、治疗中存在的分歧意见，不得在患者面前泄漏。不允许利用患者去打击报复其他人员。

（十）医技科室在为患者检查时，发现病情不得随意告诉患者监护人、委托代理人以外的人员。病情及诊断由主管医师向患者监护人介绍。

（十一）机构其他工作人员不得借工作之便私自查看病历和其他医疗资料。需要询问治疗经过由主管医师接洽。

（十二）机构除医务主管部门外的任何人员都不得介入医疗纠纷和医疗差错事故的调查处理。工作环境内不允许嬉笑打闹，以免对患者产生不良影响。

十九、隐私保护制度

（一）患者有要求保密的权利；

（二）病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

（四）医务人员应关怀体贴患者，同情患者的疾苦，为患者严守秘密，不向他人泄漏患者陈述的隐私，不拿患者的秘密作为谈笑的资料。

（五）需要对患者做病情交代时，由主管医师进行解释，其他人员主动回避。

二十、医院准入管理工作制度

1．执行《中华人民共和国执业医师法》；

2．具有医学专业技术职务任职资格人员认定及执业注册办法（卫生部卫医发〔1999〕第319号）；

3．医师执业注册暂行办法（卫生部5号令）；

4．关于印发“重新申请医师执业注册人员再培训工作实施方案”的通知。

（一）医疗工作准入管理条例

为保证机构医疗工作的正常运行，保证医疗技术的不断提高，降低医疗中不安全因素，特制订此管理条例。机构医疗、医技科室所有开展的临床医疗工作的科室都必须遵守此条例。

下列科室执行医疗准入制度并纳入管理。

1．在机构临床执行的各种各类医疗操作规范及与技术职称相对应的各级各类医务工作人员。

2．各级技术专业制订的与各级专业技术职称相对应的临床医疗技术的实施，如分级手术、有创操作、分级麻醉等。

3．临床医疗工作中的医疗、技术、教学、查房者分级管理，如专业组查房医师、全科查房医师应具备副高以上的（含副高）技术职称，专业组长须由副高级以上专业技术职称人员担任。

4．病历书写按有关医师职称分级书写病历外，新调入的各级临床执业医师应书写5份合格的门诊和急诊病历、住院病历、首次病程记录、术前讨论、术前小结、手术记录、各种检查报告单。

5．手术科室除书写住院病历、手术记录外，应连续做同类手术、操作5例。

（二）准入程序

1．各科室主任认定合格后的医师须上报医疗负责人备案，每年确认一次。

2．医疗负责人是医疗工作准入制的管理部门，医疗工作准入指导委员会具有技术指导、质量评估及对科室的建议权利。

3．履行医疗工作时必须符合相关的法律、法规及管理制度。

（三）考核指标

1．医师的专业技术职称是否具备实施的准入资格。

2．是否遵守条例。

3．病历书写、手术记录书写、各种报告书写质量、例数，是否符合规定。

4．各种操作、手术质量、例数，是否符合规定。

5．指导委员会的评价结果。

6．是否因此出现医疗纠纷、医疗事故。

（四）工作流程

1．各级各类医务人员的姓名、专业技术职称、执业证书复印件要再医疗负责人备案。

2．医务人员进入科室—→医疗负责人负责—→监督医疗技术质量—→按时报统计工作质量数据—→报医疗负责人—→委员会评估—→通知—→医疗负责人、委员会—→准入通知书—→实施准入。

（五）医师资格准入管理办法

为了贯彻实施《中华人民共和国执业医师法》，规范机构医师队伍建设，提高医师的职业道德和业务素质，维护执业医师及患者双方的合法权益，制定本管理办法。

（一）在机构从事医师执业活动，必须依法取得“医师资格证书”及“医师执业证书”。并按注册的执业地点、执业类别、执业范围从事相应的执业活动。

（二）取得执业医师资格与注册。

1．1988年6月26日之前，按照国家的规定，已取得医师以上医学专业技术职务任职资格的人员，其执业医师资格认定与注册工作已于2002年底完成。

2．1988年6月26日以后参加工作的医学专业技术人员，须参加全国医师资格考试，成绩合格者，获得执业医师资格认定。

3．参加医师资格考试的人员，应当在规定的时间内到医疗负责人处报名，填写医师资格考试报名表，经过审核符合条件，由医疗负责人负责办理集体报名手续，并组织参加医师资格考试。

4．获得执业医师资格认定后，可申请医师执业注册，到医疗负责人处填写医师执业注册申请表，由医疗负责人统一办理。

（六）变更手续

1．在机构工作，需要变更执业类别、执业范围的，应按规定到准予注册的机关办理变更注册手续。

2．已取得医师执业证书，由外院调入机构工作或考取统招研究生毕业分配至机构工作的医师，应在办理正式人事调入手续的同时办理医师执业证书变更手续。手续办理过程中，调入医师所开医嘱、处方、依法书写的病历需由机构注册的执业医师签字后方能生效。

3．军队医师转业、复员至机构继续从事医疗工作的，应按规定办理换领地方医师资格证书及重新注册等相关变更手续。

4．进修医师需在进修报到时出示“医师资格证书”及“医师执业证书”，经审核其注册执业类别应与进修科目一致，否则不予安排进修。进修医师应在带教医师指导下工作，所开医嘱、处方需带教医师签字后方能生效。进修医师应按规定依法书写病历，并由带教医师签字认可。

5．各科室不得自行聘任合同制医师从事临床医疗工作。

6．各医疗科室必须使用卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，并对其有关资质留档备查。

7．未经医师亲自诊察病人，不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件，不得出具虚假证明文件。

8．实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者法定监护人同意并签署知情同意书；无法取得法定监护人意见时，或者遇到特殊情况时，经治疗医师应当提出医疗处理方案，在取得负责人批准后实施。

9．严格遵守传染病、药品管理，应对重大灾难、事故、疾病流行或者其他意外情况时的法律、法规和所属单位制度、应急预案。

10．违反此办法，视情节严重，给予行政处分、纪律处分、经济处罚，违反情况恶劣者，给予开除。追究并处罚责任人的同时，点名批评并进行公示。

二十一、处方制度与处方规范

（一）执业医师、助理医师处方权，可由各医疗负责人提出，经医疗负责人审核后批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

（二）药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

（三）有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

（四）医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其他患者开处方。

（五）处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。

（六）处方一般用钢笔或蓝色圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。打印处方严禁拷贝。

（七）药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、区、市卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。

（八）处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）等国际单位（in）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

（九）一般处方保存一年，到期登记后由主管院长批准销毁。

（十）对违反规定、乱开处方、滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告主管院长或医疗负责人检查处理。

（十一）药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药、合理用药，并给予用药指导。

（十二）本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

第二章　住院管理制度

一、病房管理制度

（一）病房在医疗负责人的领导下，由护士长全面负责管理。

（二）护士长定期召开病区工作人员与患者家属沟通会，征求病员对医疗、生活管理等方面意见，以便改进病房工作。

（三）护士长定期为患者与家属进行健康宣教，并做好患者与家属的思想及生活管理工作。

（四）值班护士必须到床头向新入院患者家属进行详细清楚的住院细则说明。

（五）保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音。做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

（六）统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐、固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

（七）保持病房清洁卫生，注意通风．护士长负责检查，督促保洁员及时清扫病区。

（八）工作时间医护人员必须穿工作服，着装整齐，治疗时必须戴口罩，上班时不得戴首饰，进行诊疗操作时，应按医院感染控制管理制度有关要求着装．不得在病房吸烟。

（九）患者被服、病员服等用具按基数配给患者使用，出院时由护士清点。

（十）护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时、要办好交接手续。

二、住院患者管理规范与医疗决策流程

（一）新入院患者由主班护士安排床位，并由有执业医师资格的医师在床位安排妥当的30分钟内开始检诊，做出初步诊断。

（二）普通患者诊疗方案需由有主治医师资格或以上的医师确定，急危重及疑难病症患者的诊疗方案需由有副主任医师资格或以上的医师确定。

（三）需会诊患者可由经治医师提出，上级医师（主治医师以上）同意，填写会诊单，送交会诊科室。

（四）疑难病人需机构会诊的，应由医疗负责人提出，报院医疗负责人同意后通知相关人员进行会诊并把会诊意见认真记录在病历中。

（五）院外会诊由医疗负责人批准，报请院医疗负责人同意，并填写院外会诊单，由医疗负责人盖章并与相关医院进行联系。

三、病房各级人员岗位职责

（一）临床医疗负责人职责

1．在院长领导下，负责本科的医疗、预防及行政管理工作。医疗负责人是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

2．根据医院的功能任务，制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3．领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，规范诊疗行为。

4．定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

5．组织全科人员的业务学习，开展新技术、新疗法，及时总结经验。

6．保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，严防并及时处理医疗差错。

7．按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。

8．确定医师轮换、值班、会诊、出诊。

9．领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、意见。

10．参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长的指令性任务。

（二）临床主任医师职责

1．在医疗负责人领导下，指导全科医疗、技术培养与理论提高工作。

2．定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外病例讨论会。

3．指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4．定期参加门诊工作。

5．运用先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

6．督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

7．指导全科结合临床开展科学研究工作。

副主任医师参照主任医师职责执行。

（三）临床主治医师职责

1．在医疗负责人领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、预防工作。

2．按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3．掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向医疗负责人汇报。

4．参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5．主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6．认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7．组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，做好资料积累，及时总结经验。

（四）总住院医师职责

1．在医疗负责人领导和主治医师领导下，协助医疗负责人做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2．带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。

3．负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。

4．组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

5．负责节日假日排班及书写各种手术通知单。

（五）临床住院医师职责

1．在医疗负责人领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量患者的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2．对患者进行检查、诊断、治疗，写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3．书写病历。新入院患者的病历，一般应在患者入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责患者住院期间的病程记录，及时完成出院患者病案小结。

4．向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及患者病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5．住院医师对所管患者应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6．参加科内查房。对所管患者每天至少上、下午各巡诊一次。医疗负责人，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报患者的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

7．认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8．认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9．随时了解患者的思想、生活情况，征求患者家属对医疗护理工作的意见。

10．在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

四、医嘱制度

（一）下达与执行医嘱的人员，必须是机构具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他其他人员不得下达与执行医嘱。

（二）医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并要签名及注明取消时间。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（三）医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

（四）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

（五）手术后要停止术前医嘱，重开医嘱。并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

（六）凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

（七）无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理（吸氧、打开静脉通道），但应做好记录并及时向经治医师报告。

五、三级医师查房制度

（一）查房通则

1．各级医师查房时，要以患者为中心，突出特色与优势。

2．上级医师查房前，下级医师要做好查房前的准备工作，如：住院病历、各项有关检查报告。

3．查房时各级医师应站位规范，着装整齐，态度严肃认真，对病人关心体贴，语言文明。

4．严格执行医院感染控制管理制度。

5．遵守保护性医疗要求。

6．上级医师查房要认真检查病历书写质量，并督促其及时完成。

7．医疗负责人及主任、副主任医师应保证有充足的临床时间组织医疗小组长查房。

8．医疗负责人要对医疗负责人、医疗组长的查房工作进行督查。

（二）各级医师查房要求

1．住院医师

（1）患者入院后，立即对患者检诊。每日查房不少于2次。

（2）及时做好病程记录及各种医疗记录。

（3）重点巡视危重、疑难、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，观察病情变化，检查各种化验单及医技检查汇报情况，并根据病情、检查结果，分析病情，提出进一步检查或治疗意见，给予必要的临时医嘱；关注患者的饮食、起居及情知状态，主动征求患者对医疗、护理、生活等方面意见。

（4）负责阅改未取得执业医师资格人员、实习医师、进修医师书写的住院病历。

2．主治医师

（1）对新入院的急危重患者要及时查房，对危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查，一般应在患者入院后48小时内完成首次查房，一周内不少于2次查房。

（2）指导下级医师运用新技术、新理论进行诊断和治疗疾病，检查医嘱执行情况及治疗效果，对诊断、治疗有困难的病例，要及时请主任医师（医疗负责人）会诊。

（3）具体指导和督促下级医师书写病历，检查病历质量。

（4）确定患者的出院，提出危重、疑难患者会诊、转院、转科等。

3．主任医师（含副主任医师、医疗负责人）

（1）每周应查房1次。每位住院患者至少接受1次主任医师（医疗负责人）查房。

（2）确定本科（病区）危重、疑难患者的诊疗方案。审查新入院、危重、疑难患者的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，听取医师、护士对诊疗、护理的意见，进行必要的教学工作。

（3）查房要突出学术进展及国内外医学新发展，反映个人学术特色和学术经验。

（4）检查主治医师的工作，检查病历的书写、诊疗情况。

（5）确定危重、疑难患者会诊、转科、转院、组织疑难患者的病例讨论。

六、病例讨论制度

病例讨论可分为疑难病例讨论、术前病例讨论、死亡病例讨论、临床病例讨论、出院病例讨论。

（一）机构临床病例讨论由医疗负责人负责组织并参与病历讨论（包括疑难病历、危重病例、死亡病历、术前病例）。

（二）负责主治的科室应将材料加以整理，写出病例摘要，并连同全部病历提前3天传送到医疗负责人。医疗负责人要挑选适当的病例举行机构病历讨论，并提前将选择好的讨论病历发送至各科室进行准备，目的在于总结经验，提高医疗质量。

（三）参加病例讨论的人员必须事先做好准备。特别是该病例的住院医师、主治医师、主任医师以及相关人员要针对讨论内容进行认真发言。住院医师汇报病例、介绍诊治情况，提出讨论要点。医疗负责人或主治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，提出分析意见。会议结束时由主持人做总结。

（四）临床病例讨论会应有记录，讨论全部内容记入科室病例讨论本，摘要归入死亡志中。

具体要求：

1．疑难病例讨论会

（1）凡遇疑难病例，或有示教意义的病例，由医疗负责人或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。

（2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

2．术前病例讨论会

（1）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（2）由医疗负责人或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。

（4）一般手术，也要进行相应讨论。

（5）讨论意见一定要如实记录在病例中，并要写术前小结，主治医师签字。

3．死亡病例讨论会

（1）一般死亡病例，应在患者死后一周内进行讨论，讨论目的明确死亡原因，回顾在治疗中是否存问题，总结经验教训。

（2）在特殊病例（意外死亡或有医疗纠纷等病例）应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，但不应迟于两周。由医疗负责人主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论意见需记录在死亡讨论记录本中。同时将讨论结果记入病例死亡志中。

（4）要有完整的讨论记录，由医疗负责人、上级医师签字确认后纳入病历。

4．出院病例讨论

科室认为有意义的病例，由医疗负责人或主治医师主持，科室医师，进修医师参加。

七、会诊制度

根据《医师外出会诊管理规定》，规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量、医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益。制定机构院内、院外及外出会诊制度，请遵照执行，自2012年5月1日起执行。

（一）院内会诊

会诊由美容外科、美容皮肤科等医师组成，主要负责机构住院患者的会诊工作。

1．会诊医师职责

（1）原则上当日医师为当日的会诊医师，负责机构疾病会诊。

（2）普通会诊要求会诊医师在24小时内完成，紧急会诊要求10分钟内到场。

2．科室间会诊

主管医师向主治医师提出会诊申请，得到同意后填写会诊单，主治医师签字。会诊单应写清患者的病情、会诊目的。应邀科室根据患者病情，会诊目的，安排主治医师职称以上的医师在规定时间内完成会诊。会诊医师需认真记录会诊意见，指导主管医师进行相关诊疗，并签字。若在会诊期间进行了有创操作，需要记录病程并签字。

（二）院外会诊

1．邀请外院医师来机构会诊

（1）原则上院外会诊由机构医疗负责人统一安排。

（2）应根据患者病情或患者监护人的要求，请外院的相关科室会诊。同时，请会诊前应告之患者监护人会诊目的、费用、征得患者监护人书面同意。

（3）医疗负责与外院联系，并将联系结果通知相关科室或患者前往会诊医院办理会诊手续，当患者不具备完全民事行为能力时，应征得患者或其监护人同意签字后办理会诊手续。

（4）请其他医疗机构医师会诊，需医疗负责人提出，主管医师填写病例摘要、会诊目的、会诊理由、时间、邀请医师专业、技术职务，填写后送医疗负责人并加盖公章，送邀请医疗机构医疗负责人。

（5）患者病情危重，可先用电话及电子邮件等方式提出会诊邀请，但应及时补书面手续。

（6）会诊邀请超出机构诊疗科目不得提出邀请。

2．外出会诊

（1）接到会诊邀请后，首先要在不影响机构正常业务和医疗安全前提下，经医疗负责人安排后方可外出会诊（医疗负责人建外出会诊登记本）。

（2）外出会诊医师，应详细了解患者病情，亲自诊查患者，完成相应会诊工作，并按规定书写医疗文书。

（3）医师在会诊过程中应当严格执行卫生管理法律，法规和诊疗规范。

（4）会诊结束后，会诊医师应在2个工作日内将外出会诊相关情况报告科负责人及医疗负责人。

八、危重症病人抢救及报告制度

（一）全体工作人员必须发扬救死扶伤的人道主义精神，千方百计抢救患者。危重患者抢救应由所在病房主任或负责人统一组织实施，医疗负责人或负责人因故未到抢救现场时，应由现场最高职称医师组织抢救。

（二）医护人员必须恪守岗位，熟悉抢救措施，护士应备齐抢救物品，重危患者入院后，医师与护士长（或主班护士）及时抢救。抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应报请医疗负责人、医疗负责人，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。

（三）危重患者抢救时应有医技科室及职能部门的全力配合，各科室各部门不得借故推诿。抢救工作中遇有诊断、治疗、供应、技术操作等方面的困难时，组织抢救科室可直接与有关科室联系或上报医疗负责人，由医疗负责人负责联系安排。

（四）对于危重患者应及时向患者家属下达病危病重通知书，一式三份，一份给患者，一份留存病历中，一份交医疗负责人。

（五）凡需抢救的重危患者，均应设专人护理，病情有转变时医护人员应及时商讨，共同制定或修订医疗及护理计划，并建立抢救记录，以便及时检查。

（六）护士要主动密切观察病情，按时正确记录，并向医师报告病情变化，严格执行医嘱和护理计划。

（七）护士长应做好抢救重病人的组织管理工作，并随时督促检查护理情况，给以具体指导。

（八）严格执行重、危病人的交接班制度，实行床旁交班。

（九）各临床科室均应设置急救箱或急救药品，准备必备的急救器材，并放置于固定位置，指定专人保管，经常检查及更新器材药品，保证抢救时完好使用。

（十）院内救护车必须保证抢救要求准时到位，车内设施完好，并定期完成有关设施检查及更换。

（十一）危重病人抢救经过必须详细记录在病历内。因抢救条件所限当时未能及时书写病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以时间注明。每次抢救重危病人后应总结经验和教训，以便提高工作质量。

（十二）上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

（十三）如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

九、查对制度

（一）临床科室

1．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

3．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。

2．实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。

3．手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

4．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

5．除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

（三）药房

1．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

2．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

（四）检验科

1．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

4．检验后，查对目的、结果。

5．发报告时，查对科别、病房。

（五）病理科

1．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4．发报告时，查对单位。

（六）医学影像科

1．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3．使用造影剂时应查对病人是否对造影剂过敏。

4．发报告时，查对科别、病房。

（七）供应室

1．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2．发器械包时，查对名称、消毒日期。

3．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4．高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

（八）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3．发报告时查对科别、病房。

十、值班及交班制度

（一）医师值班与交接班

1．各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室床位的多少，单独或联合值班。值班医生分为一线、二线、三线。

2．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3．各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，必要时进行床前交接班。值班医师对重危患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4．值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；对急诊入院患者要及时检查书写病历，并给予必要的医疗处置。

5．值班医师遇有疑难问题时，必须及时询问经治医师或请示上级医师。

6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

7．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

8．晨交班时值班医师要将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重患者的情况及尚待处理的工作。

9．值班医师应写好值班记录，以书面和口头结合的形式交接班。

10．值班医师应按规定做好各种医疗文书的书写工作。

11．当住院患者的经治医师因各种原因发生变更时，经治医师与主管医师要履行交接班手续。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录应按病历书写规范书写。

（二）护士值班与交接班

1．病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。

2．交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重患者和新病员，并安排护理工作。

3．病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交代清楚后再下班。

4．晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员的病情诊断以及与护理有关的事项。

5．早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解患者动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视患者作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

（三）药房、检验、超声、医学影像等科室

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

十一、医疗诊断证明书管理制度

（一）诊断证明书是具有法律效用的医疗文件。司法鉴定、残疾鉴定、保险索赔等要以诊断证明作为重要依据之一。医生应本着实事求是，对国家、单位、患者负责的精神，严肃、认真做好此项工作。

（二）诊断证明书加盖公章后生效。

（三）每个医生要以科学、严谨、求实的工作态度，认真开具诊断证明书和休假证明书。每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据。出具诊断证明书的医师应对其负法律责任。

（四）凡涉及司法办案、伤害、残疾、鉴定、保险索赔、公证等问题，必须持有相关部门的介绍信经医疗负责人审核同意后方能出具诊断证明、盖章。

（五）诊断证明书必须实事求是写清病人的病情诊断，不应涉及与诊断无关的内容。

（六）医生不得跨专业出具诊断证明书，诊断证明书必须由主治医师以上医师签字。住院医师开具的诊断证明书必须由上级医师签字，审核盖章后生效。

（七）诊断证明书上不得写未确定的结论，以免引起医疗纠纷。

（八）诊断证明书必须复写交医疗负责人存查。

（九）医师必须在诊断证明书上，手签医生全名。

（十）凡涉及纠纷时，盖章应慎重，同时应复印门诊病历备查。

十二、患者知情同意告知制度

（一）患者或患者监护人知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者监护人在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

（二）履行患者或患者监护人知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

（三）由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

（四）医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用患者或监护人易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

（五）对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，要与患者的监护人联系，当监护人无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告医疗负责人、医疗负责人，院总值班批准。

（六）临床医师在对患者初步诊断后要向监护人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得患者监护人的理解同意后，方可实施。

（七）如果患者监护人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中做详细记录，并向患者监护人做出进一步地解释，若监护人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或医疗负责人报告。

（八）如果监护人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由患者监护人或委托人在知情同意书上签字。

（九）手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由患者监护人签署同意手术、麻醉的意见。

（十）进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向患者监护人告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者监护人签署同意检查、治疗的意见。

（十一）死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者监护人签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

十三、病历管理制度

（一）医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（二）病案室负责机构病案的收集、整理和保管工作。

（三）对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在机构就诊病历档案唯一及永久性的编号。

（四）医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

（五）病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24～72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

（六）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，对借用病历应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其他院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，

（七）有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

（八）机构医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅对本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

（九）住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

十四、入院工作制度

（一）患者入院治疗需由机构具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定。

（二）医师在临床实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

（三）每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，都应包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

（四）医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持1～2张急诊床位。

（五）对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。

（六）危重症患者转院前应明确地向患者及其告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

十五、转院制度

（一）医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或由医疗负责人提出，经医疗管理部门或主管业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

（二）患者转院应向家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

（三）较重患者转院时应派医护人员护送。并将病历摘要随患者转走。

十六、出院工作制度

（一）患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应按结账单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

二、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

三、每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

四、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

五、病情不宜出院而患者要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效时应报请医疗负责人批准，由患者在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

十七、交接班制度

（一）在住院患者的经治医师因各种原因发生变更时，经治医师与新主管医师要履行交接班手续：

1．口头交班：经治医师应将病人的全部情况，包括病情、诊断、治疗、护理、医嘱执行情况等逐一交清，发现交班事项不清时，接班者应责令交班者立即查清，否则由接班者负责。

2．床头交接班医师应在患者床头进行交班，向患者家属介绍新主管医师情况。

3．书面交班：交班医师和接班医师必须对患者的病情及诊疗情况进行简要总结并记录在病程中，即交（接）班记录。

4．交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

（二）科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（三）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

十八、早会制度

早会是科室在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特别重要的意义。

（一）早会由医疗负责人主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。

（二）每日早会由夜班护士交代前一日病室内患者情况，并重点交代夜间危重患者情况。

（三）主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。

（四）护士长布置当日护理及其他工作重点，定期总结工作。

（五）传达各项会议主要内容。

（六）早会时间应于15～30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。

十九、病房查房制度

（一）医疗负责人、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。医疗负责人、主任医师查房每周1～2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

（二）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、医疗负责人、主任医师检查病员。

（三）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

（四）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

（五）查房的内容：

1．医疗负责人、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

2．主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并询问饮食、生活状况；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

3．住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

（六）院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

第三章　病案管理制度

一、住院病历流程及相关人员管理职责

根据卫生部制定的《医疗机构病历管理条例》、《病历书写基本规范》结合机构实际情况，制定如下规定。一份完整病历的形成要经过住院处、病房、临床检验、医技科室、质量检查小组、病案室。

在病历流程中涉及的相关科室和负责人，都应对病案的准确记录、安全保存，严格管理和绝对保密负有重要责任。

（一）院领导对病案的职责

病历既是医疗、教学和科研的基础资料，也是确定医疗报销范围的基本凭证，更是司法部门判决的重要证据，同时，病历质量的好坏也是衡量医院医疗和管理水平的一个重要标志。因此，医院领导应重视和支持病案工作，严抓病案的书写质量，使病案工作有助于医院管理、医疗、教学、研究等工作的开展。

1．住院处的职责

（1）住院处应凭医师开出的《住院通知单》为患者办理住院手续。并准确获得病人的身份证明材料，完整填写入院登记卡并报病案室。核对无误后填写首页和输入计算机。

（2）正确掌握病案号的发放，及时向病案科查询再入院病人病历号，防止出现错号、漏号、重号的现象。

（3）要在患者出院后及时、准确地结账，并及时将医嘱单、首页返回病区。

（4）住院处的登记工作有误，会影响医院管理，病案信息的准确性，因此，住院处对病案质量的影响也有不可推卸的责任。

2．病区主任的职责

（1）病区主任是医院病案书写环节质量控制的关键，是首要责任人，必须保证该病室的病案符合书写质量要求。

（2）要注意检查表格项目填写是否完整，内容书写是否符合科学要求。

（3）检查科内医务人员书写病案的熟练程度，负责指导医师、护士写好病案。主治医师应不定期地组织出院病案讨论会。

（4）要严格落实病案的一切规章制度，督促医师按照要求及时完成病历的书写。

（5）提出病案书写或管理方面的建议和意见，与病历质量检查小组沟通，正确评价本科病案质量。

3．医师的职责

（1）医师既是病案的书写者，又是病案的使用者，还是病案的直接责任者。

（2）医师必须用蓝黑墨水或碳素墨水书写病历，需复写的资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔进行书写。

（3）病历书写内容必须真实、完整、客观、忌带主观片面，所有记录必须及时、准确、注明日期及签名。

（4）医师必须熟练掌握病案各项内容的书写技术和填写要求，且文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，严禁用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应以严谨的态度写好病案。

（5）所有诊断及手术操作名称，均应按正规命名书写，不能自造诊断或缩写；手术名称必须写明手术部位、术式和手术范围。

（6）病史记录要完整可靠，各项检查的正负结果都需记录，阳性发现应详细描述。病程记录需按时书写，上级医师修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期、修改医师签名，并注意保持原记录清楚，可辨。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，注明下达时间并具体到分钟。医嘱不得涂改，不得用铅笔书写。需要取消，应使用红色墨水标注“取消”字样并签名。各项检验报告阅后按要求粘贴在化验结果粘贴单上，并及时归入病案。

（7）患者住院期间医师要保管好病历，不得玷污，破损，乱放，丢失病历。加强保密原则，不得未经患者监护人同意擅自透露患者病情。严格履行病历复印管理程序。

（8）严格遵守病案管理的各项规章制度，如病历借阅管理规定等。

4．护士的职责

（1）护士也是病案形成的直接参加者，护理记录也是病案的重要组成部分之一。做好各项护理记录、写好护士病案，是护士应尽的责任。

（2）护士长应带头做好并监督检查护理记录。在患者出院后三日内进行全面检查并在病历首页质控护士栏签全名。

（3）保管病案是护理人员的另一重要责任。应配合病案室管好病案，严格执行病案管理的规章制度，防止病案的破损、丢失。病案在病室期间，护士应负责保管病案，不得外借外拿，严禁向他人提供使用病案。病室内的病案应注意经常整理和妥善保存。

5．其他医务人员的职责

（1）检验、医技科

各种实验及检验报告都是病案的重要资料，是临床诊断的重要依据，各科室应及时准确地发出结果报告单，不应积压或送错，避免造成病案资料的残缺不全。

放射科及各种影像检查报告同样是病案内容之一。报告中需对检查的部位、检查所见详细描述，对阳性发现要有定性定位的明确诊断。书写应字迹工整、清晰，报告应及时，迅速，准确地归入病案内。

（2）总务部门初印、复印各种病历表格要征求病案室的意见，保证病案纸张的质量及规格式样的统一，以利保管和使用。要保证各种医疗表格及纸张的供应。

6．病案工作人员的职责（见病案管理规范）

7．病历质量检查医师的职责

（1）检查病案完成的及时性、临床适当性、医疗的准确性及充分程度，以及教学评价、科研和医学法律等方面的问题。

（2）及时反馈病历书写中存在的问题，指导医师应提高病历书写质量。病案是宝贵、丰富的医学资料，是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，是临床医疗，科研，教学不可缺少的医学资料，它是评价医疗质量的依据之一。加强病案的管理工作不只是病案室工作人员的事情，它需要医生、护士，其他科室人员的共同努力。从最初的病案书写开始，严把病案质量关，提高病案和病案管理质量，促进医院医疗工作的全面发展。

（二）病案室整理归档工作人员岗位职责

（1）每日上午××点由科室取回机构出院病历名单。

（2）按照病历书写规范排列顺序整理病案。

（3）把整理好的病历，装订成册，并做好标记。

（4）发现不合格的病历，及时通知各科室给予纠正，要求100%返修后及时送病案室。

（5）在整理的过程中，禁止张冠李戴，发现有错病历，及时纠正，严重错误与当事人核实。

（6）积极查找双本病历，并一起上架。

（7）每天把桌面上的病历归档，做到不错位、不损坏。

（8）积极协助查找医、教、研使用的病历及医疗保险、医疗使用的病历。

二、病案管理委员会工作制度

（1）病案管理委员会每三个月召开一次会议，传达、落实、执行上级指导精神及各种信息。对病案工作不断总结成绩，找出不足，提出改进意见，促进病案质量的提高。如有必要时可增加会议次数。

（2）出院病案实行每月逐份检查、评比，对有缺陷的病案及时补缺。将需要引起注意的问题每月向机构反馈。

（3）病案委员会应检查病案表格，消除资料不必要的重复，保持内容、外观及大小一致。

（4）检查、审核病案管理具体工作人员在填写首页、整理、装订中存在的问题，并提出整改意见。

（5）病案是具有法律效力的医疗文书，必须安全保存，病案管理委员会要定期抽查听取病案工作人员的汇报，针对存在的问题，提出解决办法。抓好病案管理，是医院改革和现代化管理的需要，有利于医疗质量的提高和医院的持续发展。因此抓好病案质量是一项长期的工作，必须长期狠抓不懈。

（一）病案管理委员会组成名单

主任：医疗机构负责人

副主任：医疗院长

委员：办公室、病案室负责人

（二）病案管理委员会工作职责

1．检查、监督病案完成的及时性、临床适当性、医疗的准确性及充分程度。

2．确定完整病案的形式、使用的表格及有关病案存储问题。

（1）确定医疗记录的方式，规定出各部分内容由谁记录，制定完整病案的标准，规定完成病案的时限。

（2）确定病案的存储、检索方式，制定保存、筛选病案的时间。

（3）审核表格设计的形式、初印、复印，批准表格的使用。

3．建议、制定有关病案管理的一切规章制度，督促指导病案管理工作，并协助解决有关问题。

4．协调和加强病案科与各科间的联系，推进相互间的密切协作，从中起桥梁作用。

5．根据病案质量检查结果，经过讨论对不遵守病案书写要求的医师进行处罚，以加强医师对病历书写规范的认识，提高病案书写质量。

6．病案质量检查是保证病案质量的最后一关，责任重大。从事病案质量检查的工作人员必须有较高的业务素质，细致，勤恳的工作。

三、病历管理规定

为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》及配套文件《医疗机构病历管理规定》，结合机构实际情况，特制定本规定。

1．病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2．门诊病历由患者家属负责保存工作。住院病历由病案室工作人员负责保存与管理工作。

3．急诊抢救病历由医院病案室另辟专柜负责保管。

4．病案室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5．除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医疗负责人批准后方可查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

6．建立急诊病历和住院病历编号制度。急诊病历和住院病历应当标注页码。

7．在有急诊病历档案患者的急诊病历，应当由挂号处指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由挂号处指定专人送达后续就诊科室。

在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门诊病历应当收回。

8．急诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等要在检查结果出具后24小时内归入急诊病历档案。各种化验、检查单由急诊医生负责粘贴，挂号处在收回门诊病历时全面检查化验、检查单粘贴情况，未粘贴的由挂号处负责粘贴。临床医技科室向门诊和病房发放的各种化验、检查单要有发放签收记录。

9．在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

病区主管医生应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

住院病历在患者出院后由病案室工作人员负责集中、统一保存与管理。发现未粘贴的化验单由病案室工作人员负责粘贴。

10．住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

11．发生医疗事故争议时，机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。

12．门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。住院病历的保存期限不得少于30年。

（一）病历借阅规定

1．再次住院病人的病历借阅。

2．临床病历讨论会。

3．医院职能部门对医疗事故、差错及质控检查和其他有关问题的处理调用病历。

4．科学研究、临床教学的调用。

5．医疗单位以外的因公临时性调阅，如公检法部门。

（二）复印病历管理规定

根据国务院2002年4月4日公布的第351号令制定的《医疗事故处理条例》及卫生部制定的配套文件《医疗机构病历管理规定》中第十二条至第十八条复印病历的规定；北京市发展和改革委员会、北京市卫生局京发改［2005］561号，《关于调整病历复印复制收费标准的通知》特制定此规定：

（三）病历复印管理程序

1．任何原因复印病历都必须经医疗负责人批准同意，方可持有效证明材料在病案室进行复印。

2．复印前必须核对病历与其本人的一致性，以免发生同名同姓而复印错误情况。病历复印过程必须在医患双方在场的情况下进行。

3．病历复印完毕后，要在病历复印件上加盖机构专用章，注意要使每张复印件都留有机构印章的印记，保证复印件的合法性。要在病历首页背面空白处加盖完整的机构公章，并准确、完整地填写各项内容，复印申请人要有签字。同时病案室要在复印病历登记本上进行详细登记，复印申请人的各种证明材料要编号存档保存。（编号顺序为顺序号编号）。之后方可把病历复印件交给复印申请人。

（四）具体复印病历规定

1．机构受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

（1）患者的监护人或其代理人；

（2）死亡患者的监护人或其代理人；

（3）保险机构（社会基本医疗保险机构）。

2．机构医疗负责人、病案室负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料和书面复印申请。

（1）申请人为患者的监护人，其监护人要带身份证，户口本、书面复印申请书，如委托代理人需提供委托代理书及代理人的法定证明材料。

（2）申请人为死亡患者的监护人，应当提供患者的死亡证明及其监护人的有效身份证明；申请人为死亡患者的委托代理人需提供委托代理书、患者的死亡证明及代理人的法定证明材料。

（3）申请人为保险机构（社会基本医疗保险）的，应当在其提供有效身份证明、机构证明信。

3．公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

4．机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：急诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

5．机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

6．机构受理复印或者复制病历资料申请后，由医疗负责人通知负责保管急诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，机构应当加盖证明印记。

第四章　手术室管理制度

一、手术室工作制度

1．手术室工作人员必须严格遵守消毒灭菌原则，执行手术室各项规章制度和职责，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的清洁鞋、衣、帽及口罩。

2．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，并经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械、药品未经护士长同意一律不得外借。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

3．手术室内应有无菌物品存放柜，放置有序，每周进行灭菌处理，标明物品种类及消毒日期，消毒过期、未消毒和无标志的物品严禁使用。

4．手术前后必须详细清点手术器械、敷料等数目。使用手术包前应查对灭菌有效日期及灭菌标准，灭菌物品有效期7天。手术完毕后及时清除污物，洗刷地面，清洗手术器械、手套、敷料，消毒手术室。

5．冲洗器具、注射器、手术器械、手术包等必须做到一人一包一器，用过后进行消毒灭菌，一次性物品消毒后毁形处理。

6．每日手术前用消毒液擦洗床面、台面、灯具及地面。

7．手术室应每周彻底清扫一次，定期作细菌培养（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。

8．手术室对施行手术的人员应作详细登记，做好统计工作。

9．手术室内禁放各类私人物品，如茶杯，书报等。

10．受术者进入手术室前应更换清洁鞋，并核对姓名、年龄、手术名称、部位等，防止差错。

11．凡与手术无关人员不能随意进入手术室，如确实需进入参观、学习人员，应经手术室负责人同意后方可进入，听从手术室人员安排，不得影响手术人员的工作。

二、手术室管理制度

1．手术室护士在身体素质好的基础上必须有严肃认真的工作作风，刻苦耐劳的敬业精神和较强的反应能力及责任心。

2．建立健全的各项规章制度和岗位职责及定期清洁卫生消毒制度，每天空气消毒2次，每月空气细菌培养1次，每日术毕清洁、消毒手术间。

3．严格执行各项规章制度和岗位职责及参观制度，严格执行各项无菌技术操作规程，严格区分无菌手术间及感染手术间，标识明显。

4．严格执行查对和交接班制度，特别是手术部位的核实，器械、敷料及一切用品数量的清点和完整性的核对。输血必须经2人核对后方可执行，按要求写好手术护理纪录，防止差错事故发生。

5．严密观察病情，注意安全护理，防止因护理不当引起的压伤、烫伤、电灼伤和坠床等。

6．准确及时留送病理标本并登记。

7．做好手术器械保管、维修、清点工作，建立登记制度，对贵重仪器要求专人保管和清洗、消毒、包装。

8．急救器械和药物按要求定位放置，每班清点，保持性能良好，护士能熟练掌握使用方法和操作程序。

9．消毒物品与未消毒物品分别放置，标志要明确、清晰，消毒日期符合要求，按消毒日期先后规范放置。

三、手术室接送病人制度

1．根据患者手术时间核对病室、床号、病人姓名后，提前30分钟或1小时将病人接到指定手术间。

2．检查术前准备是否完善，如：术前用药、禁食禁水、灌肠导尿、插胃管、更换衣服、患者签字。

3．检查手术所需用物是否准备齐全，如病历、X光片、特殊用药，并带入手术室。

4．接台手术提前30分钟电话通知有关科室作准备，待患者接入手术室后，医师随即进入手术室。

5．手术结束后将患者随同病房用物送回病房，并与病房护士当面交接，普通手术由巡回护士、护工一起护送患者，全麻或危重病人应由术者及麻醉师随同护送。

6．接送病人时注意病人安全，若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，并与主刀医生联系，待完善术前准备后由病房护送至手术室。

四、无菌操作制度

1．在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2．执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

3．夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4．进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌物品。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。

5．无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气中过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6．无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

7．无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8．无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9．消毒物品（如呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期（1个月）进行一次细菌微生物监测。

10．治疗室、人流室、手术室等有空气消毒制度，定期（如1个月）进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

11．无菌持物镊罐内消毒浸泡液面要求达到容器上口的1／2～1／3，消毒液每周更换2次。

12．输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为污染性医疗垃圾单独收集。

13．抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

14．各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

五、手术室消毒隔离制度

1．医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2．诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3．无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4．病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

床头桌、床头、椅子、门把等，每日用消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5．换下的污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。

各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

6．有严重感染的手术病人的被服等物品应单独安置。

7．病人出院、转科或死亡后必须做好床单元终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

8．凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人，应严格隔离，使用后的器械、被服及房间都要严格消毒处理，用过敷料要及时处理。

9．传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

10．无菌物品每天检查一次，无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

11．各门诊、病区等工作场所医务人员下班前，均应进行手等部位清洁和消毒。

12．一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

六、手术室消毒药械的管理制度

1．医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械购进、使用的监督管理。

2．医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的企业资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。

3．医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。

4．设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

5．医院自配消毒液时，应建立消毒剂使用登记本，登记配制浓度、配制日期、有效日期、配制人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。

6．科室建立使用消毒器械登记本，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。

7．使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。

七、手术室一次性使用无菌医疗用品管理制度

1．医院购入的一次性无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督部门颁发《医疗器械生产企业许可证》《医疗器械产品注册证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的产品。

2．各科所用的一次性无菌医疗用品必须统一由采购部采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

3．医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

4．各科使用的一次性无菌医疗用品或进口的一次性无菌医疗用品，应具有国家药监局颁发的《医疗器械产品注册证》。

5．设备科要建立一次性无菌医疗用品的采购登记制度，记录产品名称、型号、规格、数量、单价、产品批号、消毒灭菌日期、实效期、出厂日期、卫生许可证号、每次订货与到货的时间、供需双方经办人签名等。

6．设备科应设置一次性无菌医疗用品库房，建立一次性使用无菌医疗用品库房管理制度和出入库登记制度。

7．一次性无菌医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地≥20～25cm；距天花板≥50cm；距墙壁≥5cm；按失效期的先后顺序码放，禁止与其他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

8．临床使用一次性无菌医疗用品前，应认真检查包装标识是否符合标准，小包装有无破损、失效，产品有无不洁等产品质量和安全性方面的问题，发现问题应及时向医院感染科和采购部门报告。

9．使用中如发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，并报告医院感染管理科、药剂科和采购部。

10．医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告医院感染科，不得自行做退、换货处理。

11．使用后的一次性医疗用品必须按照机构《医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。

八、手术室参观制度

1．凡非手术人员进手术室参观须凭医务科或院领导批示签字同意。

2．参观者需遵守手术室的各项规章制度。

3．参观者须更换手术室备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进入。

4．参观者只可参观指定的手术，不得任意进入其他手术间。

5．参观者应遵守无菌原则，距离手术区域33.3cm以上。

6．参观者离开手术间前应将参观用物归原。

7．凡是直系亲属手术，一律不准参观。

8．参观人员必须严格控制人数，为每台2～3人。

9．除机构人员能上台手术外，其余（包括国内专家）人员一律需医院领导批准，方可进入手术室。

九、手术室的安全制度

1．按手术通知单接病人，入手术室后需巡回护士二次核对（姓名、手术名称、有无药物过敏史），无误后开始麻醉和手术。

2．接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤，搬运病人时动作轻巧。术中放置体位符合人体各部位的生理功能。术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。

3．术中用药要严格三查七对，及时记录于麻醉单上，安瓿留至手术结束后才可丢弃。

4．剧毒药品应有专柜贮藏，配上锁，并派专人保管，使用时进行登记。

5．易燃物品应安置在通风阴暗处，要求远离火源，专人管理。

6．值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。

7．专人专职保养维修室内电器设备。定期检查和维修平车，安全运输患者。

8．如发生意外情况，应立即汇报有关部门，并向院领导汇报。

十、手术后重症监护治疗制度

（一）收治范围

重症监测室属一级监测治疗性质，其主要任务为术后监测治疗，亦收治外科系统其他需严密监测治疗的病人。

1．胸外大手术及体外循环手术的病人；

2．颅内大手术病人；

3．其他大手术或手术时间过长、术中病情变化较剧（包括出现循环聚停）而需求后严密监测治疗者；

4．一般手术但病人有严重心、肺、肝、肾等并发症，而需术后严密监测治疗的病人；

5．危重的急症手术病人；

6．外科系统新开展的重大手术，确需在本室条件下予以严密监测治疗的病人。

（二）收治程序

1．凡属前述择期性大手术或病人有严重并发症，由原病室医师在送手术通知单前直接与本病室住院医师或值班医师联系，以便做好病床安排，如果确实无床位，请原主管医师考虑：

（1）调整手术日期；

（2）术后是否可以不入本室，仍按期手术，对已联系好的病人，请在送手术通知单时注明“术后入ICU”。

2．凡由于术中的原因或危重的急症手术而需入本室监测治疗者，由麻醉者（包括指导医师，必要时征求咨询医师意见）与术者共同商定后，由术者负责通知。

3．凡进入本室行手术监测治疗者，参加手术的主管医师及麻醉医师与本病室的医师做好交接班。病人在重症监测治疗期间由原主管医师与监测治疗室医师共管。共管的办法是：由原主管医师与监测室医师共同开出第一次医嘱。监测治疗室医师根据病人具体情况进行监测和治疗，原主管医师每日至少应在上下午去访视和检查病人各一次，了解术后情况，及时提出处理意见。

4．遵守各项规章制度，对各种记录表格的填写，要求做到及时、准确、项目完整、字迹工整。

5．仪器设备及药物等由专人负责，保持备用状态。

6．由于本室的工作性质及病床限制，病人在本室接受监测治疗的时间一般最长不超过72小时，一旦循环、呼吸情况稳定或相对稳定即应转回原病室（或病室监护室），继续观察治疗，具体转出时间由本室主治医生与原主管医师协商决定后，由原主管医师通知原病室好接收病人的准备工作，并按时接回病人。

十一、手术安全核查制度

1．手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2．本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3．手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4．手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5．实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者的身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术前皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6．手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7．术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8．住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9．手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10．医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

第五章　麻醉科规章制度

一、麻醉科工作常规

为了保证临床麻醉顺利地进行，确保病人的安全，每例患者麻醉都应在麻醉前，麻醉手术中、麻醉后按以下常规进行。

（一）麻醉前准备工作

1．手术前一天麻醉科医师必须到病房访视手术病人，并要求做好以下准备工作：

（1）阅读病历：全面了解病人手术与麻醉相关情况：

①一般情况：年龄，性别，发育，营养，精神状态，脊柱四肢，活动情况，血压，心率，呼吸，体温等。

②现病史，既往史，既往麻醉手术史，家族史，药物过敏史，烟酒嗜好等。是否伴随有神经，呼吸，心血管，内分泌及其他系统疾病，及其严重程度和对目前机体的影响。

③血、尿、粪常规，血液生化，传染病、水电解质酸碱状态，X线检查，心电图检查，肝、肾功能及其他特殊检查结果。

④了解与麻醉有关的特殊药物的应用和术前准备情况。

（2）体格检查：

①重点复查神经、循环、呼吸系统。

②根据麻醉选择进行特殊检查，如椎管内阻滞需检查脊柱，必要时需检查脊柱X线片，胸背部皮肤。全身麻醉应注意有整复牙具、龋齿、牙齿松动、张口程度、头颈活动度、喉头高低、气管插管难易度判断等。

③了解病人的精神状态和对麻醉的要求，做好解释工作，消除病人顾虑，增强病人对手术麻醉的信心和麻醉医师的信任。

④根据病人情况、手术要求、麻醉条件决定麻醉方式和麻醉前用药。

⑤应做的检查未进行或需复查，以及因病人的身体情况需再准备时，应直接向病房主管医师提出，共同协商处理，并向本科上级医师汇报。

（3）与病人及其亲属做麻醉前谈话，内容包括：麻醉选择、可能发生的麻醉并发症、药物不良反应、麻醉意外、自费用品与药物，取得理解同意后由病人和（或）亲属签麻醉同意书。

（4）术前一天下午，麻醉科应做麻醉前讨论。主管麻醉医师应将手术病人情况，麻醉选择和处理意见，预测可能发生的困难、并发症、意外及预防措施向科内汇报，对危重和疑难病例应进行全科讨论。

（5）根据麻醉要求，麻醉前一天下午准备所用器械、监护仪、一次性用品和必需的麻醉及抢救药品等。

2．手术当日麻醉前要做好以下准备：

（1）检查麻醉用具、药物是否备齐，麻醉机、呼吸机和监护仪是否工作正常，氧气和吸引器等是否达到正常使用标准，各种用药核对药名、剂量，并在注射器上标识清楚。

（2）查对病人姓名、住院号、床号、术前诊断、手术名称及麻醉方法等，检查麻醉前用药是否使用，病人是否禁食、禁饮6小时以上；核对血型，有无备血。

（3）安慰病人，解除思想顾虑。

（4）病人入手术室后，监测血压，脉搏，呼吸，心电图和S_pO₂，并记录在麻醉单上。

（5）全身麻醉时检查假牙是否已取下，活动牙齿应通知病人及时处理。

3．急诊手术：

接到通知后，访视病人，检查术前准备工作，决定麻醉方式和术前用药。麻醉前6小时内已进食者，如因病情需要立即手术而选择全麻者，麻醉前应向主管医师及患者说明饱食的危险性，同时采取预防反流及误吸的措施。伴随糖尿病酮体阳性者，应积极处理，酮体转阴，电解质检查在正常范围后再行麻醉。

（二）麻醉期间的观察和处理

1．麻醉期间的观察和处理应包括麻醉操作，病人情况的观察，生理指标的监测，术中输液、输血和根据病情变化的需要而采取的治疗措施。

2．麻醉中的监测一般包括血压、心率、呼吸、心电图、S_pO₂和尿量。

3．麻醉期间应密切观察和记录病人的主要生命体征。

4．麻醉期间应集中精力，认真仔细地观察病情变化，不得擅离职守，发现病情变化应及时处理并作记录，有重大病情变化应通知手术医师，必要时报告麻醉科上级医师，以指导处理或抢救。

5．术毕检查血压、脉搏、呼吸、体温、心电图、S_pO₂等是否正常；颜面、肢体软组织有无损伤。全麻应清除口鼻腔、呼吸道分泌物，保持气道通畅，观察意识神智恢复程度，必要时应用肌肉松弛药拮抗剂和麻醉性镇痛药拮抗药，拮抗其残余药理作用；椎管内阻滞应再测一次麻醉平面，病人情况稳定送回病房。凡病人主要生命体征不稳定者，待稳定后送回病房。

（三）麻醉记录

1．凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。

2．填写麻醉记录单的要求：

（1）麻醉前应记录：体格检查，检验结果及各种特殊检查的重要情况；术前特殊治疗及结果；麻醉前用药，剂量，方法及时间；病人入手术室时的血压，心率，呼吸。

（2）麻醉过程应记录：麻醉及手术起始时间；麻醉方法，麻醉用药量及用药时间，持续静注或吸入药起止时间；椎管内阻滞，各种神经阻滞时的穿刺部位和麻醉阻滞范围。全身麻醉应记录麻醉诱导用药时间，血压，脉搏，呼吸，是否气管插管，插管途径和导管号码等；术时病人体位和术中体位改变情况；麻醉过程中输液种类，输血及各种用药时间和用量需准确记录；术中重要的手术操作步骤及病人的特殊情况和意外应详细记录。

（3）手术完毕时应记录：所施手术名称和术后诊断；手术麻醉医师与护士姓名；输液输血，麻醉药总用量；术中尿量，出血量，胸腹腔液量；术终病人意识，反射，血压，心率，呼吸及气管内导管拔除等情况。

（四）麻醉结束后工作；疼痛治疗及随访

1．麻醉结束应将麻醉用具和监测仪器清洁整理后归还原处，如有故障应向科室负责人报告，以便及时修理。

2．麻醉机用毕后应启开呼吸活瓣，擦干水雾，清洗贮气囊，更换螺纹管，关好氧气，需要时更换钠石灰。

3．术后镇痛：依病人年龄，全身状态及手术部位，采用不同方式的术后镇痛方法。将术后镇痛配方记录于麻醉记录单上并应有术后镇痛随访的规章制度，以保证镇痛效果和及时处理可能发生的并发症。

4．麻醉医师应在术后1～3天内随访，了解病人麻醉后恢复情况，写好麻醉总结。如有术后并发症应参加有关讨论和协助处理，及时完成麻醉死亡病历的讨论。

二、麻醉恢复室管理制度

1．为确保麻醉恢复期病人的安全性，设置麻醉恢复室。

2．麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。

3．凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入麻醉恢复室。

4．待患者清醒，生命及主要器官功能稳定后，方可由麻醉恢复室转至病房。病人清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward苏醒评分，必须达到4分才能离开麻醉恢复室；

5．如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，以免延误病情。

6．患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉医师负责病情监测。

三、麻醉科防范医疗纠纷的措施

1．术前麻醉科医师访视病人，仔细了解病情，与患者或患者详细交代麻醉方法、并发症及意外情况及应对措施，讲解麻醉期间可能用到的自费药品、耗材或器械情况，并完成同意知情书及签字工作。

2．围术期严格执行麻醉科医疗常规，有情况及时请示上级医师。

3．麻醉中所需应用的血液制品、药品、液体，用前应与巡回护士严格执行三查三对制度。

4．设定专人负责对麻醉机、监护仪、输液泵、心电除颤器等进行定期检修及养护。

5．严格执行北京市卫生局、物价局及院内物价办、公疗办、改革办的有关收费方面相关政策。

6．有医疗责任事故及技术事故发生时，及时向科室领导、医疗负责人领导汇报情况、请示并保存好相关医学资料（包括麻醉记录单，术中各项化验检查结果等）。

7．科室工作人员要爱岗敬业，救死扶伤。在临床工作中与患者及患者接触时保持良好服务态度，掌握谈话技巧与交流方法。

8．在手术室外进行抢救插管操作前，需对病人病情进行评估，并慎重操作，有情况立即请示上级领导。

四、麻醉科紧急事件处理预案及措施

（一）全身麻醉意外紧急处理原则

1．全身麻醉期间医疗意外的诊断

（1）呕吐、反流、误吸，上呼吸道梗阻，插管失败，通气困难，病人缺氧，自主呼吸不能恢复。

（2）大出血，难治性休克，循环骤停，复苏困难。

（3）麻醉机电源气源失常，麻醉机呼吸管道梗阻或工作失灵。

2．处理原则

（1）在场的负责医师马上组织查找意外原因，采取各种有效措施进行抢救，同时立即向上级医师汇报和请示。

（2）气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，根据具体情况连接呼吸机行机械通气或呼吸囊通气，保证病人氧供。采用血管活性药物或除颤等措施保持血流动力学稳定。

（3）保持患者机体内环境的平稳，调整水电解质、酸碱在正常范围内。

3．预防措施

（1）操作者必须具备相应资质，并通过培训和考核，获得准入后方可从事该项目的相应操作。

（2）严格按照操作常规，规范化操作。

（3）按照操作常规，预先准备好相应的急救物品及药品。

（4）发现紧急情况时，及时请示上级医生，不得擅作主张。

（二）椎管内麻醉意外及并发症的处理原则

硬膜外麻醉意外指在实施硬膜外麻醉过程中，严格按照临床麻醉操作规程操作而发生的难以避免的与病人本人病情相关或麻醉相关的意外情况，包括：

1．局麻药中毒

（1）诊断标准

①操作过程无失误、回抽无血。

②患者在麻醉中突发心慌憋气，心率快、血压下降，甚至抽搐。

③回抽见硬膜外管中有血性物渗出。

（2）处理原则

①停止硬膜外给药，轻者静脉给予安定5～10mg。

②吸氧补液，对症处理。

③心跳停止时紧急复苏。

④同时请示上级医师指导抢救。

（3）预防措施

①按规程操作。

②发生情况及时处理，及时汇报。

③术前谈话。

2．全脊麻

（1）诊断标准

①操作过程无失误，回抽无脑脊液。

②给全量前未给予试验量。

③病人突发血压、心率下降。

④意识消失甚至心搏骤停，麻醉平面高于药物预期能达平面，硬外管回抽可见有透明液体。

（2）处理原则

①停止硬膜外给药。

②吸氧补液，对症处理。

③呼吸心跳停止，立即气管插管并进行心肺复苏。

④紧急请示上级医师。

（3）预防

①签字谈话须慎重。

②按规程操作。

③全量前给试验量。

④严密观测生命体征，麻醉平面，发现情况立即处理。

3．硬膜外血肿

（1）诊断标准

麻醉后未出现节段性阻滞或硬膜外停止给药6～8小时后下肢仍不能活动。

（2）处理原则

①除外其他因素，患者如有出血倾向或穿刺中有出血倾向者须注意此并发症。

②紧急对穿刺部位行CT检查。

③确诊后须尽快手术清除血肿及减压。

（3）预防

①麻醉中严密观察。

②术后注意随访。

③有出血倾向者麻醉方式选择须慎重。

④术前需与患者谈话，签署知情同意书。

五、麻醉科麻醉药品管理

（一）麻醉性镇痛药

1．加强对国家制订的麻醉性镇痛药法规的学习与贯彻执行。

2．麻醉医师在麻醉期间与术后镇痛和疼痛治疗时方可使用麻醉性镇痛药。取得麻醉性镇痛药处方资格的医师方可按规定剂量给予麻醉性镇痛药。

3．禁止非法使用，储存，转让或借用麻醉性镇痛药。

4．麻醉科必须有专人负责麻醉性镇痛药的管理，药品要专柜加锁，有使用记录。

5．当发现麻醉性镇痛药缺少时，应立即调查原因，并向有关领导及时汇报。

（二）全身麻醉药和麻醉辅助药

1．吸入麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药均为限剧类药物，只有麻醉专业人员才能使用。

2．禁止非法使用、储存、转让和借用该类药物。

3．麻醉科必须有专人保管该类药物。

4．该类药物每周清点一次。

（三）全身麻醉常规

全身麻醉有吸入麻醉、静脉麻醉、静吸复合麻醉。

1．麻醉前准备

（1）禁食禁饮。饱餐后4～6小时内行急诊手术者如必须全麻者，应予防误吸，应采用清醒气管插管或快速连续诱导。

（2）对伴随疾患应加强治疗，术前准备应达到术前准备要求。

（3）麻醉医师术前应全面了解病情及各项检查结果，对重要脏器功能状态做出客观评价。对应复查的化验检查应及时提出。病人术前用药与麻醉药的相互作用，应全面了解，给予相应处理。

（4）给予麻醉前用药，选择麻醉方式，作好预防意外的各种准备。

（5）入手术室前应取掉活动假牙。

（6）麻醉诱导前应再次确定准备工作是否完善，包括麻醉机、监护仪、药品和应急设备。固定病人肢体，取下各种装饰物，记录血压、脉搏、呼吸及必需的监测结果。

2．常用吸入麻醉药

（1）异氟烷（活宁）：麻醉效能，颅内压影响小，心率稍增快。周围血管扩张显著，抑制呼吸与剂量相关，肝肾毒性小，可增强非去极化肌松药作用。

（2）适应证：与恩氟烷相同，对老年人，冠心病的影响优于恩氟烷，可用于癫痫病人和颅内压高病人。

（3）禁忌证：不宜用于产科病人。

3．吸入麻醉方式方法

有开放式，半开放式，半紧闭式，紧闭式，临床以半紧闭式较为常用。

六、静脉麻醉

可以使用单一药物，亦可几种药物复合静脉注入，适用于各类手术的麻醉。麻醉前准备同吸入麻醉。常见静脉麻醉药有：

1．硫喷妥钠

2．5%硫喷妥钠溶液呈强碱性（PH10．5～11），以镇静催眠为主，镇痛作用弱，对循环呼吸有明显抑制作用，可引起喉痉挛或支气管痉挛。降低颅内压，眼内压和组织氧耗量，有抗惊厥作用。

该药用于全麻诱导，作用迅速、舒适。剂量：全麻诱导3～5mg•kg-1；短小手术静脉分次注入一般成年不超过0.5g。

适应证：全麻诱导，基础麻醉，解痉和治疗局麻药中毒惊厥。

禁忌证：休克、心功能不全、哮喘，严重酸中毒和电解质紊乱。

2．乙咪酯（依托咪酯）

乙咪酯较硫喷妥钠催眠性能强，起效快，对循环、呼吸系统影响小，较大剂量或注速过快偶有呼吸暂停，对肝肾功能无影响。长时间给药对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，单一用药易引起肌阵挛，氟哌利多和芬太尼可减少其发生。可增强非去极化肌松药作用。

适应证：全身麻醉诱导和静脉复合全麻，尤适于老年、危重及心功能减退病人。

禁忌证：潜在性紫质症病人。

临床剂量：0.3mg•kg-1

3．异丙酚（丙泊酚）

异丙酚是一种起效快、作用时间短的静脉麻醉药。麻醉诱导迅速、苏醒快而完全，即使长时间静脉注射，苏醒亦快。对心血管系统有一定抑制作用，心排血量轻度下降、血压下降、心率变化不明显。周围血管扩张、阻力下降的程度大于等效剂量的硫喷妥钠。呼吸抑制明显，可降低眼内压、颅内压。对肝肾功能无影响。

适应证：用于全麻诱导和维持。

禁忌证：不宜用于孕产妇。休克、严重血容量不足、严重心功能代偿不全。

临床剂量：诱导剂量为2mg•kg-1，加用芬太尼等麻醉性镇痛药或老年人1.5mg•kg-1；青年人2.5mg•kg-1。麻醉维持因复合药不同有差异。

4．氯胺酮

镇痛作用强，麻醉时边缘系统兴奋、丘脑抑制，称为“分离麻醉”。可兴奋交感神经系统，血压升高、心率增快。当氯胺酮与氟烷或恩氟烷并用时，心血管系统常呈明显抑制；在危重病人、休克或急性创伤病人会出现与升压反应相反的作用。偶有短暂的呼吸抑制，该药使肺顺应性增加、呼吸道阻力降低，可缓解支气管痉挛。可升高颅内压、眼内压、对肝肾功能无明显影响。苏醒期可有精神症状和幻梦现象。

适应证：适用于短小浅表手术的麻醉；小儿、哮喘病人的麻醉，烧伤清创。

禁忌证：高血压、冠心病、心力衰竭、颅内压、眼内压增高、甲亢、癫痫、精神病人。

临床剂量：单次静注1～2mg•kg-1，肌注4～5mg•kg-1，需要时追加1／2至全量。

5．咪唑安定（咪达唑仑）

脂溶性高，易过血脑屏障，迅速发挥较强的催眠，抗焦虑、抗惊厥，中枢性肌松及近期遗忘作用。药效为苯二氮卓的1.5～2倍。其临床药效个体差异较大。静注可引起血压轻度下降、心率轻度增快、呼吸轻度抑制、降低脑氧耗、脑血流、颅内压。无组织胺释放，无镇痛作用。

适应证：全麻复合诱导；静脉麻醉辅助用药和术前给药、各种镜检。

禁忌证：易通过胎盘，有引起新生儿松软综合征的可能，不宜用于分娩和剖腹产胎儿取出前。

临床剂量：常用注射剂量0.1～0.15mg•kg-1，按需分次给药或持续泵入。老年人剂量应减少。内窥镜镇静剂量为0.05～0.075mg•kg-1。

七、肌肉松弛药

（一）肌松药的临床应用

1．肌松药是全麻中的重要辅助药，全麻诱导时便于气管内插管和在术中保持良好肌肉松弛。使用肌松药可避免深全麻对人体的不良影响，但肌松药没有镇静、麻醉和镇痛作用，肌松药不能在病人清醒时应用，更不能替代麻醉药和镇痛药。

使用肌松药必须注意呼吸管理，根据肌松程度作辅助或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。

2．肌松药适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之间的对抗，以及治疗痉挛性症状等。

3．每一种肌松药均有其药理学特性，使用时要结合病情，根据手术需要、病人病理生理特点，伍用的麻醉药和治疗用药选用适当的肌松药和合理的用量。

（二）去极化肌松药与非去极化肌松药心血管不良反应

由于组胺释放、植物神经节阻滞、交感神经兴奋和心脏毒蕈碱样受体阻滞等因素所致阿曲库胺3倍的ED95量可引起明显组胺释放。泮库溴胺可引起心率增快，血压升高。琥珀胆碱可使心动过缓及心律不齐。上述作用与药量和注药速度有关。

（三）肌松药适应证与禁忌证

1．琥珀胆碱

适应证：全麻诱导插管。

禁忌证：青光眼、高钾血症、挤压综合征、烧伤、截瘫等。

2．非去极化肌松药

适应证：依手术时间长短选择相应肌松药作为麻醉诱导插管及维持肌松使用。

禁忌证：变态体质，哮喘禁用阿曲库胺、美维松（米库氯铵）。心动过缓和顽固难治性高血压病人不宜选用泮库溴胺。

肾功能衰竭病人除阿曲库胺、顺阿曲库胺外，对主要经肾排泄的肌松药如哌库溴胺、维库溴胺可延长消除半衰期，时效延长，应慎用。维库溴胺、罗库溴铵主要经肝代谢，胆汁排出，肝病使其时效延长。

八、麻醉性镇痛药

（一）吗啡

作用于中枢神经痛觉传导区阿片受体，提高痛阈，抗焦虑、紧张，有欣快感。中枢呼吸抑制，由于释放组胺和对平滑肌直接作用可引起支气管收缩，可激发哮喘发作。对心肌无抑制，心率可减慢，外周血管扩张，大剂量（1mg•kg-1以上）血压可下降。增加胆道平滑肌张力，使奥狄括约肌收缩，导致胆道压力增加。可引起尿潴留。吗啡主要经肝脏生物转化，代谢产物主要从尿排出。

适应证：主要用于镇痛、癌痛第三阶梯治疗，心脏手术术前用药，治疗左心衰肺水肿，小剂量（2～4mg）硬膜外给药可提高镇痛效果，用于术后镇痛和癌痛治疗。

禁忌证：哮喘、呼吸道梗阻、肺功能不全；颅内占位病变或颅脑外伤；严重肝功能障碍；诊断未明确的急腹症。

临床剂量：成人常用剂量8～10mg，肌注。硬膜外镇痛剂量2～4mg。口服剂量为静脉给药剂量的三倍。

（二）哌替啶（度冷丁）

药理作用与吗啡相似。镇痛强度为吗啡的1／10。肌注50mg可使痛阈提高50%，作用持续时间为吗啡的1／2～3／4。对呼吸有明显抑制，程度与剂量相关。降低心肌应激性，对心肌有直接抑制，外周血管扩张和组胺释放可致血压下降，心率轻度增快，其代谢产物去甲哌替啶，对神经系统有毒性作用。

适应证与禁忌证：同吗啡。临床中哌替啶更多用于辅助用药。接受单胺氧化酶抑制剂治疗的病人禁用哌替啶。不宜用于长时间病人镇痛。

（三）芬太尼

强效镇痛药。镇痛强度为吗啡的75～125倍。起效快，呼吸抑制作用与剂量相关，可出现迟发性呼吸抑制。对心肌无抑制，可引起心动过缓。注射过快可引起肋间肌和膈肌强直。小剂量芬太尼可减弱气管插管的心血管反应。无组胺释放。

适应证：主要用于复合全身麻醉，特别是心血管外科麻醉和术后镇痛。芬太尼贴剂可用于癌痛治疗和某些慢性疼痛治疗。

禁忌证：严重肝功能受损的病人；呼吸功能代偿不全病人。

九、全身麻醉并发症及处理

（一）呕吐、反流和误吸

1．病因

全麻抑制气道保护性反射，并易诱发呕吐、反流、幽门梗阻、高位肠梗阻、肥胖、妊娠、膈疝。术前未禁食等病人更易发生。

2．临床表现

呼吸道梗阻、支气管痉挛、肺不张、缺氧、心动过速、低血压，后期发生肺部感染，与胃酸pH及误吸量有关，误吸pH小于2.5的胃液并大于0.4ml／kg，病死率极高。

3．预防和处理

（1）禁食和胃排空，如胃肠减压等。

（2）饱胃病人诱导时采用头高位、压环状软骨等方法，采用清醒插管。

（3）发生呕吐、反流时，取头低脚高位，头偏向一侧，并吸引清除呕吐物，插管后先吸引再通气。

（4）纠正低氧血症，纯氧正压通气。

（5）应用抗生素。

（二）喉痉挛

1．病因

浅全麻时气道受到刺激可诱发喉痉挛，刺激包括分泌物、血液、呕吐物、吸入刺激性气体、置放通气道、喉镜检查等，疼痛刺激、腹膜牵拉、肛管扩张亦可诱发。

2．临床表现

反射性声门关闭，自主呼吸时表现为“三凹征”、喉鸣音。面罩通气困难，低氧高碳酸血症、酸中毒。血压升高、心动过速，严重者心动过缓，甚至心搏骤停。

3．处理

（1）面罩加压吸纯氧。

（2）加深麻醉并解除刺激。

（3）无好转，琥珀胆碱1mg•kg-1静注，控制呼吸。

（三）支气管痉挛

1．病因

引起组胺释放的药物如硫喷妥钠、吗啡、箭毒、大剂量阿曲库铵以及β-阻滞剂均可诱发哮喘、支气管痉挛。局部刺激亦可引起支气管痉挛。

2．临床表现

呼吸困难、肺部听诊哮鸣音、机械通气阻力大、气道压力高、缺氧、二氧化碳蓄积等。

3．处理

（1）调整气管导管深度，防止刺激隆突。

（2）加深麻醉，吸入麻醉药、氯胺酮均可扩张支气管。

（3）静脉给药：拟交感药小剂量肾上腺素（0.25～1.0μg／min）以β2受体兴奋为主，加大剂量则出现循环不良反应；氨茶碱5mg／kg于30分钟静滴，随后每小时0.5～1.0mg／kg静脉维持。

（4）吸入气湿化有利于排痰和通气。

（四）气胸

1．病因

自发性肺大疱破裂，胸部外伤或手术误伤，穿刺损伤如锁骨上臂丛阻滞、中心静脉穿刺、肋间神经阻滞，高压大容量通气等。

2．临床表现

临床表现与气体容量和增长速度有关，呼吸困难，患侧呼吸音消失，气管偏向对侧。张力性气胸时明显干扰循环功能。

3．处理

抽气或闭式引流。

（五）肺栓塞

1．病因

（1）血栓：深静脉血栓形成与静止体位、高凝状态、血管内损伤有关，如妊娠、创伤、癌症、长期卧床、血管内膜炎等。

（2）气栓：座位手术时大静脉损伤为最常见原因，心内手术、腹腔镜手术意外亦可发生。

（3）脂肪栓塞：长骨骨折或骨髓内手术时可发生。

2．临床表现

可有胸痛、呼吸困难，有时仅表现为心动过速、肺动脉瓣第二心音亢进、心电图电轴右偏和肺性P波。脂肪栓塞时尿中可有脂肪颗粒，急性大面积栓塞时呼气末二氧化碳下降。肺血管造影可确诊。

3．处理

供氧，呼吸支持和循环支持。

（六）低氧

1．病因

（1）氧供不足如气源故障、流量计不准或漏气、麻醉环路漏气或管道脱落等。

（2）低通气，插管易位或导管梗阻。

（3）肺通气／血流比例失调、肺病变、肺不张等，右向左分流。

（4）血液携氧能力下降、氧离曲线左移。

（5）组织低灌注如休克等。

2．处理

（1）术中机械通气的病人发生缺氧，应立即改用纯氧手控通气，以判断气道阻力和肺顺应性，听双肺呼吸音，或确认胸腹部呼吸运动起伏情况，查气道通畅情况。

（2）清除呼吸道分泌物。

（3）检查麻醉机、呼吸器、气管导管是否漏气。

（4）治疗休克和组织低灌注。

（七）高碳酸血症

1．病因

（1）通气不足：麻醉药、镇痛药、镇静药引起的中枢抑制，肌松药作用，呼吸道梗阻，机械通气参数设置量不足，重复呼吸如二氧化碳吸收剂失效、活瓣失灵、应用关闭系统时氧流量不足等，中枢神经系统疾患或肺疾患。

（2）二氧化碳产生过多，高代谢状态如恶性高热、二氧化碳气腹。

2．处理

（1）辅助或控制呼吸，维持足够的通气量。必要时手控呼吸，并增大新鲜气流量。

（2）保持气道通畅。

（3）寻找原因，采取针对性措施。

（八）低血压

1．病因

（1）心肌收缩力抑制：大多数麻醉药物包括吸入麻醉药、巴比妥类、异丙酚等均有剂量相关性心肌抑制；β-阻滞剂、钙通道阻滞剂、利多卡因等亦有心肌抑制作用；心肌缺血、酸中毒、低钙、低温也干扰心肌收缩。

（2）外周阻力降低：多数全麻药、血管扩张药、组胺释放药以及交感阻滞、过敏反应，术前肾素-血管紧张素，钙通道阻滞剂转换酶抑制剂等残留作用等。

（3）静脉回流不足：低血容量、容量血管扩张、腔静脉受压、胸膜腔内压增加等。

（4）心律失常。

2．处理

（1）减浅麻醉深度。

（2）补充血容量。

（3）下肢提高。

（4）应用药。

（5）充分给氧。

（6）纠正引起低血压的原因，如减小PEEP、气胸时应予引流、解除静脉受压、治疗心律失常等。

（九）高血压

1．病因

（1）原发性高血压，停降压药后血压反跳。

（2）术中应激反应。麻醉深度不足，缺氧或二氧化碳潴留。

（3）颅内压增高。

（4）膀胱充盈。

（5）补液过量。

2．处理

（1）增加麻醉深度，充分供氧，改善通气不足。

（2）药物治疗：压宁定、硝酸甘油和硝普钠等。

（3）针对病因进行处理。

（十）心肌缺血

1．病因

心肌的氧供低于氧耗，严重时可发生心肌梗死。

2．临床表现

循环功能不稳定，低血压及CO或CVP改变；ECG改变，ST段压低超过1mm或T波倒置。

3．处理

（1）维持血压和心率平稳。

（2）纠正低氧血症和贫血，提高心肌氧耗；低血压致心肌缺血者用血管活性药升压，提高心肌灌注。

（3）降低心肌氧耗，硝酸甘油每分钟0.5μg／kg，降低心脏前后负荷，并扩张冠状动脉。β-阻滞剂亦可降低心肌耗氧。

（4）心肌缺血或梗死导致心排血量下降和低血压时，多巴胺每分钟5～10μg／kg静滴。

（十一）心律失常

1．病因

（1）麻醉药及辅助药的作用：恩氟烷可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；吗啡、芬太尼及γ-羟丁酸钠可增加迷走神经兴奋性导致心动过缓或加重传导阻滞；泮库溴铵、氯胺酮可致心动过速。

（2）缺氧、二氧化碳潴留。

（3）麻醉和手术的刺激。

（4）高热。

（5）血容量改变、肺栓塞、心肌缺血或梗死、甲状腺危象。

（6）电解质紊乱、术前已有心律失常。

2．处理

积极纠正病因，同时采取必要的对症处理措施。

（1）窦性心动过速：纠正低氧和二氧化碳潴留，加深麻醉，追加镇痛药，保持血容量稳定，用β-阻滞剂。

（2）窦性心动过缓：保证氧供和通气，解除迷走神经张力过高用阿托品0.25～0.5mg静注。

（3）房室传导阻滞：Ⅰ度或Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞无低血压或严重心动过缓者无须治疗；伴心动过缓者用阿托品或异丙肾上腺素。

（4）快速房颤：毛花甙C 0.4mg静注，血流动力学稳定者用维拉帕米2.5～5mg静注，血流动力学不稳定者同步电复律。

（5）室性心律失常：利多卡因1～2mg•kg-1静注，随后可静滴维持4mg•kg-1或胺碘酮150mg，20分钟内缓慢静注，室性心动过速药物治疗无效者用电复律。

第六章　美容口腔科管理制度

一、美容口腔科住院医生职责

1．认真学习掌握本科的消毒隔离制度并严格遵守，避免医源性交叉感染。

2．接诊每一个患者时首先要引导患者在椅位上就座，患者坐到椅位上后要问陪伴家长：“怎么不好？”“哪里的牙不好？”或者“有什么需要？”家属在叙述病史时要耐心倾听，并通过提问交流掌握患者的整个病程。

3．医生在检查、治疗的过程中必须戴手套和口罩，检查患者之前让患者漱口，并告诉患者牙齿的病情，检查完主诉区后要进行全面的检查并告知患者家属其他牙齿的疾患。检查的动作要轻柔，口镜避免压迫牙龈附着龈区引起患者不适。

4．治疗前要向患者家属介绍2～3种治疗方案，并耐心介绍各种方案的治疗的时间、次数、优缺点以及大致的价格，在征得患者家属同意后再开始治疗。小手术需要签同意书。

5．治疗中在进行每一步操作之前必须向患者事先提醒，在进针、磨牙、探诊、叩诊、冲洗、放药等步骤之前都必须向患者提醒可能的症状和感觉，治疗必须严格按照各项治疗的操作标准和程序进行。

6．治疗中如果暂时离开椅位需要向患者家属说明情况，并注意关掉椅位的照明灯。

7．治疗的过程中必须要向患者家属介绍该疾病的一般常识并进行口腔卫生保健知识的宣教。

8．治疗后必须清洁患者的口腔周围血迹、唾液以及印模材料，向家属介绍今天治疗的效果，叮嘱治疗后的注意事项以及可能有的症状和处理办法，做好预约并提醒患者家属留下电话以便通知预约和取消预约，调整椅位协助患者离开椅位。

9．每一名就诊的患者必须有病历记录，绝对不允许不写病历以及病历记录潦草、过于简单。

10．医生必须遵守和患者约定的时间，绝对不允许到预约的时间医生不在位，如有特殊情况必须提前和患者取消预约。

11．严格执行医务人员职责和医疗工作制度，执行医疗工作常规，严格防止发生医疗事故和差错。

12．执行诊室器械、药品等管理规定，所有物品使用后必须放在固定位置。

二、美容口腔科门诊工作制度

1．医疗负责人应加强对本科门诊的业务技术领导。确定一名主治医师以上业务人员协助医疗负责人负责本科的门诊工作。

2．参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般长期固定。

3．对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

4．医疗负责人、主任医师应定期参加门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于三天。

5．对病人要进行认真检查，填写门诊病历。

6．准时开诊、值班护士每天提前半小时到岗、做好开诊前的准备工作。

7．做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

8．门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌、有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病患者就诊。

9．门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传口腔疾病的预防、保健常识。

10．门诊医师在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方法，合理治疗、合理用药，尽可能减轻患者家属的负担。

11．对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。

12．根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

13．参加门诊工作的医务人员，在医疗负责人领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。

第七章　放射科工作制度

一、放射科人员岗位职责

（一）放射科技师职责

1．在医疗负责人的指导下进行工作。

2．负责投照工作，参加较复杂的技术操作，并帮助技士、技术员工作。

3．负责本科机器的安装、修配、检查、保养和管理，督促本科人员遵守技术操作规程和安全规则。

4．开展技术革新和科学研究，指导进修、实习人员的技术操作，并担任一定的教学工作。

5．参加集体阅片和讲评投照质量。

（二）放射科工作人员的管理制度

1．从事放射工作人员必须持证上岗。

2．放射诊疗工作人员必须按相关规定佩戴个人计量计。定期接受上级部门个人剂量监测，建立剂量档案，并按规定时限保管。

3．放射科工作人员按规定进行就业前、在岗间、离岗时健康体检，建立健康管理档案，并按规定时限保管。对受照射剂量高于年剂量限值的3／10时，及时查明原因，并采取改进措施。

4．按规定参加放射工作人员的岗前和在岗间的放射防护知识与法规的培训，并取得培训合格证。

（1）在对患者进行检查时，要告之家属远离放射源，或穿防护服。

（2）已参加放射工作的人员每两年体检一次，体检后发现异常情况，按国家有关规定酌情处理。

（3）定期安排放射工作人员的保健休假或利用休假时间组织疗养。

（4）报告签发人应具有主治医师以上职称，如有疑难病例，申请全科或院专家为委员会诊，根据会诊结果出具放射科诊断报告，并请组织会诊的放射科主治医师签发报告。

二、放射科病人的隐私保护与服务的规定

为了保护病人的隐私，所有患者检查资料不得泄露给与本检查结果无关的人员，不得泄露给医院以外的任何个人与单位。

检查前需要详细向患者解释检查的详细过程，需要患者配合的地方，以及检查时需要患者除去衣物的必要性，取得患者的配合和理解。如患者不能理解和配合，应取得患者的书面签字材料，相关后果由患者本人负责。本科室工作人员无权私自决定采取何种措施。

三、放射科设备操作手册和规定

随着放射科技术的不断发展，放射科内出现各种各样的大型设备。在上岗前，操作人员应具备北京市大型医疗设备上岗证，其次，相关人员还应当接受厂家或公司的培训，并且应当认真学习设备的使用手册，培训结束后方可上岗操作。随时调阅学习。

四、放射科设备维修、保养制度

1．按照国家《放射防护条例》规定及北京室采购相关规定采购医用X线设备。

2．医用X诊断设备必须由专业人员安装、调试、检测后方可使用。

3．使用期间，每台设备要有专人进行管理。

4．使用前要仔细阅读设备说明，熟记机器的性能、规格特点，以求正确使用。

5．定期维护（每三个月进行一次）：

（1）设备机械性能维护：配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。

（2）设备电器性能维护：各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。

（3）计量检测：每3个月进行一次。

（4）日常维护（每日进行）：每日开机后先检查机器是否正常；有无提示错误等，如有必须先排除。

五、放射科影像报告书写须知

影像学检查报告是临床医生诊断和确定治疗方案的重要依据之一，又是重要的医疗文件。报告书写的质量代表科室的诊断水平。要求文字通顺，还要客观地如实反映照片所见。分析和结论均有逻辑性和科学性。

报告书的填写项具体要求如下：

姓名：填写患者的全名，遇到无法知道姓名的急症病人如昏迷，可先写“无名氏”

性别：填男或女，性别对某些疾病的诊断有参考意义。

年龄：填实际周岁数，婴儿可写月份数（如3／12）。

病区床号：填写清楚，以免报告书被送错。

片号：认真核对清楚。以免张冠李戴。

检查日期和报告日期：年、月、日写清楚，遇上病情变化快的病人时还要写上具体时、分时间，以免同一天写的检查报告不知前后顺序。

检查部位：包括X线投照的正、侧、斜位及特殊位置，CT扫描范围、层厚、层距。

六、放射科资料存档保管制度

1．X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。

2．检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失破损。

3．及时查找，明确去向。

4．每天整理，汇总，归类。

5．遇有借阅，要办好借片手续，定期催还，如遇遗失及时落实责任，做好记录。

第八章　超声科工作制度

一、超声科诊断医师岗位职责

1．负责进行仪器维护，熟练操作仪器同时进行疾病的诊断，并完成诊断报告书写。

2．负责及时与临床大夫联系，做回访工作。

3．承担进修实习人员的代教工作。

二、心电图诊断医师岗位职责

1．保证每一个患者随到随诊，尤其是急危重症患者。妥善及时与临床大夫联系，协诊。

2．坚持下病房，保证每一份心电图得到及时准确的诊断报告。

3．承担进修、实习人员的带教工作。

三、超声科管理制度

1．主任为第一责任人负责科内重大质量安全问题并监督科内各级医师的工作质量。

2．超声科医师必须具备大学本科以上学历，并具有北京市医师资格证书。

3．超声报告必须有超声操作及书写诊断资格的医师亲手签名或盖章，并具有法律效应，要求字迹清晰，能准确辨认。正常报告可以没有图像，只具有文字叙述及结论。

4．疑难病例需由上级医师指导并签名，责任由上级医师承担。

5．节假日值班人员如遇疑难病例可采取电话请示或存留图像及延迟发放报告2种措施。

6．典型病例及高度疑难病例的图像及超声诊断资料储存于医学影像工作站中，当天下午下班前或次一工作日刚上班时由主治医师或医疗负责人带领进行集体阅片及诊断报告分析。

7．常规超声报告均由计算机书写并打印，在超声检查后10分钟发给患者家属或随行的医务人员。

8．特殊及诊断疑似病例由在岗的最高年资医师负责操作及诊断分析，并与所在病房的主管医师讨论后发放报告，报告时间最长可至次日。

9．危、急患者可用手书写报告。

10．如有错误报告应由诊断医生本人确定后更改，如为技术原因应由上一级医师操作后方能修改并签字负责，并分析错误原因。

11．每周四下午由主治医师带领进行本周典型、差错及疑难病例讨论，以提高全体医师诊断水平。

疑难及典型病例的手术，病理确诊后的结论由主治医师负责追踪，并将结果记录在超声医学影像工作站中，以利于提高及今后随访。

四、超声科工作制度

1．需作检查的病员，由医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。需预约时间的检查应详细交代注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。

2．工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情，

3．及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

4．严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检测。

5．各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。

6．按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

7．内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用于患者。

8．科室每天由上级医师主持集体读图制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

第九章　药剂科管理制度

一、药剂科工作制度

1．药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。

2．必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

3．根据国家规定的“基本药品目录”“国家基本医疗保险药品目录”制定医院“处方集”和“医院药品供应目录”。负责药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监测，以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。

4．应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5．应经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

6．结合机构的功能、任务和本部门的实际情况，制订出切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。

7．必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。

8．开展以合理用药为中心的临床药学工作，开展专科的临床药师工作。

9．做好用药咨询，提供一切以病人为中心的药学技术服务。认真落实药品不良反应监测报告制度，开展药物信息、资料收集、整理工作。

10．认真落实管理制度，做好安全工作。对医疗用毒性药品、麻醉药品、一类精神药品、易燃易爆药品须按上级有关规定严格管理。

二、病房药品管理制度

1．病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

2．病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3．每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4．中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。

5．抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。

6．特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。

7．需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。

8．患者专用的药物，停药后及时退药。

9．高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。

10．对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时领取。

麻醉药品、一类精神药品管理制度

根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，建立由分管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理小组，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品制度规定和人员职责；每月组织专项检查，保证药品安全及合理用药。

一、“印鉴卡”的管理

药剂科指派专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责向区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按期报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，除购买药品之用外，不得带出麻醉药品、一类精神药品库。

二、专用保险柜和基数卡的管理

药库及各调剂部门贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，专人负责。药库与各调剂部门实行基数管理，基数卡注明所用药品名称、规格、数量，由双方麻醉药品管理人员及负责人签字，人员变更时，须办理变更手续。

三、药品采购与验收

药库特殊药品管理人员根据药品用量和库存情况提出购药计划，药品采购员应向指定的药品经营单位采购药品。药品到达后，由采购员和库管员共同检查验收药品至最小包装，并核验购药票据凭证无误后，办理入库手续。麻醉药品、一类精神药品验收合格后，由药库特殊药品管理人员及时入库实物，每次购药后及出库后药库特殊药品管理人员须检查印鉴卡、购货发票、入库单、账卡、药品、处方、领药单等均无误后方可进行其他工作。

四、药品的储存和保管

麻醉药品、一类精神药品全部贮存于专用库内，库房钥匙由指定人员保管。贮药保险柜双锁双人负责，除库管人员和调剂部门专门领药人员外，任何人不得进入库内。

五、麻醉药品、一类精神药品专用保险柜钥匙备案管理

存放麻醉药品、一类精神药品的保险柜实行双锁双人负责制，历任管理人员情况须在药剂科备案。

六、药品的领发

各调剂部门指定专人凭处方、专册登记表、领药本领取麻醉药品、一类精神药品，数量不得超过“基数卡”限定的数量。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字领药手续。领药人员必须亲自运送药品至领药部门并将药品存入专用保险柜、完成入账等相关手续，中途不得停留或办理其他事宜。

七、调剂部门的药品使用管理

调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、一类精神药品，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、一类精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。

八、临床科室的药品管理

临床科室需要留存麻醉药品、一类精神药品时，应与调剂部门建立基数卡，由双方麻醉药品管理人员、负责人审核签字，临床需求变化时应及时变更基数卡。

九、管账人员交接

麻醉药品、一类精神药品管理人员调整时须在组长监督下进行交接清点并记录，交接完成后报药剂科备案。

十、药品过期、损坏申报

麻醉药品、一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期药品须单独存放并有明显标识；药品验收时发现缺少、破损的药品当时解决；发现质量问题按照药品质量处理程序处理。

十一、药品销毁管理

破损和过期的麻醉药品、一类精神药品，统计汇总后报经药剂医疗负责人审批后报区卫生局批准，并进行监督销毁、记录。

十二、药品丢失、被盗案件报告

药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药剂医疗负责人和医院保卫处，并向区卫生局、公安局、药监局报告。

十三、值班巡查

节假日值班人员应对麻醉药品、一类精神药品存储设施进行巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。

第二类精神药品管理规定

根据国务院发布的《麻醉药品和精神药品管理条例》、卫生部发布的《麻醉药品、精神药品处方管理规定》，为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防止发生流弊现象，按照法规的有关要求，结合医院药品管理的实际情况，制定相关管理规定。

1．定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。

2．双人验收。根据临床用药需求制订采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。

3．专柜加锁储存。储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。

4．专用账目管理。出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入、发出、结存数量平衡。调剂部门使用药品要做到“日清日结”。

5．遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。

6．定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。

7．认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应证、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，须由处方医师注明诊断并签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。

8．对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。

高危药品管理制度

高危药品为名称、剂型、包装相似，易混淆而临床误用后易造成严重不良后果，有的甚至导致死亡，因此特制定本制度加强机构高危药品的管理。

1．各药房的高危药品必须单独存放并有明显标志。

2．药师在配发高危药品时严格执行“四查十对”制度，杜绝差错的发生。

3．各病区小药柜的高危药品要求在护士长监督管理下单独存放并有明显标志，严防误用导致不良后果。

4．病房药房定期对各病区的高危药品进行检查监督。

高危药品：①15%氯化钾注射液；②10%氯化钠注射液；③阿托品注射液5mg。

抗菌药物临床应用管理规定（暂行）

为促进机构合理使用抗菌药物，保证临床用药的安全、有效、经济，避免和减少药物不良反应，控制病原微生物耐药性的产生，将抗菌药物划分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。各临床科室需根据《抗菌药物使用指导原则》，结合本科实际情况，认真执行本规定。

一、抗菌药物分线原则

1．一线药物（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．二线药物（限制使用）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．三线药物（特殊使用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

二、抗菌药物分级管理办法

（一）病区分级管理规定

1．住院医可使用一线药物，具有主治医师以上职称的医师可使用二线药物，具有高级职称以上的医师可使用三线药物；

2．临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；

3．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要使用二线抗菌药物治疗时，应经上级主管医生同意并在病程记录；

4．根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要使用三线抗菌药物治疗时，应具有严格临床用药指征或确凿依据，应经具有高级职称以上的主管医师同意并在病程记录；

5．特殊情况（如重症感染、抢救病人、药物不良反应等）下，负责医师可以使用二、三线药物，但必须取得具有高级职称以上的主管医师的同意，并如实记录在病程上；

6．严格掌握抗菌药物联合应用指征，具有主治医师以上职称的医师可根据病情选用二联抗菌药物，需使用三联以上抗菌药物治疗时，须由具有高级职称以上的主管医师同意并在病程记录，其余医师只有使用单一抗菌药物的权限（抗厌氧菌药物除外）。

（二）门（急）诊分级管理规定

1．门（急）诊，原则上只能选用一线抗菌药物，主治医师以上职称的医师可根据病情选用二线抗菌药物，门（急）诊不得使用三线抗菌药物；

2．门（急）诊，原则上只能使用单一抗菌药物，主治医师以上职称的医师可根据患者病情使用至二联抗菌药物，门（急）诊不得使用三联以上抗菌药物（抗厌氧菌药物除外）；

3．门（急）诊需使用三线及三联以上抗菌药物时，原则上应将患者收住院治疗；

4．轻症患者推荐口服给药，原则上抗菌药物一次处方量不得超过7天，特殊情况需注明理由；

5．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但必须在病历中记录超越权限使用的原因，且仅限1天用量。

三、管理与督查

1．加强对临床用药的监督，促进抗菌药物的合理应用，减少不合理药品费用；

2．住院病人使用抗菌药物时必须在病程记录中做分析，升级使用或需联用时必须说明理由，详细记录在病程记录中；

3．每季度分别统计：

（1）每季度药剂科统计住院病人使用抗菌药物的百分率；

（2）药剂科每月抽取门诊处方100张，填写处方分析评价表，统计抗菌药物的使用情况，按季度汇总；

（3）药剂科每月进行抗菌药物动态监测统计，按季度汇总分析；

（4）感染办每季度随机抽取15份病历，填写住院病人抗菌药物使用情况调查表，检查抗菌药物分线管理的执行情况。

4．医疗负责人、感染办、药剂科相关人员每季度对机构抗菌药物使用情况进行认真总结，并结合检验科提供的细菌耐药情况，对机构抗菌药物的使用情况提出处理意见。

临床合理用药管理制度

根据《药品管理法》《医疗机构药事管理暂时规定》《处方管理办法》等国家相关规定的要求，为广大患者提供安全、有效、经济的药疗服务，规范和监督管理机构临床合理用药，特制定此制度。

一、临床医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。

二、在药事管理委员会领导下，药剂科、医疗负责人及医院感染科根据各自职责，负责对本机构临床合理用药进行监督、管理、培训。

三、临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书、疾病治疗指南合理施治，原则上在机构基本用药目录范围内选择用药。

四、建立抗菌药物、激素类药物、血液制品、麻醉药品、一类精神药品、高价位药品使用管理规定。抗菌药物合理应用依照机构制定的《抗菌药物临床应用管理规定》（另发）执行，其他各类药品均依照相关的规定执行。

五、建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，医疗负责人组织药品使用监测评估领导小组，定期评估临床用药的合理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。

六、药剂科建立处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。

七、医院感染科负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督，定期公布监测、监督结果。

临床科室备用药品管理制度

为确保需要时得到急诊用药，加强药品的管理，制定临床科室备用药品管理制度，药剂科负责监督管理。

一、为确保药品质量，保证患者用药安全及时、有效，特制定本制度。

二、临床科室备用药品仅限于抢救用药和治疗过程中必需备用的药品。

三、临床科室根据实际工作需要提出备用药品申请单。备用药品应严格控制品种、数量。如需增加更改药品品种及基数，应与药剂科研究后在备用药品申请单上更改并登记签字。

四、药品基数表一式三份，由病区护士长签字、病房药房负责人签字、药剂医疗负责人签字并加盖药剂科签章，并各保留一份备查。

五、药柜中药盒标签一定要标明药品名称、规格、剂量、生产批号或有效期，如有变动须及时更换标签。

六、备用的麻醉药品要专柜加锁；换班时做好交接工作，值班人员需按基数清点，在登记本上做好记录并签字，发现问题及时上报组长及药剂科质量管理小组。

七、科室备用药品实行科护士长负责制，派专人管理，药品使用后随时补充，定期检查备用药品的生产批号、效期及数量，对需特殊保存的药品应按储存条件严格管理。病区药品管理人员应定期（每月）查看病区所备药品有效期，在有效期6个月前返病房药房调换新批号。

八、科药品质量检查员定期检查各科备用药保管情况，发现问题及时解决；对造成备用药品过期作废的，需在质控记录本上记录，写出药品名称、规格、数量，发现问题，及时通报相关临床科室负责人及药剂科质量管理小组。

药物紧急封存处理程序

在使用药品过程中，一旦发现药品为假药、劣药、药品质量问题或患者对药品出现严重不良反应时，要对药品进行紧急封存。

一、接到有关药品监督部门查处假冒伪劣药品文件后要认真执行，首先检查机构是否进过同一厂家同一生产批号的药品及采购数量，如有购入此药的记录，检查发放使用的药房，通知各个药房相关人员立即做封存处理。，

二、自行发现的假冒伪劣药品，首先要上报医疗负责人，医疗负责人核实确认后上报院领导，同时通知各使用单位马上停止使用做封存等待处理。

三、临床科室在使用药品过程中，单种药品发现严重不良反应的临床科室应马上停止使用，同时通知药房，请示医疗负责人做封存等待处理。

四、药房接到封存处理通知后，按通知所列药品的批号清点数量，写出退库手续，装箱，封条封好，并注明封存日期，封存人签字，退回库房；库房同时检查药品是否有库存，如果有应就地清点数量进行封存，药品统一放置在库房退货区，与供货商联系，尽快办理退货或按有关文件处理。

五、药品办理退货后，待医药公司开回退票，填写退货记录本。

住院病人自备药品制度

一、原则上不使用住院病人自备药品，仅在医院或主管医师允许的某些特殊情况下，方可按照医嘱使用。

二、病情急需，医院内无备药可供，应由药剂科积极组织供药；

三、病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。

四、如该药符合使用指征，应由病人履行“住院病人使用自备药品责任书”，并在医嘱上注明“自备药”。

五、若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、有效期等。

六、药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及配伍禁忌。

七、不得保管与使用药品标志不清晰的药物。

八、医院任何员工都不得给病人使用无医嘱的任何药物。

药库工作制度

一、医疗机构药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。

二、在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其他变相回扣。

三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制订药品采购计划，经医疗负责人审批后，向规定的药品经营企业采购药品。

四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。

五、特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”，即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。

六、应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”，即防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。

七、药品应分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于30厘米，并有明确的标识。

八、药品入库时，应严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。严禁不合格药品、假药劣药进入。

九、药品库房应建立完整的药品明细账目（包括：手工账目和计算机账目），并做到账账相符、账物相符。应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。

十、管账与管物、采购与库房保管等工作应该分别由专人担任。

十一、各种账册、入出库单据、领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查，超过保存期的账册、单据，经医疗负责人同意后，统一销毁并应有记录。

十二、药品库应严格禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。

十三、应单独设置化学危险品库房，用于存放化学试剂、易燃易爆品和医疗用消毒剂。库房内外应配备齐全的消防灭火和防爆器材，应有良好的通风设施。

十四、药品库应划有专门的药品待检区和不合格品区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。

药品储存管理制度

一、保管员熟悉药品贮存条件。

二、按照药品验收规范进行入库验收。

三、药品实行分区管理和色标管理。待验药品库区、退回药品库区为黄色；合格药品库区、代发药品库区为绿色；不合格药品库区为红色。

四、按温、湿度要求储存于相应库中。

五、按剂型、管理方式及贮存条件分类贮存。

六、按有效期远近依次码放。

七、搬运和堆垛应严格遵守药品外包装图示标志的要求，规范操作。怕压药品应控制码放高度。

八、按“近期先出，先进先出”按批号出库的原则。

九、药品与地面、墙、顶、散热器之间应有相应的间距和隔离措施。

十、定期检查药品效期，确保无人为因素导致的浪费。

十一、特殊药品应专库或专柜存放，专人专账管理。

十二、药库保管药品须采取必要的控温，防潮、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防污染等措施，保证药品质量。

十三、药品贮存条件：所有药品需贮存于厂家规定的适宜条件下，尤其注意避免光照、受潮和高温。

十四、贮存条件注解：库房的相对湿度应保持在45%～75%。

常温库：10～30℃阴凉库：不超过20℃

凉暗处：不超过20℃，避光冷库：2～10℃

药品效期管理制度

一、严格执行入库验收制度，做到先进先出、近期先用。

二、定期对药品效期进行全面检查。

三、加强药房内部各部门之间、药房与医生之间的药品信息沟通，合理调配，减少浪费。

四、正常情况下，出库药品效期应≥6个月（特殊情况除外）。

药库纪律守则

一、药库重地，非药库人员不得入内。

二、每日提前10分钟到岗，做好上岗前的准备工作。

三、工作时遵守岗位职责，操作流程。

四、工作期间不得擅离岗位，经负责人同意后方可外出。

五、工作时间保持安静，不得吸烟，会客。

六、禁止扎堆聊天。

七、下班前整理自己的工作环境。

八、事假、休假应提前向领导请示。

药库卫生要求

一、具备良好的个人卫生习惯，工作区应该保持清洁卫生。

二、上班时必须穿整洁的白衣，佩戴胸卡。

三、药库人员禁止蓄长指甲、不得散发、不得浓装上岗。

四、调配供应药品的任何区域都禁止会客、吸烟，做饭。

药库消防安全制度

一、药库工作人员认真学习消防安全知识，熟悉消防器材的使用方法。

二、下班后要进行安全检查，做到人走灯灭、切断照明电源、关窗锁门。

三、电源开关下面严禁堆放杂物，及时清除易燃物品。

四、爱护消防器材，使之处于良好状态。发现险情及时扑灭，及时报告。

医疗废物管理制度

一、建立医疗废物管理责任制，设专兼职人员负责管理。

负责日常医疗废物回收处理的检查监督，进行医疗废物回收。

二、医疗废物暂存

1．医疗废物的暂存场所要合理选址，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒（建立消毒记录），保持环境整洁。

2．配备收集医疗废物和生活垃圾带盖暂存箱，并有相适应的废物回收袋，生活垃圾装黑色袋，医疗废物装黄色垃圾袋，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。并标有明显的医疗废物警示标识，回收人员必须穿工作服、戴帽子、口子罩、橡胶手套等必要的防护设施，并进行了防护培训。

3．产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等，登记资料至少保存三年。

4．医务人员出诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放。

5．使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存场所，不得渗漏、遗撒、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。

三、对医疗废物进行分类分袋收集处理

1．感染性医疗废物

①一次性输液器、注射器使用后把针头分离放置于损伤性废物内；②使用后的棉签、棉球、纱布及其他各种敷料，使用后的其他一次性医疗用品、器械等；③各种废弃的血标本；④传染病人使用后废弃物装双层黄色袋。

2．病理性废物

病理切片后及手术过程中产生的废弃的人体组织器官等。

3．损伤性废物

使用后的针头、头皮针、玻璃安瓿等收集在特制的硬纸盒内。

4．药物性废物

过期、变质被污染的废弃的药品及废弃的疫苗等。

医疗废物暂存处管理制度

为贯彻落实《传染病防治法》《固体废物污染环境防治法》《医疗废物管理条例》，特制定管理制度如下：

1．医疗废物暂时贮存处应设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。

2．要有严格的封闭措施，设专人管理，防止非工作人员接触医疗废物。

3．认真执行各项安全措施，做到防鼠、防蚊蝇、防止渗漏和雨水冲刷。

4．禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，禁止转让和买卖医疗废物。

5．医疗废物分类管理、感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废、物化学性废物不能混合收集。

6．专职人员必须按制定时间、路线，并使用专用密闭运输工具，收集、运送医疗废物。

7．从各医疗废物产生点收集回的医疗废物要分类放置于符合《医疗废物专用包装、容器标准和警示标识的规定》的包装物或容器内。

8．认真执行登记制度，收集医疗废物及时登记，登记内容包括：医疗废物的来源种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目，并保存登记资料至少三年。

9．收集的医疗废物不能外流、泄漏、扩散，只能交给指定的医疗废物集中处置单位，进行焚烧处理。

10．将医疗废物交医疗废物集中处置单位处置时，依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。

11．每次收集完毕，在暂存点及时对运送工具进行清洁和消毒，先用1000～2000mg／L含氯消毒液刷洗，再用清水冲洗干净。

12．当医疗废物转交出去后，及时对贮存点、设施进行消毒和清洁处理，再用1000～2000mg／L含氯消毒液喷洒或擦拭。

13．专职人员在收集或运送医疗废物时，要穿防护服、戴口罩、帽子、一次性手套、穿胶鞋。接触医疗废物后，脱去手套要按照七步洗手法认真的洗净双手。

14．在工作中要防止被锐器刺伤，一旦发生刺伤要及时向医院感染管理科报告，并采取应急处理措施。

15．一旦发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，即刻向医院感染管理科报告。

16．因管理失误，发生医疗废物丢失、泄漏、扩散，要承担相应责任，并根据情况给予罚款处理。

17．医疗垃圾、生活垃圾、日产日清，分别运送。医疗垃圾暂时贮存不能超过48小时。

医疗废物管理人员防护制度

一、防护物品

1．防护帽。

2．口罩、可呼吸的面罩。

3．防护眼镜。

4．工业用靴。

5．用于沉重的任务的手套（处理废物个人专用）。

6．定期健康体检、接种疫苗、防止其受到健康损害。

二、个人防护

1．医疗废弃物收集人员必须遵守标准预防原则，严格消毒隔离措施。

2．医疗废弃物收集人员应严格遵守各种操作规程，收集操作活动前、后应用流动水洗净双手，收集时按防护用品的穿戴顺序穿工作服、防护围裙、带工作帽、口罩和长皮手套，口罩内面不得朝上挂于颈项上，收集完成后脱去手套放入消毒桶内消毒，再按防护用品穿脱顺序脱掉防护用品进行消毒处理，用流动水按六步洗手法洗净双手，必要时进行消毒。下班前应洗净双手后方可脱去工作服、摘取工作帽和口罩，再次洗净手后下班。

3．收集活动中有可能接触病人的分泌物、排泄物时，还有可能发生体液喷溅时，应带防护镜。

4．局部污染的处理：

（1）完整皮肤污染：用肥皂液或流动水清洗污染的皮肤。

（2）皮肤刺伤：应当在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂液和流动水进行冲洗，再用75%酒精或0.5%碘附进行消毒，禁止进行伤口的局部用力挤压。

（3）暴露的黏膜污染：用生理盐水或清水反复冲洗干净，再用0.5%碘附冲洗或涂抹消毒。

（4）如被HIV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，除做好上述处理外，需要暴露后预防（药物性预防），并进行血源性传播疾病的检查和随访。

（5）被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者肌肉注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

手术室感染管理制度

1．手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2．手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

3．使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

4．麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

5．洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

6．手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

7．医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

8．严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

9．严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

10．隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

11．手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

12．接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

手卫生制度

一、目的

去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。

二、实施要点

1．洗手指征

（1）直接接触患者前后。

（2）无菌操作前后。

（3）处理清洁或者无菌物品之前。

（4）穿脱隔离衣前后，摘手套后。

（5）接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

（6）处理污染物品后。

（7）接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜皮肤或伤口敷料后。

2．洗手要点

（1）正确应用六步洗手法，清洗双手，也可以将洗手分为七步，即增加清洗手腕。

（2）流动水下彻底冲洗，然后用一次性纸巾／毛巾彻底擦干，或者用干手机干燥双手。

（3）如水龙头为手拧式开关，则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。

三、注意事项

1．认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。

2．手部不佩带戒指等饰物。

3．应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手，毛巾应当一用一消毒。

4．手未受到患者血液、体液等物质明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

四、外科手消毒

（一）目的

1．清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。

五、六步洗手法

2．将常居菌减少到最低程度。

3．抑制微生物的快速再生。

（二）实施要点

1．外科手消毒指征

进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。

2．操作要点

（1）修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲下的污垢。

（2）流动水冲洗双手、前臂和上臂下1／3。

（3）取适量皂液或其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1／3，用无菌巾擦干。

（4）取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1／3，至消毒剂干燥。

（三）注意事项

1．冲洗双手时，避免水溅湿衣裤。

2．保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。

3．使用后的海绵、刷子等，应当放到指定的容器中，一用一消毒。

4．手部皮肤无破损。

5．手部不佩带戒指、手镯等饰物。

消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者、锅次。标志不清、记录不全均不得发放。

六、严格掌握高压灭菌操作技能，每包放化学指示剂，每日做B-D试验，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，每月一次无菌物品细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液细菌培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管用95%酒精擦拭，两周一次。

九、一次性用品及医疗废物管理：

1．注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。

2．医疗废物由专人负责分类、装箱，每1～2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

3．回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

治疗室医院感染管理制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分清洁区和污染区，并有明显标记；进入治疗室的人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩，凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室内设流动水洗手设备，治疗车上配备快速手消毒剂，医护人员严格执行《医务人员手卫生规范》，操作前、后认真洗手；集中处置病人时，每接触一位病人前后必须进行一次手消毒。

三、治疗室内的无菌物品与非无菌物品必须分开放置。治疗车上的物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。按《无菌物品使用管理制度》，凡是无菌物品，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。

四、消毒液应密闭存放，避光保存。每周更换及灭菌两次，并注明灭菌日期。未用完的消毒液中不得添加新的消毒液。

五、各种治疗注射必须做到一人一针一管一带（含皮试），皮试液现用现配；加药用的注射器一用一弃，不得重复使用。抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体，必须注明开启时间，超过2小时不得使用；启封抽取的各种溶酶，超过24小时不得使用。

六、体温计、止血带、指甲刀等物品一人一用一消毒，消毒方法为浸泡在浓度为500mg／L的84消毒液中15～20分钟后，洗净，晾干备用。如有特殊污染，比如沾有乙肝病人的血液、体液时，浓度增加为1000～2000mg／L。

七、治疗是每日湿式清扫、消毒两次，室内物品表面、地面用含有效氯浓度为500mg／L的84消毒液擦拭消毒；空气消毒用紫外线照射，每日一次，每次至少30分钟，紫外线灯管定期清洁，用95%的酒精擦拭；治疗室的清洁用具要专用，有标示；治疗室每日通风，每季度细菌培养一次。

八、医疗废物分类收集，日产日清；损伤性废物用专用容器盛装，包装严密，标示清楚；特殊感染、乙肝表面抗原阳性病人所用的针头、针管、输液器等，应向收集袋、锐器盒内倒入500mg／L含氯消毒液浸泡消毒处理后，方可回收，统一处理。

3．卫生行政主管部门

卫生行政主管部门的每一项检查、指导工作，都会依据不同的政策法规，由不同政府职能部门执行。联合丽格医务部依据职能部门建立了良好关系，将各职能部门的核心工作做了总结，并提供给各机构参考。

（二）应急预案管理系统

各机构级别不同，开展项目有所差别，集团医务部据此建立符合卫生管理部门要求的各种应急预案（附后），此版本仅供机构参考使用。依据医疗的安全隐患级别不同，其中最重要的是建立了紧急救助系统、开通了抢救绿色通道，目前已经与首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京同仁医院、中国科学院整形外科医院、北京大学附属第三医院、清华大学附属第一医院（华信医院）、中日友好医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、大连大学附属新华医院、重庆市人民医院等三甲医院建立了紧急救助关系。

医疗机构运行各种应急预案

1．停水停电应急预案

接到停水通知后，做好停水准备包括：

（1）告诉患者停水时间。

（2）给患者备好使用水和饮用水。

（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。

（4）突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

（5）加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。

2．泛水的应急程序

（1）立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。

（2）如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。

（3）协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。

（4）告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。

3．停电的准备和应急预案

（1）停电前的准备：

①每月检查应急灯的功能状况，必要时请电工人员检测。

②使用应急灯后要交班，记录使用的时间、状况，以备检修。

③若接到停电通知后，做好停电的准备工作。

④在岗护士熟悉急救药品、急救物品状况，接班时检查简易呼吸器功能。

（2）停电时的应急预案：

4．火灾的预防及突发火灾的应急预案

（1）火灾的预防：

①应有防火意识并加强管理，禁用电器、煤气、易燃物品。

②应安全使用电源插座、必要时请有关人员检修线路，防止漏电发生。

③定期查看灭火器放置的位置。

④定期培训全体员工学会正确的灭火器使用方法。

⑤医疗机构内禁止吸烟。

⑥检查有无火灾隐患，如易燃易爆物品应远离明火。

（2）突发火灾的应急预案：

5．急性左心衰应急预案

（1）拟诊急性左心衰患者，应抬高床头帮助患者处于半卧位，即刻给予吸氧、开放静脉通道。

（2）给予呋塞米入小壶。

（3）无禁忌证者按公斤体重给予西地兰（毛花苷C）入小壶。

（4）无禁忌证者按公斤体重给予吗啡皮下注射。

（5）血压不低、肾功能正常者给予硝普钠持续静脉点滴。

（6）血压不低、肾功能异常者给予酚妥拉明或压宁定持续静脉点滴。

（7）血压偏低者应给予多巴酚丁胺持续静脉点滴。

（8）病情稳定时拨打120／999转院治疗。

6．患者发生误吸时的应急预案

（1）当发现患者发生误吸时，立即使患者采取俯卧位，头低脚高，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。

（2）及时清理口腔内痰液、呕吐物等。

（3）监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重发绀、意识障碍及呼吸频率、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。

（4）做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。

（5）通知患者，向患者交代病情。

（6）做好护理记录。

病人发生误吸时的应急流程：

病房抢救病人的紧急预案

1．患者突然发生病情变化时的应急预案

（1）应立即通知值班医生。如两名护士同时值班应一人立即通知医生，一人使病人就地平卧，畅通呼吸道，给予氧气的吸入，必要时开通静脉通道。

（2）立即准备好抢救物品及药品。

（3）积极配合医生进行抢救。

（4）必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可由护工电话通知患者家属。

（5）某些重大抢救抢救，应按规定及时通知医疗负责人。

（6）根据病情判断是否转院，及时拨打120或999。

2．患者突然发生病情变化时的应急流程（见下图）

3．患者坠床／摔倒时的应急预案

（1）患者不慎坠床／摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。

（2）对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。

（3）医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。

（4）如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。（5）遵医嘱开始必要的检查及治疗。

（6）向医疗负责人、护理部汇报（夜间通知院总值班）。

（7）协助医生通知患者。

（8）认真记录患者坠床／摔倒的经过及抢救过程。

（9）病情严重者，拨打120／999转院治疗。

4．患者坠床／摔倒时的应急流程

5．医疗纠纷／事故应急预案

（1）一旦发生医疗过失，当事人必须立即通知上级医师和科主任，同时报告医院医疗负责人和医疗服务质量监控部门（医疗负责人24小时不得关机），不得隐瞒，并积极采取补救措施，避免或减轻对患者人身健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，同样按上述程序报告。

（2）发生重大医疗过失时当事科室必须在8小时内、一般医疗过失在12小时内就事实经过做出书面报告医疗服务质量监控部门和医疗负责人门，并根据患者监护人要求拿出初步意见。

（3）由医疗负责人人员会同科主任共同调查、核实、取证、查找原因。同时医疗负责人向院长报告，取得院长批准后医疗负责人负责向所在地区卫生局医政科报告。重大医疗过失（病人死亡、可能为二级以上医疗事故、3人以上人身伤害）在12小时之内向所在区卫生局医政科报告。

（4）由医疗负责人人员组织会诊，参加会诊人员为当班最高级别医师。必要时医疗负责人可以调动院内外一切力量，组织补救和抢救工作。

（5）科主任与医疗负责人共同决定接待监护人的人员，指定专人进行病情解释，其他人员不得随意解释病情。

（6）由医疗负责人根据监护人的要求（医患双方在场），复印《医疗事故处理条例》所规定的病历内容，封存病历复印件。

（7）疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在医疗负责人以及患者监护人共同在场的情况下，立即对实物进行封存，封存实物由医院保管。

（8）如患者死亡，应尽全力动员进行尸检，并在病历中记录。同意尸检者必须签署尸检同意书和尸检委托书。

（9）如患者需要转院治疗者，应竭尽全力联系安排转院一切事宜。

（10）报告内容如下：

①医疗机构名称；

②当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务或专业技术职务；患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经目前状况；

③医疗过失行为发生的时间、经过；

④补救措施；

⑤患方提出的要求。

（11）任何科室和个人不得私自减免患者门诊费用或住院费用。

二、医务模块其他工作

联合丽格集团公司在“尊重医生　回归医疗”的价值观指导下，依据开展的医疗美容项目，结合医疗美容业的特点，建立了符合联合丽格集团医务管理特色的医务管理服务模块。内容总共分为学术活动和医疗纠纷协助处理服务及继续教育、提职晋级三个方面。

（一）学术活动

1．集团医务部鼓励各机构医生根据自身学术的发展方向，参加国内外各级学会（协会）的活动，如遇到通过自身未能加入的学术活动，可书面提出申请，集团医务部可帮助协调医生参加的学术活动。在尊重医生个人意愿的情况下，可帮助医生提供加入各级学会（协会）任职的机会。

2．学术论文的发表是彰显医生医疗水平的重要指标之一，集团医务部鼓励、支持各位医生在学术期刊上发表论文。医务部已经建立了论文发表的绿色通道，可帮助医生缩短论文发表的时间。

3．学术活动，是医生职业生涯中不可或缺的交流平台。集团医务部会依据机构医生书面提出的需求，协助医生完成学术营销活动。

（二）医疗纠纷协助处理

医务部设立专职人员可帮助机构解决已经影响到正常营业的医疗纠纷处理。

（三）继续教育、提职晋级

1．联合丽格集团内的继续教育，不仅包含了医生、护理人员的继续教育、学分管理、进修管理等，同时还包括放射人员、消毒供应人员的定期培训和体检的工作。集团医务部会通过依据卫生主管部门的要求定期提醒、帮助机构从业人员完成各自的学分。

2．医师提职晋级工作，需要机构医生通过OA书面提出，医务部将派专人负责协助医生完成职称的信息获取、报名、材料准备、考试提醒等工作，帮助医生完成职称晋级。